楊川洲,彭艷文,董 宇
(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100029)
隨著人們飲食結構和生活方式的改變,膽道疾病的發(fā)病率逐年升高[1]。膽心綜合征是指由膽道疾病如膽囊炎、膽石癥、膽管炎等引起的類似冠心病癥狀的臨床綜合征[2]。臨床以胸悶、心前區(qū)疼痛、心律失常為主要表現(xiàn),其心臟相關癥狀的嚴重程度與膽道疾病病情呈正相關[3],且可隨膽道疾病的控制而緩解甚至完全恢復[4-5]。膽心綜合征原發(fā)病在膽道,臨床癥狀以心臟癥狀為主,還可引起類似冠心病的心電圖改變,表現(xiàn)為T波異常、ST段壓低[6]。臨床工作中,膽心綜合征往往被誤診為冠心病心絞痛[7],發(fā)病率在25%~50%之間,誤診率高達51.1%[8]?!吨T病源候論》中記載:“心腹痛者,……邪氣發(fā)作與正氣相擊,上沖于心則心痛,下攻于腹則腹痛。上下相攻,故心腹絞痛,氣不得息?!惫手嗅t(yī)將“膽心綜合征”歸屬于“胸痹”“怔忡”“驚悸”等范疇[9]。詹文濤教授是國家級名中醫(yī)、云南省名中醫(yī),同時是名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,現(xiàn)將詹文濤教授治療膽心綜合征的經(jīng)驗總結如下。
1.1 膽心綜合征的發(fā)病機制 膽心綜合征的發(fā)病機制尚未明確,目前尚無該病相關指南或規(guī)范出臺,臨床誤診率較高[8]。Babcock氏在1909年首次對膽心綜合征進行報道,指出膽心綜合征具有心血管癥狀及心電圖改變,但患者無心臟原發(fā)性疾病,膽系疾病治愈后,心電圖及相關癥狀隨即消失;報道還指出心臟、膽道同受自主神經(jīng)支配,其中胸2~5脊神經(jīng)支配心臟,胸4~9脊神經(jīng)支配膽囊[10],二者在胸4~5脊神經(jīng)發(fā)生交叉[11]。當出現(xiàn)膽源性疾病時,神經(jīng)沖動通過心膽的脊神經(jīng)交叉處引起冠脈痙攣收縮,血流減少,心臟缺血缺氧,引發(fā)心臟功能失調[12]。此外有部分學者認為,當膽道梗阻或感染后,膽道壓力增高,毒素吸收增加,導致電解質紊亂、心肌代謝及電活動紊亂,冠狀動脈痙攣,引起心絞痛和心律失常[13]。
清代張隱庵在《素問集注·六節(jié)藏象論》中曾注釋:“膽主甲子,為五運六氣之道,膽氣升,則十一臟腑之氣皆升,取決于膽也”[14],可見若膽出現(xiàn)病癥,可影響心神,出現(xiàn)心悸、心慌等癥狀。中醫(yī)整體觀認為人的五臟六腑是統(tǒng)一的整體,各臟腑間并不是獨立的,而是相互依存、相互關聯(lián)的。
詹教授認為,膽心綜合征的病機有虛實之分,在實為膽,在虛為心,虛實夾雜,實證為濕痰蘊結于膽,虛證則為心陽不振。詹教授認為現(xiàn)代人常年飲食不節(jié),起居失常,情志不暢,久之膽汁瘀積,瘀血、砂石等堵塞膽道,氣機壅滯出現(xiàn)脅肋疼痛、痛引肩背等癥狀。肝膽疏泄功能失常,痰濁、濕熱、瘀血內生,氣機不暢,氣機郁結,橫逆犯脾胃,則出現(xiàn)腹脹、厭食油膩、食欲不振等。痰濕內生,水濕痰飲壅滯,氣血津液不布,脈道不利,心脈痹阻,心陽不振則出現(xiàn)心悸、胸悶、心慌等癥狀。
1.2 詹文濤教授對膽心綜合征的理解
1.2.1 濕阻痰凝,疏泄失常:詹教授指出,肝的疏泄功能對膽汁的分泌和排泄有調控作用,若肝疏泄功能失常,膽汁排泄不暢,導致肝膽氣機不利,膽腑不通,則膽汁瘀積排泄不暢,影響消化功能?!墩f文·肉部》中記載:“膽,連肝之腑,從肉詹聲”,說明膽在脅內,附著于肝的短葉間,呈囊狀,也就是現(xiàn)代醫(yī)學所說的“膽囊”,肝與膽在解剖位置上相近,在經(jīng)脈上也相互絡屬?!峨y經(jīng)·三十五難》中稱膽為“清凈之腑”,《靈樞·本輸》中記載膽為“中精之腑”,膽為六腑之一,主貯藏膽汁,在肝的疏泄作用下排泄膽汁,膽汁下泌小腸,與小腸吸收消化功能密切相關。膽藏而不泄,雖不容納水谷,但可貯藏膽汁,其性喜通降而惡壅塞,與其他腑略有不同,所以又稱為“奇恒之腑”。膽附屬于肝,肝與膽的生理功能既相輔相成又相互制約。
詹教授認為,通過經(jīng)絡循行、父子相生、君相相助、解剖相應等可以說明心與膽之間是密切相關的。心屬火,內藏君火,主血脈;肝,內藏相火;膽屬木,主疏泄?!夺t(yī)學入門》首次明確提出心與膽是相通的,歷代醫(yī)家對心與膽之間的生理病理研究,可以確定心膽之間存在經(jīng)絡聯(lián)系,同時擁有共同的經(jīng)絡循行路線[15]?!端貑枴り庩栔普摗罚骸耙魂柊l(fā)病……其傳為心掣?!边@里的“一陽”指“少陽”,“心掣”描述的是心前區(qū)疼痛。機體處于病理狀態(tài)時,膽心相互影響,木旺生火,相火若偏盛,君火不寧則母病及子,上擾心神,出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、脅痛等癥狀。《素問·臟氣法時論》:“心痛者,脅支滿,脅下滿,脅下痛,……脅下與腰相引而痛”,氣血陰陽不足,氣機不暢,聚濕生痰,痰火互結,瘀血阻心,心脈痹阻,氣機升降失暢,膽腑疏泄失常,心神被擾,出現(xiàn)心系疾病的同時也伴隨膽腑相關癥狀的發(fā)生[16]。
1.2.2 心陽不振,不通則痛:詹教授認為,陽主動,具有溫煦作用,陽氣充盛則肢體靈活,氣血運行正常?!端貑枴の迮K生成》:“諸血者,皆屬于心”,說明全身血液賴于心陽的推動[17-18]?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹?,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,說明心陽在生理活動中具有主導地位,陽氣旺盛則思維敏捷,行動靈活,精力充沛,陽氣衰弱則心悸多夢,乏力昏沉。心陽的盛衰與心主血脈的功能直接相關[17]?!端貑枴ぬ栮柮髡撈分杏涊d:“今脾病不能為胃行津液,四肢不得稟水谷之氣,氣日亦衰,脈道不利”。起居不慎,勞倦過度,耗傷心陽,導致心陽不振,心陽的溫煦鼓動能力減弱,氣血瘀阻,不通則痛,故表現(xiàn)為氣短、心前區(qū)疼痛、胸悶等癥狀[17]。《醫(yī)方考·脾胃論》中曾記載:“脾土虛弱不能制濕,而濕內生也”,濕阻胸中,清陽不升,導致心陽不宣的同時陰邪留滯,阻于脈絡,血脈瘀阻則為疼痛[19]。
1.2.3 心膽同病,本虛標實:《靈樞·經(jīng)脈》中有記載:“是主心所生病者,目黃,脅痛……”說明心系疾病往往會引起脅肋部位的疼痛及目睛黃染。李梃的《醫(yī)學入門》明確記載了“心與膽相通,肝與大腸相通……此合一如也”,說明心膽之間是存在緊密聯(lián)系的。
詹教授指出,膽心綜合征因其極易誤診,加之患者在疾病早期重視度不夠,遷延日久而為本虛標實之證。如《素問·陰陽應象大論》中記載:“人年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?!闭f明人至中年,由于自身機體生理變化,腎氣衰減,臟腑功能不斷衰退[20]。故本虛主要是氣虛、陽虛、陰虛,標實則為氣滯、血瘀,相互夾雜,如氣滯血瘀、氣虛痰凝、陽虛血瘀等。膽心綜合征病位在心、膽,心屬火,膽屬木,膽脈行于兩脅,而心脈循胸出脅,心主血脈,助血運行,膽主疏泄,調節(jié)氣血。若木旺生火,火旺煉液成痰成瘀,則血脈瘀滯,心絡受阻而神擾。若木微不生火,心氣虛則可見胸悶、心悸、胸痹痛,此時若單純治心臟或膽腑,則顧此失彼、收效甚微,故詹教授認為應當心膽同治。
詹教授認為本病的特點為肝膽氣機不暢,濕、痰、瘀互結,膽為六腑之一,也稱為奇恒之腑,治療應遵守“六腑以通為用,臟腑以調氣為先”的原則,膽心同治、疏肝利膽、溫通心陽。
2.1 選方用藥 詹教授多選用柴胡疏肝散、失笑散、血府逐瘀湯、丹參飲、膈下逐瘀湯等疏肝膽之氣,藥物常選用柴胡、枳殼、佛手等,柴胡可伍枳實、白芍,一升一降,一收一散,和胃止痛,調理氣機。治療本病,針對不同證型辨證論治,諸藥合用,調暢氣機,使血脈通暢,諸癥悉除。
2.1.1 針對“濕阻痰凝,疏泄失?!钡闹委煟涸谑韪卫須獾幕A上,血脂、血糖異常者,常配以荷葉、焦山楂、決明子、生蒲黃,可有化痰祛瘀、減脂降糖之效;濕、痰重者,則配伍法半夏、浙貝母、天花粉等;若肝膽濕熱重者,可配伍金錢草、茵陳、青蒿等清熱祛濕利膽;血瘀重者加桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、紅花等活血化瘀,伍牛膝通經(jīng)活血,予桔梗、枳殼、柴胡疏肝解郁,升降并用,以達氣行則血行之效。
2.1.2 針對“心陽不振,不通則痛”的治療:胸痛較重者,加入檀香、砂仁、烏藥、延胡索、行氣止痛;瘀血重者,可加大紅花、桃仁、五靈脂用量;胸陽不振者,予薤白、瓜蔞等豁痰開胸通陽;心氣不足者,予五味子、吳茱萸、黃芪以補氣。
2.1.3 針對“心膽同病,本虛標實”的治療:合并膽囊結石者,予金錢草、郁金、雞內金排石利膽。
2.2 心理疏導及生活方式干預 詹教授除使用藥物治療外,還重視對患者的心理疏導及日常生活方式的干預,囑患者放松心情,作息規(guī)律,忌大量飲用咖啡、酒、煙、濃茶等,多食綠色蔬菜,少食肥甘厚膩之品,適當運動。
朱某,男,59歲。2018年10月3日初診,以間斷發(fā)作胸悶、心前區(qū)疼痛4年,加重6 d為主訴。患者4年前飲酒、情緒激動及上下樓后自覺胸悶,伴有心前區(qū)憋悶疼痛,偶有左上臂及左肩放射痛,嚴重時伴胸痛、心悸、胸脅脹痛、口干口苦,當?shù)蒯t(yī)生診斷為冠心病心絞痛,予冠心病常規(guī)治療,癥狀發(fā)作時予速效救心丸或丹參滴丸含服,5~10 min后癥狀緩解,期間反復發(fā)作,6 d前勞累后再次發(fā)作。2018年8月查心電圖提示:T波低平。心肌酶:未見明顯異常。胃鏡:慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流??滔掳Y:胸脅脹痛,心前區(qū)憋悶、疼痛,氣短,心悸,厭食油膩,神疲乏力,納眠一般,小便可,大便偏干、兩日一行;舌質紅,舌邊有瘀點,苔薄、略黃,脈弦、細。西醫(yī)診斷:膽心綜合征。中醫(yī)診斷:心悸、胸痹,心陽不振、氣滯血瘀證。治以振奮心陽,行氣活血,具體方藥如下:桃仁、丹參各20 g,瓜蔞18 g,赤芍15 g,丹參、川芎、當歸、延胡索、薤白、柴胡各12 g,丹皮、烏藥、五靈脂、郁金各10 g,法夏、桂枝各9 g,炙甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎服,分早晚兩次飯后30 min服用,并囑患者清淡飲食、作息規(guī)律。2018年10月18日二診:患者訴服上方后,胸悶及心前區(qū)憋悶疼痛減輕,偶胸脅脹痛、食欲不振、神疲乏力稍好轉,納眠一般,二便調;舌質紅,舌邊有瘀點,苔薄、略黃,脈弦、細。原方基礎上去瓜蔞、薤白,加佛手、金錢草各12 g。14劑,每日1劑,水煎服,分早晚兩次飯后30 min服用。2018年10月31日三診:患者心慌、胸悶、胸脅脹痛明顯減輕,仍不喜油膩,納眠可,二便調;舌淡紅,瘀點減輕,苔薄黃,脈細。原方基礎上去延胡索加虎杖、雞內金各12 g,焦山楂10 g,續(xù)服14劑。2018年11月17日四診:患者胸悶、心悸等癥狀基本消失,納眠可,二便調;舌淡紅,苔薄白,脈細。續(xù)服前方14劑。
按:患者初診時見“胸脅脹痛,心前區(qū)憋悶疼痛、心悸、厭油膩”,結合輔助檢查,辨病為“心悸、胸痹”,結合舌紅,邊有瘀點,苔薄黃,脈弦細,四診和參,辨證為心陽不振、氣滯血瘀證,治以振奮心陽、行氣活血,予膈下逐瘀湯合瓜蔞薤白桂枝湯加減。方中桃仁、五靈脂具有破結、散瘀之功;當歸、川芎養(yǎng)血行血,其中川芎為血中氣藥,不僅能行血中之氣,還可養(yǎng)血活血,祛瘀而不傷陰;烏藥、延胡索行氣止痛;丹皮清熱涼血;患者病久損傷心陽,心陽不振,予薤白辛散溫通,散結開胸痹,瓜蔞寬胸化痰,理氣利膈,兩藥通降相伍,寒溫并用;柴胡、郁金、丹參、法半夏、桂枝等共同發(fā)揮理氣活血之效。二診患者心悸、胸悶等癥減輕,但仍胸脅脹痛、厭油膩,故前方去瓜蔞、薤白,加佛手、金錢草以加強理氣和中、清熱利濕之效。三診患者仍厭油膩,故去延胡索加虎杖、焦山楂、雞內金以清熱利濕、健胃消食。四診患者諸癥減輕,效不更方,續(xù)服前方14劑鞏固療效。
詹教授認為膽心綜合征病位在肝膽,與心、脾、胃相關,虛實夾雜、本虛標實,病機多以氣滯、痰濁、血瘀、心陽虧虛為主,治法以疏肝健脾理氣、活血止痛、振奮心陽為主,辨證論治,效如桴鼓。有是證,用是藥,經(jīng)過臨床反復實踐驗證,故對于膽心綜合征的臨床治療具有較大的借鑒意義。