潘賜明,朱培超,SISHIR Sharma,韓利震,姜 楠,汪 莉,董昌武

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；3.Bkoirala Memorial Cancer Hospital，Nepal Kathmandu 999098)

古人云：望而知之謂之神。望診在四診中居首位，具有較高的診斷價(jià)值，早在《周禮》記載：“五氣，五聲，五色視其生死，兩之以九竅之變，參以九臟之動(dòng)?！笨梢姶呵飼r(shí)期醫(yī)生便以望診診斷疾病。舌診隸屬望診的一部分內(nèi)容，具有窺一斑而知全豹的簡便性，透過望診可以了解正氣盛衰以及疾病的發(fā)展趨勢，特別是舌體直接關(guān)系五臟六腑以及氣血盛衰，因此舌體的變化在診斷中具有重要參考性，治療上具有秉要執(zhí)本的指導(dǎo)意義。齒痕舌作為舌體形態(tài)的改變，其診斷價(jià)值更是重中之重。鑒于此，筆者通過查閱古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代相關(guān)研究，分別對齒痕舌的癥名源流、臨床意義以及相關(guān)治療做一概述，俾學(xué)有統(tǒng)一，識(shí)有源頭，供同道之人共同探討學(xué)習(xí)。

1 舌診溯源

舌診濫觴于殷商時(shí)期，譬如《足臂十一脈灸經(jīng)》《陰陽十一脈灸經(jīng)》和《陰陽脈死候》中提到舌干、舌裂紋和舌卷卵縮等舌象[1-2]?！秲?nèi)經(jīng)》中有大量關(guān)于舌診的記載，集中描述了舌形和色澤，所謂舌形有舌縱、舌萎、舌本不柔及舌卷短縮，色澤有舌神和潤燥。東漢仲景《傷寒論》中更大程度的完善了舌診體系，有舌質(zhì)、舌體、舌覺、舌苔以及舌司語言功能的記載，同時(shí)賦予了臨床意義[3]。仲景首創(chuàng)舌苔概念，誠如張頑石《傷寒緒論》所言：“舌苔之名，始于長沙以其邪氣結(jié)里，如有所懷，故謂之苔?！本o接著后世醫(yī)家開始重視舌質(zhì)、舌苔在診斷中的意義，但術(shù)無所統(tǒng)，直到元代的杜碧清得到敖氏所著的《金鏡錄》一書，可以稱作舌診的第1本專著，從此開辟了舌診專題的先河，后世醫(yī)家有諸多研究著作。清代汪宏的《望診遵經(jīng)》系統(tǒng)闡述了望診方法及其臨床意義，在《望診遵經(jīng)·望舌診法提綱》云：“蓋聞道原于天，而具于心，心者生之本，形之君，至虛至靈，具眾理而應(yīng)萬事者也，其竅開于舌，其經(jīng)通于舌，舌者心之外候也；是以望舌，而可測其臟腑經(jīng)絡(luò)寒熱虛實(shí)也。約而言之，大綱有五：一曰形容，二曰氣色，三曰苔垢，四曰津液，五曰部位。五者分論，則其體明，五者合觀，則其用達(dá)矣?！?/p>

2 齒痕舌癥名溯源

齒痕舌隸屬舌體診斷的一部分，在臨床上有舉足輕重的意義，但至今對于舌體的齒痕程度、數(shù)量沒有詳細(xì)的臨床意義闡釋，究其原因，舌診的全面研究起步于清代，因此在研究的深度和廣度上缺少完整的概述。

舌診自古以來受到醫(yī)家重視，但齒痕舌卻很少記載，直到清代才有相關(guān)描述，將其描述為如鋸齒、與邊齊否、齒印等[4]。如清代劉恒瑞《察舌辨癥新法·看舌八法》記載：“濕熱之癥，舌質(zhì)脹大滿口，邊有齒印”。清代李石浮《傷寒科·舌診》云：“舌如鋸齒者難治”。清代俞根初《通俗傷寒論》云：“六看舌邊，苔色與邊齊否”。汪宏《望診遵經(jīng)》云：“舌形沿邊缺陷如鋸齒者，臟氣虛憊，不治之癥也”。齒痕舌在文獻(xiàn)中形象的描述為“如鋸齒”“與邊齊否”，可見對齒痕舌的認(rèn)識(shí)來源于臨床直接的觀察，同時(shí)結(jié)合其他舌象因素賦予臨床意義，或者賦予其疾病預(yù)后發(fā)展的臨床價(jià)值。

3 齒痕舌臨床意義

清代對齒痕舌才有了系統(tǒng)的臨床診斷，認(rèn)為其病機(jī)在于濕熱，同時(shí)伴有舌體胖大，其次古人認(rèn)為齒痕舌難治，這可能與濕性纏綿有關(guān)。曹炳章在《彩圖辨舌指南·觀舌之心法》也說：“凡舌質(zhì)……如濕熱有痰之癥，舌質(zhì)脹大滿口，跡有齒印”。曹炳章在《辨舌指南·觀舌總綱之九》中論述：“舌邊苔色與邊齊否，舌邊缺曲如鋸齒者，不治也”“舌淡紅而有齒痕，多是脾虛或氣虛；紅而腫邊有齒痕，多屬濕熱痰濁壅滯?！闭J(rèn)為齒痕舌與虛、與濕有關(guān)[4]。曹炳章認(rèn)為淡紅舌結(jié)合齒痕舌為脾虛或氣虛，單純的淡紅舌可見于平和質(zhì)。舌為心臟的苗竅，心主血脈而色赤，經(jīng)脈直通于舌；胃中甘淡的津氣亦上營于舌，因此正常的舌質(zhì)顏色便表現(xiàn)為淡紅，故曹氏所言“舌淡紅而有齒痕”為單純齒痕舌，病機(jī)為脾氣虛。同理舌腫或胖大可以是痰濕，曹氏所言“紅而腫邊有齒痕”病機(jī)在于痰濁內(nèi)阻。實(shí)為胃中濕熱盛，而胃氣阻止之意[5]。

秦伯未等認(rèn)為齒痕舌主氣滯血瘀，如《中醫(yī)臨證備要·舌邊鋸痕》云：“舌邊緣凹凸不齊如鋸齒狀，為肝臟氣血郁滯”。齒痕舌多表現(xiàn)為兩邊有齒痕，有時(shí)略涉及舌尖兩邊，因此按五分法則為肝膽之疾，結(jié)合患者舌象可知，肝郁氣滯患者常見薄瘦舌兼有齒痕。

《中醫(yī)病理研究·舌象形成機(jī)制探討》言：“齒印為陽虛、氣虛證的臨床表現(xiàn)，多伴見于胖嫩舌與淡白舌?！敝赋鳊X痕舌診斷意義為陽虛或氣虛，同時(shí)伴有胖嫩、色淡白，同樣《中醫(yī)診法·望舌質(zhì)之望舌形》認(rèn)為：“齒印舌邊有齒痕印稱為齒痕舌，常與胖大舌并見”。但其病機(jī)主脾虛、水濕內(nèi)停。舌質(zhì)淡紅而嫩，邊有齒痕，多為脾虛；舌質(zhì)淡白，苔白濕潤而有齒痕，常為寒濕困脾或陽虛水濕內(nèi)停。

由上可知，齒痕舌主脾虛、氣虛，若舌嫩兼有齒痕亦為脾虛；若舌體瘦薄兼有齒痕，則為氣滯血瘀；若舌體胖大兼有齒痕，則為痰濕，兼見舌腫是為痰濁濕熱內(nèi)阻，即為氣滯痰熱；若舌體胖、舌質(zhì)嫩、舌色淡白兼有齒痕，則為陽虛或寒濕。齒痕舌以復(fù)合舌象為主。

4 齒痕舌的現(xiàn)代中醫(yī)研究

現(xiàn)代學(xué)術(shù)界與臨床統(tǒng)一認(rèn)為，舌邊有齒痕稱為齒痕舌，舌體不胖而有齒痕，舌質(zhì)嫩者多屬氣血兩虛[6]。也有研究者通過臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證齒痕舌與體質(zhì)或證型的關(guān)系，王冬雪[7]通過人工智能對齒痕進(jìn)行了5個(gè)緯度的提取，結(jié)果顯示齒痕舌可以作為健康狀態(tài)與亞健康狀態(tài)的診斷因子。任玉杰等[8]以3092 位體檢者作為研究對象，與齒痕舌相關(guān)的依次是平和質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、血瘀質(zhì)，其中復(fù)合體質(zhì)最少。將不同程度的齒痕舌混合，并篩選出了與齒痕舌相關(guān)的5個(gè)癥狀，即出虛汗、腸鳴、胃部脹滿、眼皮腫與大便不成形。當(dāng)分析齒痕舌與癥狀之間的關(guān)系時(shí)，發(fā)現(xiàn)與輕度齒痕舌相關(guān)聯(lián)的癥狀只有一個(gè)，即出虛汗[9]。由此可見齒痕舌是病理狀態(tài)的一個(gè)因子，《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！币虼她X痕舌可作為正氣“虛”的診斷因子。此外齒痕舌亦有生理現(xiàn)象，或者精神緊張導(dǎo)致舌抵牙齒出現(xiàn)齒痕。

5 齒痕舌與證素、其他舌像特征的現(xiàn)代研究

通過對國內(nèi)現(xiàn)行的12本中醫(yī)診斷書籍，主要包括大學(xué)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》以及國內(nèi)中醫(yī)診斷學(xué)專家著作，整理齒痕舌與其他舌像特征關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，9本書籍提及齒痕舌與其他舌像結(jié)合時(shí)則與陽虛、氣虛、痰濕三個(gè)證素密切相關(guān)，而許家佗[10]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[11]、柳東楊[12]未提及。氣虛的齒痕舌與舌嫩、舌淡、舌胖或薄苔、白苔相關(guān)；陽虛的齒痕舌與舌嫩、舌淡、淡紫、淡紅、舌黯、舌胖、薄苔、白苔、滑苔、潤苔、膩苔相關(guān)；痰濕的齒痕舌與舌嫩、舌淡、舌胖、舌紅、舌黯、薄苔、厚苔、白苔、膩苔相關(guān)。從整理結(jié)果分析可知，齒痕舌與氣虛、陽虛、痰濕相關(guān)。

現(xiàn)代的診斷研究中在賦予齒痕舌臨床意義時(shí)往往以復(fù)合舌象特征給予臨床意義，這就使得舌診的客觀化、統(tǒng)一化很難實(shí)現(xiàn)，特別是以現(xiàn)代技術(shù)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化時(shí)，更為困難重重，現(xiàn)代的研究多承接于中醫(yī)古籍，但舌診系統(tǒng)研究起步晚，是研究舌診的一道屏障，因此需要復(fù)習(xí)文獻(xiàn)聯(lián)合現(xiàn)代臨床統(tǒng)計(jì)，進(jìn)一步整合出齒痕舌單一因素的臨床意義。

6 舌象齒痕特征提取技術(shù)

只有準(zhǔn)確賦予齒痕舌單一因素的臨床意義，才能客觀化、系統(tǒng)化的運(yùn)用在人工智能辨識(shí)中。目前有較為成熟的AI舌診，如對舌色、舌面點(diǎn)刺、瘀點(diǎn)、裂紋舌以及舌苔的AI研究，為中醫(yī)舌診量化開創(chuàng)先河[13]。齒痕舌的客觀量化較少報(bào)道，因此基于AI的舌象齒痕特征提取技術(shù)做以下概述。

采用人工智能舌診中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)系統(tǒng)，對采集到的具有齒痕特征的舌象進(jìn)行分析處理。人工智能舌診中醫(yī)健康狀態(tài)辨識(shí)系統(tǒng)包含了齒痕分析模塊，該分析模塊的主要實(shí)現(xiàn)過程包括齒痕數(shù)據(jù)標(biāo)注、齒痕辨識(shí)模型AI訓(xùn)練、齒痕的識(shí)別與輪廓提取、定量計(jì)算齒痕舌指數(shù)。其包含的關(guān)鍵技術(shù)有：①齒痕數(shù)據(jù)標(biāo)注，即單顆齒痕按深淺分為較淺、較深、凹陷三個(gè)等級；從舌象庫抽取5000例齒痕舌，由中醫(yī)專家在圖像中圈定舌象每顆齒痕的深淺等級、像素區(qū)域；②齒痕辨識(shí)模型AI訓(xùn)練，即使用標(biāo)注的數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)增強(qiáng)預(yù)處理后，對基于多尺度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的齒痕辨識(shí)模型進(jìn)行AI訓(xùn)練，該辨識(shí)模型包括多尺度特征圖生成模塊、候選區(qū)域搜索模塊、目標(biāo)區(qū)域識(shí)別模塊，AI訓(xùn)練后，對構(gòu)建的齒痕驗(yàn)證集識(shí)別的準(zhǔn)確性統(tǒng)計(jì)，齒痕的識(shí)別準(zhǔn)確率為91.4%、漏檢率為12.7%、誤檢率為8.6%，達(dá)到智能識(shí)別應(yīng)用要求；③齒痕的識(shí)別與輪廓提取，即使用訓(xùn)練的齒痕辨識(shí)模型，對采集舌象進(jìn)行齒痕深淺識(shí)別，及齒痕輪廓區(qū)域的像素提??；④定量計(jì)算齒痕舌指數(shù)，即按識(shí)別的各類深淺等級齒痕的數(shù)量、齒痕舌定量判定指標(biāo)，計(jì)算齒痕舌指數(shù)，分為無齒痕、輕度齒痕、中度齒痕、重度齒痕。

7 思考與展望

舌象的變化能夠客觀的反映人體氣血營衛(wèi)、臟腑經(jīng)絡(luò)的變化，目視明澈，勝于手揣。齒痕舌意味著機(jī)體處于亞健康狀態(tài)，是機(jī)體正氣虧虛的外在表現(xiàn)，但在治療上需要結(jié)合其他舌像特征，把握其病機(jī)，以平為期；認(rèn)為齒痕舌僅代表氣虛、痰濕等的認(rèn)識(shí)需要進(jìn)一步探討[14-15]。

舌象雖然有簡便性，但臨床研究起步晚，其系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化研究十分欠缺，沒有單獨(dú)舌象因素的研究，多為聯(lián)合舌象賦予臨床意義，不同醫(yī)家診斷意義不一，這使得中醫(yī)的現(xiàn)代化、全球化更為困難。除此之外，不同醫(yī)家對舌象的認(rèn)識(shí)各持己見，沒有衡量標(biāo)準(zhǔn)，譬如對于齒痕舌的程度、數(shù)量的認(rèn)識(shí)，究竟什么樣的齒痕舌才能賦予其臨床意義，齒痕的數(shù)量和程度的不同，應(yīng)該如何賦予不同的臨床意義，這都需要在對古代文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代的技術(shù)客觀化、統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化來解決。

在研究齒痕舌臨床意義的基礎(chǔ)上需要有整體思想進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，臨床上亞健康狀態(tài)的人群多見單純齒痕舌，但對于久病或者兼病患者，舌象較為復(fù)雜，因此需要?jiǎng)討B(tài)的、全面兼顧的看待研究；其次亞健康狀態(tài)與重病患者的齒痕舌是否具有相同的臨床意義，需要進(jìn)一步的研究。若同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代的形態(tài)結(jié)構(gòu)學(xué)以及口腔微生態(tài)學(xué)拓寬其意義，會(huì)更好的服務(wù)臨床。

此外，中醫(yī)舌診的人工智能研究已經(jīng)成為熱點(diǎn)，是中醫(yī)全球化的必然趨勢，中醫(yī)舌診全球化或是人工智能化，量化舌象因素是第一要?jiǎng)?wù)。舌象數(shù)字化智能化診斷技術(shù)不斷更新，舌象數(shù)據(jù)對疾病具有提示作用，舌象信息對中醫(yī)診斷具有重要意義，舌象數(shù)據(jù)可提示疾病嚴(yán)重程度[16-17]?，F(xiàn)代技術(shù)的進(jìn)步正在改變舌象的描述方法，不僅簡單地用肉眼觀察和記錄，而且還對舌象進(jìn)行了定量和客觀的分析[18]。各舌診模型應(yīng)該收集更多數(shù)據(jù)提取舌象特征，探索更準(zhǔn)確的舌象識(shí)別方法，預(yù)測精度更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，最大限度地發(fā)揮各類模型的優(yōu)勢，提高臨床適用性[19]。因此，在舌診文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)思維為指導(dǎo)，以人工智能、數(shù)字化為突破點(diǎn)，符合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”[20]。