王楊柳，趙瑞峰，李華兵，姬軍軍

（1. 長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院，山西 長(zhǎng)治；2. 晉城煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，山西 晉城；3.山西省長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治）

0 引言

同心圓硬化(Balo's concentric sclerosis，BCS)是一種特殊的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，本病少見但具有典型病理及影像特征?，F(xiàn)將我院收治的1例BCS 病例報(bào)道如下。

1 病例摘要

患者，女，46 歲。起病急，4 天前無誘因出現(xiàn)言語不利，詞不達(dá)意，反應(yīng)遲鈍、沉默寡言、表情淡漠，不伴頭痛、惡心、嘔吐，無視物模糊、肢體不靈及意識(shí)障礙等癥狀，休息后癥狀未見明顯改善。2 天前就診于附近醫(yī)院，行頭顱MRI 示：雙側(cè)額頂葉多發(fā)結(jié)節(jié)狀、環(huán)狀異常強(qiáng)化病灶，考慮：多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？為進(jìn)一步診治來我院，門診以“脫髓鞘疾病”收入住院。患者自發(fā)病以來，精神較差，飲食及睡眠可，大小便正常，既往體健。專科檢查：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語欠利，自知力、定向力、理解力正常，對(duì)答切題，計(jì)算力下降，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸抵抗陰性，四肢可定位，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：肌電圖、腦電圖結(jié)果示正常。同型半胱氨酸：25.4umol/L，血清維生素B12：78mmol/L，輸血系列示：乙肝病毒表面抗體：471.07mIU/mL，乙肝病毒核心抗體：3.00S/C?；?yàn)血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功、甲功系列等均基本正常?；?yàn)C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、女性腫瘤標(biāo)志物均未見異常。胸片未見異常。腦脊液常規(guī)、生化等均基本正常，腦脊液壓力200mmH20。脫髓鞘相關(guān)抗體：AQP-4-Ab、NMO-IgG、抗MOG 抗體IgG 均為陰性，OB（CSF）、SOB（CSF）為弱陽性，MBP1.2nmol/L。頭顱MRI 示：雙側(cè)額頂葉多發(fā)大小不等斑片狀長(zhǎng)T1、不均勻長(zhǎng)T2 信號(hào)影，邊界欠清，周圍輕度環(huán)形水腫，頂葉病灶呈同心環(huán)狀改變（圖A、B），F(xiàn)LAIR 呈高信號(hào)（圖C），DWI 示病灶大部分呈高信號(hào)，其內(nèi)可見環(huán)狀等低信號(hào)，ADC 圖呈等/高信號(hào)（圖D、E），增強(qiáng)掃描：較大病灶呈線條狀環(huán)形強(qiáng)化，較小者斑片狀強(qiáng)化（圖F）?？紤]：脫髓鞘病變，同心圓硬化。給予甲強(qiáng)龍沖擊、補(bǔ)充維生素B12 等對(duì)癥治療2 天，癥狀略加重，考慮可能激素致腦水腫或?qū)に夭幻舾?。加用免疫球蛋白治? 天，癥狀較前改善，停用免疫球蛋白并繼續(xù)激素減量治療。3 天后復(fù)查頭顱MRI 示：雙側(cè)額頂葉多發(fā)脫髓鞘病灶，較前片病灶范圍略增大（圖G-I）。結(jié)合癥狀改善，考慮與疾病侵襲力、病程及個(gè)人免疫等有關(guān)。繼續(xù)激素減量治療，7 天后患者言語流利、反應(yīng)遲鈍較前明顯改善、計(jì)算力較前改善，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后口服小劑量激素維持治療，2 個(gè)月后外院復(fù)查，病灶縮小，癥狀改善，預(yù)后較好。10 個(gè)月后隨訪，患者無明顯不適，恢復(fù)良好，未復(fù)發(fā)。

圖A-F 為治療前MR 表現(xiàn)

圖G-I 為治療10 后復(fù)查，雙側(cè)額頂葉病灶范圍較前略增大

2 討論

Marburg[1]在1906 年以“軸突周圍硬化性腦脊髓炎”首先報(bào)道，1928 年Balo[2]對(duì)1 例經(jīng)尸檢病例的病理進(jìn)行詳盡分析，發(fā)現(xiàn)病灶特點(diǎn)為正常腦組織與髓鞘脫失區(qū)呈年輪樣交替排列，并稱為“同心圓樣髓鞘周圍性腦炎 ”，后以Balo 病命名。部分學(xué)者根據(jù)BCS 磁共振波普改變與多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）非常相似認(rèn)為是MS 的罕見變異類型，但在起病形式、癥狀、影像及治療等方面，兩者存在較大差別，故有學(xué)者認(rèn)為是不同疾病[3]。

2.1 病因

目前尚不明確，Pohl[4]等認(rèn)為與人類皰疹病毒6（HHV-6）感染后免疫反應(yīng)有關(guān)。而一項(xiàng)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)該病發(fā)病前有疫苗接種史、發(fā)熱及感冒等，推測(cè)可能為一種誘導(dǎo)因素引發(fā)免疫反應(yīng)而發(fā)生發(fā)展[5]。

2.2 病理及發(fā)病機(jī)制

病變區(qū)白質(zhì)疏松，病灶髓鞘脫失區(qū)與髓鞘相對(duì)保留區(qū)交替排列，呈同心圓樣，似“洋蔥頭”或“玫瑰花”，也有呈類圓形、扇形或不規(guī)則形等，大小約0.2-5.0cm。髓鞘脫失區(qū)為神經(jīng)元脫髓鞘改變，但保留相對(duì)完好的軸突及存在含脂吞噬細(xì)胞、大量肥大星形細(xì)胞及格子細(xì)胞。學(xué)者發(fā)現(xiàn)星形細(xì)胞與少突膠質(zhì)細(xì)胞間作用遭破壞，其間的縫隙連接蛋白及水通道蛋白顯著減少，而水通道蛋白被認(rèn)為與腦內(nèi)細(xì)胞毒性水腫及血管源性水腫發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。髓鞘相對(duì)保留區(qū)的髓鞘也很少完全正常，Yao 等[6]認(rèn)為髓鞘相對(duì)保留區(qū)只是病變程度較輕，提示可能為早期病變，有進(jìn)一步發(fā)展的趨向，而非髓鞘修復(fù)。

同心圓樣的特殊結(jié)構(gòu)發(fā)生發(fā)展規(guī)律目前尚不清楚，體液免疫可能發(fā)揮重要作用。有學(xué)者[7,8]認(rèn)為病變似乎是由小靜脈向周圍發(fā)展，由某種誘因致病變區(qū)細(xì)胞因子、神經(jīng)化學(xué)遞質(zhì)等產(chǎn)生增多，最終導(dǎo)致病區(qū)脫髓鞘。而髓鞘相對(duì)保留與脫失區(qū)的特殊排列方式至今未明。陳楠等[9]認(rèn)為病變中心最先脫髓鞘，之后周圍出現(xiàn)反應(yīng)性炎癥帶，一定程度限制病變發(fā)展，但并不能阻斷，而病變逐步向周圍進(jìn)展又形成新的脫髓鞘帶和炎癥帶，最終形成交替排列的特點(diǎn)。

2.3 臨床表現(xiàn)

BCS 好發(fā)于青壯年，20-50 歲多見。國外報(bào)道男性稍多，國內(nèi)相反。目前世界上所報(bào)告病例常見于東亞，以中國、菲律賓多見，可能與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)無特異性，常表現(xiàn)為急性或亞急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，容易誤診為急性腦血管疾病、腦內(nèi)占位等。Li[10]等發(fā)現(xiàn)癥狀有時(shí)數(shù)周內(nèi)迅速惡化或兩到三年內(nèi)緩慢發(fā)展。也又罕見無癥狀的病例報(bào)道[11]。

2.4 輔助檢查

2.4.1 腦脊液檢查

無特征性改變。可有腦脊液壓力增高或蛋白、白細(xì)胞增高，少數(shù)病例腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性[12]，本例患者表現(xiàn)為寡克隆蛋白弱陽性。

2.4.2 頭顱MRI

首選檢查方法。典型者表現(xiàn)為大腦白質(zhì)區(qū)髓鞘脫失區(qū)與髓鞘相對(duì)保留區(qū)相間的類圓形病灶，似“洋蔥”或“玫瑰花”樣改變，也有呈斑片狀或條索狀等不規(guī)則形。髓鞘脫失區(qū)呈TIWI 低信號(hào)、T2WI 及FLAIR 高信號(hào)，髓鞘相對(duì)保留區(qū)呈T1WI、T2WI 及FLAIR 等信號(hào)，T1WI 所示的中心更低信號(hào)區(qū)表示嚴(yán)重脫髓鞘及壞死，說明中心區(qū)域最先發(fā)病，而越遠(yuǎn)區(qū)域病程越短。DWI（b=1000）及ADC 圖呈等高信號(hào)相間環(huán)形表現(xiàn)。MRI 增強(qiáng)：呈斑片狀、開環(huán)狀或環(huán)狀輕度強(qiáng)化，主要為周邊強(qiáng)化，中心區(qū)域強(qiáng)化不明顯。Khiat 等[13]認(rèn)為MRS 表現(xiàn)與病程密切相關(guān)，急性病程中NAA 降低、Cho 明顯升高、Lac及Lip 出現(xiàn)。NAA 峰值的降低反映神經(jīng)元受損，Cho 峰值升高則提示髓鞘脫失，而Lac 峰出現(xiàn)提示糖酵解過程加強(qiáng)。

2.5 診斷

Sekijima[14]1997 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用。進(jìn)行性加重大腦損害癥狀及急性期腦MRI 典型同心圓雙重結(jié)構(gòu)病灶，病灶信號(hào)隨病程進(jìn)展而變化。隨著BCS 報(bào)道不斷增加，病灶典型MRI 表現(xiàn)成為診斷關(guān)鍵條件，可以一定程度直接診斷。

2.6 治療與預(yù)后

Mowry 等[15]報(bào)道，由于疾病罕見，尚未進(jìn)行特殊臨床試驗(yàn)制定最佳的治療方案。目前治療方案的方向主要為調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫，而糖皮質(zhì)激素被認(rèn)為是首選。由于疾病發(fā)展存在異質(zhì)性，故不同病程及表現(xiàn)需采用不同治療劑量、療程。多采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，主要是為了調(diào)節(jié)免疫及迅速減輕炎癥，緩解臨床癥狀，后逐步減量、口服小劑量維持。血漿置換或免疫球蛋白治療可作為二線方案。也有應(yīng)用環(huán)磷酰胺、聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤治療成功的案例報(bào)告。本例患者早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，后聯(lián)合免疫球蛋白，癥狀改善明顯且未復(fù)發(fā)。

Balo 病的病灶特點(diǎn)、病程、藥物反應(yīng)、治療時(shí)機(jī)等都將影響預(yù)后。早期診斷及治療是改善Balo 病預(yù)后的關(guān)鍵。通常在進(jìn)行規(guī)范治理后，患者預(yù)后好，復(fù)發(fā)率小。