蔡春花，林少娜，蔡秀梅，周銘欽，林瑞云

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，廣東 汕頭 515041)

肺動脈血栓性栓塞(thrombotic pulmonary embolism，TPE)為血栓引起的栓塞，屬于靜脈血栓栓塞癥，是僅次于心肌梗塞和腦卒中的致命性血管疾病[1]，應(yīng)予抗凝治療。給予足量低分子肝素鈣抗凝治療但仍進(jìn)展的肺栓塞病例報道較少，本文報道1例抗凝治療下進(jìn)展性肺栓塞的肺癌病例。

1 病例資料

患者男性，62歲，因“縱膈型肺腺癌第23周期免疫治療后咳血3 d”于2020-03-17入住汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院放療科。既往體健。入院診斷：縱膈型肺腺癌ⅣB期。入院后測D-二聚體350 ng/mL，于2020-03-30開始予右上肺、縱膈腫物及右肺門腫大淋巴結(jié)放射治療，但放療3次后因患者肺部感染于2020-04-03轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)科治療。轉(zhuǎn)入時患者平臥于平車上無明顯氣促表現(xiàn)，但挪動過床后立即出現(xiàn)胸痛、劇烈咳嗽和氣促。血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率160次/min，呼吸頻率40次/min，儲氧面罩高流量吸氧狀態(tài)下末梢血氧飽和度85%。查體：神志清楚，大汗淋漓，端坐張口呼吸，顏面腫脹，顏面、口唇及四肢末梢發(fā)紺明顯，肺部聽診可聞及喉頭喘鳴音，未聞及濕羅音，心腹查體無特殊，四肢無浮腫。急查D-二聚體為32 490 ng/mL。血?dú)夥治觯簆H 7.15，氧分壓85 mmHg，二氧化碳分壓57 mmHg，乳酸6.8 mmol/L；血常規(guī)、肌鈣蛋白及四肢血管彩超未見異常，心臟彩超示肺動脈壓力輕度增高；肺部CT平掃+增強(qiáng)+血管成像顯示：縱膈型肺腺癌(大小3.5 cm×3.1 cm)，上腔靜脈壓迫綜合征，上腔靜脈完全阻塞，右肺動脈栓塞并右肺動脈重度狹窄(圖1A)，右肺多發(fā)炎癥。立即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、依諾肝素鈣6 700 U/12 h皮下注射及抗感染等治療。經(jīng)治療后患者氣促癥狀明顯改善，D-二聚體明顯下降，但17 d后復(fù)查肺部CT血管成像顯示右肺動脈干栓塞、充盈缺損較前增大，右肺動脈遠(yuǎn)段基本完全栓塞(圖1B)?；颊邭獯?、胸痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能下地活動，呼吸空氣狀態(tài)下末梢血氧飽和度96%，生命體征穩(wěn)定，于是在依諾肝素鈣抗凝治療3周后改為利伐沙班20 mg/d繼續(xù)抗凝治療并出院。

圖1 抗凝治療前后肺部影像學(xué)檢查

2 討論

急性TPE以突然(特別是活動后)出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難為表現(xiàn)，血?dú)夥治鎏崾敬嬖诘脱跹Y，D-二聚體定量＞500 ng/mL，肺CT血管成像的特點(diǎn)為肺動脈充盈缺損甚至完全堵塞，心臟彩超提示肺動脈壓力增高。該患者符合以上癥狀，為典型的急性TPE病例。根據(jù)《中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療指南》[2]，給予足量依諾肝素鈣抗凝治療后，患者的臨床癥狀及各檢驗指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，但肺CT血管成像卻提示右肺動脈栓塞較前加重。至此，我們存在疑問：該患者肺栓塞的栓子定性為血栓性還是腫瘤性？病程上為急性還是慢性？急性TPE常見的病因為下肢深靜脈血栓脫落所致，根據(jù)該患者四肢血管超聲結(jié)果可予排除。那么，是上腔靜脈的栓子(腫瘤性或血栓性)因患者挪動過床導(dǎo)致脫落堵塞右肺動脈引起的急性肺栓塞還是因腫瘤壓迫或侵犯右肺動脈導(dǎo)致右肺動脈狹窄基礎(chǔ)上因患者肺部感染及活動導(dǎo)致氧耗增加出現(xiàn)類似急性肺栓塞的表現(xiàn)？抑或是放射治療損傷右肺動脈血管內(nèi)皮、因腫瘤壓迫或侵犯右肺動脈導(dǎo)致血流緩慢、血液高凝狀態(tài)三者共同作用下導(dǎo)致的急性TPE？由于腫瘤性肺栓塞缺乏特異性影像學(xué)特征，在臨床與血栓性栓塞難以區(qū)分，要通過尸體解剖來診斷[3]，在此無法對血栓性和腫瘤性肺栓塞進(jìn)行鑒別。僅能通過PET-CT檢查了解是否存在腫瘤侵犯右肺動脈導(dǎo)致的閉塞，遺憾的是該患者并未進(jìn)行該檢查。

該患者重新抗腫瘤治療的可行性如何？抗腫瘤方案該如何選擇才能最大程度避免加重甚至改善當(dāng)前的右肺動脈栓塞情況？這關(guān)鍵在于栓子的性質(zhì)。腫瘤性肺栓塞的中位生存期短，預(yù)后差，化療很少被提出，治療或減緩進(jìn)行性惡化的其他干預(yù)措施很少[4]。對于腫瘤侵犯肺動脈所致的栓塞而且局部晚期患者，有通過手術(shù)切除受侵犯的肺動脈及肺葉取得成功的報道[5]。也有通過同步放化療取得成功的報道[6]，Yanagitani等[7]報道肺腺癌患者縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫導(dǎo)致的肺栓塞在抗凝治療后復(fù)發(fā)，服用吉非替尼靶向治療后，肺栓塞得到明顯改善。同樣，Shen等[8]報道右上肺腺癌合并上腔靜脈栓塞、右肺動脈栓塞的患者在足量低分子肝素鈣抗凝治療3個月后續(xù)以華法林口服聯(lián)合克唑替尼靶向治療，1年后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤明顯縮小的同時原先的上腔靜脈栓塞、右肺動脈栓塞消失，且未再發(fā)生癌性栓塞事件。但也有上腔靜脈栓塞的肺癌患者在化療聯(lián)合局部放療后出現(xiàn)急性肺栓塞的報道[9]。那么，對于該患者能否在繼續(xù)抗凝的基礎(chǔ)上聯(lián)合化療？有待于完善PET-CT檢查、進(jìn)一步了解右肺動脈栓塞的性質(zhì)。

肺癌與肺栓塞的關(guān)系，既有惡性腫瘤與血栓的共性，又有其特殊性，對于肺癌合并肺栓塞的治療，如何個體化評估，在抗癌與抗肺栓塞之間尋求最佳的平衡點(diǎn)，以使患者最大程度化的獲益及降低風(fēng)險，有待于對惡性腫瘤與血栓、肺癌與肺栓塞的更進(jìn)一步認(rèn)識與研究。另一方面，正因為肺癌與肺栓塞的密切、復(fù)雜關(guān)系及肺栓塞所帶來的不利結(jié)局，也再次提醒加強(qiáng)肺癌靜脈血栓栓塞癥高?；颊哳A(yù)防性抗凝的必要性及加強(qiáng)肺部CT血管成像檢查以便對隱匿性肺栓塞做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。