何 莉，呼興華，劉 雙，劉厚利，劉月梅，秦 登，周 婷，許建秦

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 710042；2.陜西省中醫(yī)藥研究院，陜西 西安 710003)

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝異常和(或)尿酸排泄降低所引起的高尿酸血癥相關(guān),臨床主要表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)炎癥、痛風(fēng)性腎病和痛風(fēng)石等[1-2]。我國(guó)痛風(fēng)患病率逐年遞增，約為1%～3%，且發(fā)病人群呈年輕化趨勢(shì)[3]，流行病學(xué)顯示我國(guó)痛風(fēng)患者男女比例為15∶1[4]。生理情況下，雌激素可抑制關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)尿酸排泄，故本病多發(fā)于男性及女性絕經(jīng)后。本病急性期主要臨床特點(diǎn)為關(guān)節(jié)劇烈疼痛，以第1跖趾關(guān)節(jié)最常見，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。西醫(yī)治療本病不良反應(yīng)較多，且效果有限，中醫(yī)治療痛風(fēng)有獨(dú)到的理論和方法[5]。

許建秦教授系陜西省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，尤其擅長(zhǎng)內(nèi)分泌相關(guān)疾病的診療，提出“胰島素抵抗與中醫(yī)脾不散精證候密切相關(guān)”的觀點(diǎn)[6]。許建秦教授認(rèn)為內(nèi)傷濕熱病證與地域、氣象、飲食、體質(zhì)等因素密切相關(guān)，治療不唯健脾化濕一途，提出“三焦同治”思想，并擬方宣化湯，應(yīng)用于臨床濕熱證患者，效如桴鼓[7]。筆者有幸跟隨許建秦教授學(xué)習(xí)，其靈活應(yīng)用祛濕法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期患者，療效較好，現(xiàn)將許建秦教授診治急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供同道參考。

1 立足濕熱論病機(jī)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“歷節(jié)”“腳氣”“痹證”等范疇[8]?，F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于痛風(fēng)的治療，多以“急則治標(biāo)”“緩則治本”為原則。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，痛風(fēng)緩解期病因病機(jī)多為肝、脾、腎諸臟虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)[9]；急性期發(fā)病，病位在肝、腎、脾、胃，病機(jī)多為濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒熱痹阻、痰瘀阻絡(luò)等[10]。

許建秦教授認(rèn)為本病急性發(fā)作期與緩解期病機(jī)略有不同。許建秦教授認(rèn)為，痛風(fēng)急性發(fā)作期，病位屬中、下二焦，以脾腎虧虛為本，濕熱流注、瘀血阻滯為標(biāo)?；颊咂剿叵彩确矢屎衲佒?，日久傷及脾胃，脾主運(yùn)化水谷精微功能下降，中焦氣化失司，水飲失于布散，蘊(yùn)而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，流注于四肢關(guān)節(jié)，阻滯氣機(jī)，氣不行血，發(fā)為血瘀，痹阻于關(guān)節(jié)，不通則痛，加之熱極生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)關(guān)節(jié)屈伸不利，發(fā)為痛風(fēng)；下焦腎主水，為水之下源，下焦氣化不利，津失所輸，濕熱瘀血內(nèi)停，聚于四肢關(guān)節(jié)、皮肉，引發(fā)痛風(fēng)?？梢姖裥柏灤┯诩膊“l(fā)展始終。

許建秦教授將痛風(fēng)急性發(fā)作期的證候表現(xiàn)概括為“痹”“痛”二字?！氨浴闭撸宰璨煌?，即發(fā)病時(shí)筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)出現(xiàn)麻木、重著、屈伸不利等癥，甚則關(guān)節(jié)腫大灼熱。“痛”者，即劇烈疼痛。濕性黏滯，阻滯氣機(jī)，氣不行血，瘀血內(nèi)阻，阻于關(guān)節(jié)，不通則痛；濕邪膠著骨節(jié)，郁久化熱，熱極生風(fēng)，濕、熱、風(fēng)交阻為患，痹阻筋骨，故見骨節(jié)紅腫熱痛。濕為陰邪，白晝屬陽，機(jī)體陽氣旺盛，有利于濕邪的氣化，夜晚屬陰，陽氣漸衰，機(jī)體氣化功能下降，氣血運(yùn)行遲緩，濕濁為患，阻滯筋脈，故本病“晝靜夜劇”。

2 標(biāo)本兼治

許建秦教授認(rèn)為地理環(huán)境、體質(zhì)因素、飲食習(xí)慣與濕邪的產(chǎn)生密切相關(guān)。西安地區(qū)地處我國(guó)北方，民眾恣食肥甘辛熱之品，疾病多以濕熱為患。正如朱丹溪《格致余論》所言：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”，表明痛風(fēng)急性期發(fā)病緣由風(fēng)寒外邪痹阻關(guān)節(jié)，內(nèi)外合邪，蘊(yùn)久化熱生風(fēng)，且久病留瘀，阻滯筋脈，引發(fā)痛風(fēng)[11-13]。基于此，許建秦教授認(rèn)為祛除濕熱這一核心病機(jī)對(duì)本病急性期的治療尤為重要。

痛風(fēng)急性期發(fā)作時(shí)，許建秦教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“潔凈府”“去宛陳莝”的治標(biāo)之法，采取以攻邪為主的治療方法。祛濕邪，取“潔凈府”之法，注重通利前后二便，即“治濕不利小便非其治也”。脾腎虧虛，濕蘊(yùn)日久，以內(nèi)生痰濕為患，故取“去宛陳莝”法，使氣機(jī)通暢，改善氣化功能，以助力化解濕邪，截?cái)酀裥八職饣δ苁С！⒀?、?nèi)熱等病理循環(huán)。許建秦教授提出祛濕熱須兼顧補(bǔ)益脾腎，因此祛邪不忘“復(fù)其形”，治療當(dāng)鼓舞腎中精氣，以助脾之散精，協(xié)助嘌呤這一精微物質(zhì)排泄。

3 清熱止痛創(chuàng)新方

許建秦教授針對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作期的治療，自創(chuàng)除痹止痛湯，旨在快速緩解疼痛。借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，效法萆薢分清飲處方思路，利濕化濁治其標(biāo)，補(bǔ)脾益腎治其本。針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期紅腫熱痛的臨床特點(diǎn)，治法應(yīng)以攻為主，攻補(bǔ)兼施。具體用藥如下：土茯苓、金錢草、萆薢各15 g，車前子(包煎)、石菖蒲、虎杖、威靈仙、益智仁、烏藥、杜仲、續(xù)斷各12 g，蟲、烏梢蛇各10 g，全蝎、酒大黃各6 g。

除痹止痛湯以土茯苓、車前子、金錢草走下焦以利水化濕，土茯苓除濕、利關(guān)節(jié)以消腫，車前子除濕痹，金錢草使?jié)駸嶂皬男”愣ィ惠伤Z、石菖蒲走中焦以清熱化濕，石菖蒲燥濕運(yùn)脾化中焦之濕，萆薢通利水道，解足膝之痛，祛風(fēng)除痹。酒大黃活血通絡(luò)止痛，以酒炮制，衰其苦寒瀉下之功，取其活血化瘀之用，虎杖清熱活血止痛，威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)止痛，蟲、烏梢蛇、全蝎等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)止痛。佐以益智仁、烏藥，與清熱藥相伍，取“寒溫并用”之意，又能補(bǔ)脾益腎化濕，以防傷正。杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，通血脈調(diào)沖任，旨在益腎疏“精”，促進(jìn)水谷精微之“糟粕”排出體外。羅明輝等[14]研究結(jié)果顯示中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以清熱利濕藥為主。實(shí)驗(yàn)研究表明，土茯苓、車前子具有降尿酸的作用，這可能與其活性成分落新婦苷抑制大鼠腎臟URAT1基因mRNA表達(dá)，從而抑制尿酸的重吸收有關(guān)[15-17]。萆薢、石菖蒲降尿酸的機(jī)理與該藥物提取物中的多種甾體皂苷相關(guān)[18-20]?？傊?，此方重在祛中、下二焦?jié)駸嶂?，兼活血通絡(luò)補(bǔ)腎，達(dá)到消腫止痛之效。

4 典型病案

趙某，男，36歲，因雙足第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛3 d，于2019年10月31日在門診就診。患者自述平素恣食肥甘辛熱厚膩之品，既往有高脂血癥病史。3個(gè)月前體檢查血尿酸441 μmol/L、膽固醇5.27 mmol/L、甘油三酯2.91 mmol/L、血糖5.1 mmol/L，自述當(dāng)時(shí)無明顯不適，未予重視及治療，因暴飲暴食，3 d前出現(xiàn)雙足第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛?？滔拢弘p足第1跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，不能獨(dú)立行走，晝輕夜重，局部紅腫灼熱，渴不欲飲，伴腰痛，食納正常，夜不能眠，大便黏膩不爽，小便色黃伴異味，舌暗紅胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈沉。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸551 μmol/L、膽固醇 5.62 mmol/L、甘油三酯 2.66 mmol/L、血糖5.2 mmol/L。中醫(yī)診斷：痹病，濕熱瘀阻、脾腎虧虛證。予除痹止痛湯加減，化濕清熱，散瘀止痛兼益腎健脾。具體用藥如下：土茯苓、金錢草、萆薢、炒白術(shù)、炒桃仁各15 g，車前子(包煎)、石菖蒲、虎杖、益智仁、烏藥、杜仲各12 g，蟲、烏梢蛇各10 g，全蝎、酒大黃各6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。囑患者臥床靜養(yǎng)，清淡飲食。2019年11月7日二診：患者服藥后，關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，可獨(dú)立行走，關(guān)節(jié)紅腫、腰痛、口渴等癥較前改善，大便黏膩減輕，小便量多，納寐可，舌暗紅，苔根部稍厚，脈沉。查血尿酸485 μmol/L。結(jié)合患者既往高脂血癥病史，上方加炒決明子、生山楂各30 g，7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服。1個(gè)月后隨訪，上述癥狀未復(fù)發(fā)。

按：此案屬痛風(fēng)急性發(fā)作合并高脂血癥，暴飲暴食后第1跖趾關(guān)節(jié)劇烈疼痛，中醫(yī)辨病為“痹病”。患者平素嗜食辛熱肥甘之品，日久損傷脾胃，脾運(yùn)化水濕功能失常，內(nèi)濕得生，濕性趨下，痹阻關(guān)節(jié)，濕阻氣機(jī)，瘀血內(nèi)停，不通則痛，痹阻腰府，可見腰痛；痹阻雙足，雙足第1跖趾關(guān)節(jié)疼痛；濕邪內(nèi)阻，阻遏陽氣，不能將脈氣鼓搏于外，故脈沉。舌暗紅、舌體胖邊有齒痕、苔白膩、大便黏膩、小便色黃伴異味皆為濕邪內(nèi)阻之象。方以除痹止痛湯加減，加炒桃仁增加活血化瘀之功，炒白術(shù)增強(qiáng)健脾化濕之力。二診患者癥狀減輕，血尿酸下降，繼續(xù)以原方加減，結(jié)合病史，另予決明子、生山楂以化濁降脂。本案患者因過食后脾胃受損，中焦氣化不利，濕、瘀等有形實(shí)邪郁而化熱，故重點(diǎn)以清濕熱、止痹痛，兼鼓舞腎中精氣，以助脾散精之能，處方寒溫并用，祛邪而不傷正。

5 小 結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，痛風(fēng)已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”范疇，病機(jī)多以脾腎虧虛為本，濕、痰、瘀血等病理產(chǎn)物為標(biāo)，治療本病以標(biāo)本兼治為原則，臨床根據(jù)辨證采用化濕、通絡(luò)、活血、健脾等不同方法，均能取得良好療效。朱良春提出“濁瘀痹”理論，采用化濁通痹、調(diào)補(bǔ)脾腎之法[21]；李培旭臨床多采用清熱益氣通絡(luò)之法[22]；蘇勵(lì)采用健脾化痰、泄?jié)犰顫穹ㄖ委煴静23]；柳紅芳采用溫補(bǔ)脾腎、清熱通絡(luò)化濁之法[24]；李征[25]應(yīng)用健脾利濕法治療本??；各派醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期治療方法各有側(cè)重。

許建秦教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出本病多與中、下二焦脾腎氣化功能失常相關(guān)，飲食不當(dāng)損傷脾胃，脾運(yùn)化失司，水失氣化，郁而化熱，濕熱內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，加之?dāng)z養(yǎng)不當(dāng)，外感風(fēng)寒邪氣，痹阻關(guān)節(jié)，引發(fā)痛風(fēng)。此外，腎為水之下源，腎主氣化功能失常，津失所輸，濕熱瘀血蘊(yùn)結(jié)，阻于關(guān)節(jié)，引發(fā)痛風(fēng)。治法重在清熱化濕、散瘀止痛，同時(shí)兼顧脾腎。遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“潔凈府”“去菀陳莝”大法，急性發(fā)作期，急則治其標(biāo)，以攻為主，針對(duì)濕邪這一主要病理因素，認(rèn)為治濕不利小便非其治也，使?jié)駸?、瘀血由小便得下。采用活血化瘀法截?cái)酀裥八碌臍饣δ苁С?瘀血-內(nèi)生郁熱的病理循環(huán)。效法萆薢分清飲一方，在該方基礎(chǔ)上，針對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期發(fā)作特點(diǎn)，攻補(bǔ)兼施，以攻為主，并根據(jù)本病臨床“痹”“痛”的特點(diǎn)，自擬除痹止痛湯。方中綜合應(yīng)用清熱化濕、利水化濕、宣化濕熱等方法，兼顧通便、活血止痛，配以蟲、烏梢蛇、全蝎等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)止痛，益智仁、烏藥溫通并舉，益腎健脾，祛邪不傷正，達(dá)到迅速緩解紅腫熱痛之效。同時(shí)，許建秦教授重視攝養(yǎng)將息之法，叮囑患者注重居家護(hù)理，改變飲食方式，配合藥物治療，療效較好，為臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期開拓了新的思路。