魏 丟，唐旭東，許勇鋼，張姍姍

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

免疫性血小板減少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)是獲得性自身免疫性疾病，臨床以乏力、皮膚黏膜出血為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生內(nèi)臟及顱內(nèi)出血，危及生命[1-2]。該病的高發(fā)人群為60歲以上老年人，出血風(fēng)險隨年齡增長而增加[3-6]。全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師、北京市名老中醫(yī)麻柔教授認(rèn)為“扶陽理論”在認(rèn)識ITP病機(jī)及臨床治療方面具有重要的指導(dǎo)意義，且臨證效果良好。

1 扶陽思想概述

中醫(yī)扶陽思想源于《周易》《黃帝內(nèi)經(jīng)》之重陽思想?！跺鑲鳌酚涊d：“大哉乾元！萬物資始，乃統(tǒng)天”。在論及坤元時曰：“乃順承天”。乾為天，屬金，純陽也；坤為地，屬土，純陰也。其意在陽為統(tǒng)轄，陰為順承，強(qiáng)調(diào)了在陰陽矛盾的對立、互根和消長轉(zhuǎn)化過程中“陽主陰從”的關(guān)系。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽氣者，若天與日”“陽密乃固”，強(qiáng)調(diào)了人體陰平陽秘動態(tài)平衡中陽氣的主導(dǎo)作用?！秱摗吩?98條、載方113首、用藥90余味，其中90余方中應(yīng)用干姜、炮附子、肉桂、桂枝等藥物，且每用苦寒之品，囑中病即止，不必盡劑，足以體現(xiàn)其重陽思想。張仲景之書以“傷寒”命名，寒者，陰也，最易傷陽，而陽為人之大寶，意在告誡后人陽氣之重要性。盧崇漢認(rèn)為“陰陽升降全賴陽氣的布運(yùn)”，故陽氣宜通，很多疾病都是機(jī)體陽氣虛損、郁結(jié)所致，治病立法崇尚扶持溫通陽氣。

2 免疫性血小板減少性紫癜病機(jī)探討

2.1 陽虛為本 《景岳全書·血證》曰：“血本陰精，不宜動也，而動則為??；血主營氣，不宜損也，而損則為病；蓋動者多由火，火盛則逼血妄行；損者多由氣，氣傷則血無以存”，將血證病機(jī)概括為“火盛”“氣傷”兩方面。氣者，陽也，氣傷則陽虛?；鹫?，陰也，火盛即陰盛。然火有陽火、陰火之分，氣過旺，可以逼血外越則為陽火；氣過衰，不能統(tǒng)血，陰血上僭外溢則為陰火。內(nèi)生火熱傷津耗氣、損傷血絡(luò)，則發(fā)為免疫性血小板減少性紫癜[7]。患者平素嗜食生冷、房勞縱欲、起居無常，使陽失所養(yǎng)、勞傷耗散，故陽虛者居多。疲勞是ITP患者臨床常見癥狀之一，說明ITP患者多素體陽虛[2]。部分醫(yī)家基于“陰火”理論，認(rèn)為免疫性血小板減少性紫癜病機(jī)乃脾腎虧虛，陰陽失衡[8]。然現(xiàn)代醫(yī)家論及血證多責(zé)之火盛迫血妄行，多用涼血止血之藥，加之患者勞倦體虛、嗜食生冷，寒邪直中臟腑，損傷脾腎陽氣，腎陽不足，不能溫煦脾陽，脾主統(tǒng)血，為氣血后天生化之源，脾陽不足，脾不統(tǒng)血則血溢脈外而致出血。腎藏精，主骨生髓，髓虛與現(xiàn)代髓內(nèi)巨核細(xì)胞不足相似，精血同源，精血不足則勞倦乏力[9]。

2.2 陽郁為標(biāo) 陽氣布散于肌表，可以抗御外邪，衛(wèi)外為固。ITP患者素體陽虛，陽虛寒凝則陽氣易郁。太陽表虛，邪郁于太陽之經(jīng)，損傷陽絡(luò)，迫血離經(jīng)而致衄血。相關(guān)研究表明，免疫失耐受是ITP的主要發(fā)病機(jī)制，而感染可能是其觸發(fā)因素[10]?；颊呤仁成?損傷脾胃陽氣，陽虛不化則易濕阻中焦，郁而化熱而見脾胃濕熱蘊(yùn)結(jié)之象。濕阻中焦氣機(jī)，肝失疏泄，脾失健運(yùn)而見食少納呆、噯氣泛酸、情志不遂等肝郁脾虛之象，情志失調(diào)，肝氣郁滯而致肝主疏泄功能失調(diào)，血行逆亂，肝不藏血則易并發(fā)各種血證[11]。ITP患者合并抑郁者高達(dá)42.8%,說明ITP患者多伴陽郁狀態(tài)。三焦者，乃津液運(yùn)行之通道也[12]。人體氣血津液的化生、輸布均有賴于陽氣的溫煦、推動作用。陽氣運(yùn)行不暢，溫煦不及，則見四肢不溫；氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，血不循經(jīng)而致出血。陽氣運(yùn)行不暢，離經(jīng)之血未能及時消散則為瘀血，瘀血阻滯氣血運(yùn)行而成惡性循環(huán)。《血證論·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機(jī)，故凡血證總以祛瘀為要”。瘀血既是ITP的病理產(chǎn)物，又是本病加重之病因，應(yīng)及時清除以防發(fā)生變證[13]。ITP一線用藥糖皮質(zhì)激素乃辛燥甘溫之品，類似中醫(yī)“壯火”，歸腎、脾、肺經(jīng)[14]。少火生氣，溫煦五臟六腑，助氣行血；壯火食氣，火盛耗氣傷陰，使元陰元陽受損，腎陽虛衰無力鼓動而致陽氣郁閉，另一方面助陽生熱而見一派本虛標(biāo)實、浮陽上越之勢。ITP患者在應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療時，易助陽化熱、耗傷津液可見多食易饑、兩顴潮紅、手足心汗出、盜汗等陰虛癥狀；長期激素依賴耗傷陽氣可見怕冷、乏力、納呆、腰膝酸軟等脾腎陽虛之象[13]。

3 次第療法

基于扶陽思想，ITP的立法選方以溫扶坎中元陽為著眼點，以扶持和溫通陽氣為主要原則。《溫病條辨》云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”，故益氣健脾貫穿疾病治療全過程。ITP患者多以陽虛、陽郁為主，故本病治療初期以祛除邪氣、宣通陽氣為要，后期守走相合，全程平調(diào)陰陽、重視扶陽[15]。初、中期以桂枝湯合四君子湯為基礎(chǔ)方，邪入太陽，郁而化熱者加蒲公英、金銀花、連翹、牡丹皮以清熱涼血、解毒祛邪；邪入陽明，濕熱蘊(yùn)脾，氣機(jī)阻滯者聯(lián)合半夏瀉心湯加減，益氣通陽、調(diào)暢氣機(jī)、除濕醒脾。若兼見血瘀之象，則聯(lián)合黃芪赤風(fēng)湯加減，補(bǔ)氣活血、扶正祛瘀。晚期多邪氣已祛，以鎖陽、巴戟天、淫羊藿、菟絲子等藥物為主，溫陽填精，聯(lián)合桂枝湯使溫陽而無陽郁之弊。桂枝湯乃仲景群方之冠，《醫(yī)宗金鑒》云：“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨，芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功”。方中以辛溫之桂枝為君宣通陽氣，酸甘之白芍為臣斂陰和營，二者配伍散中有收，調(diào)和營衛(wèi)。陽虛重用桂枝，陰虛重用白芍、桂枝，白芍劑量的變化已從調(diào)理陰陽之道[16]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》曰：“營出中焦，衛(wèi)出上焦”。衛(wèi)為陽，不足者益之以辛；營為陰，不足者補(bǔ)之以甘。方中桂枝、生姜辛甘化陽以實衛(wèi)，白芍、炙甘草、大棗酸甘化陰以和營，炙甘草、生姜、大棗同用，辛甘相合，脾胃健而營衛(wèi)通；炙甘草、大棗可防生姜辛散耗陽，生姜可防炙甘草、大棗氣壅中滿。故此方既可調(diào)和營衛(wèi)，又可顧護(hù)脾胃、燮理氣血陰陽。《金匱要略論注》[17]：“桂枝湯者，此湯表證得之，為解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”。桂枝湯外可調(diào)和營衛(wèi)、解表祛邪、宣通陽氣，內(nèi)可滌蕩內(nèi)生邪氣，開上中下三焦，使陽氣恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)之功，燮理氣血陰陽。

4 典型病案

顏某某，女，29歲，2018年12月4日初診，患者5年前發(fā)現(xiàn)雙下肢散在瘀斑瘀點，未予重視及治療，1個月前無明顯誘因鼻腔出血不止，全身泛發(fā)紫癜，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨髓穿刺提示“骨髓增生活躍，巨核細(xì)胞伴有成熟障礙，血小板少見，余未見異?！薄Ｑ“鍨?×109/L。予糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血小板生成素治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求中醫(yī)治療遂來就診。現(xiàn)癥見：全身散在瘀斑瘀點，偶見鼻腔出血、咽干、鼻塞、自汗、怕冷、乏力、不欲飲食、夜寐可、二便正常，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈沉細(xì)。查體：咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生。血常規(guī)：WBC 12.45×109/L、Hb 127 g/L、PLT 20×109/L。中醫(yī)診斷：紫癜，脾腎陽虛、熱毒外犯證。西醫(yī)診斷：慢性免疫性血小板減少性紫癜。治以益氣通陽，解毒利咽。處方如下：仙鶴草45 g，土茯苓30 g，白芷20 g，麩炒白術(shù)、炙甘草、金銀花各15 g，黨參12 g，白芍、牡丹皮、茜草、生藕節(jié)、連翹各10 g，桂枝6 g，生姜5片，大棗10枚。28劑，水煎服，囑患者調(diào)暢情志，忌食生冷寒涼、辛燥煎炒之物，適度運(yùn)動，規(guī)律休息。補(bǔ)充幽門螺旋桿菌檢查，若幽門螺旋桿菌陽性，行西藥根除治療。2019年1月8日二診，患者全身瘀斑瘀點明顯改善，乏力較前緩解，偶有胃脹、反酸，咽干、鼻塞等癥狀消失，余癥同上。復(fù)查血小板67×109/L。查幽門螺旋桿菌(+)，囑患者繼續(xù)根除治療。原方基礎(chǔ)上去金銀花、連翹、白芷，加清半夏、黃芩各10 g，黃連3 g，28劑，水煎服，余同前。2019年2月5日三診，患者全身瘀斑瘀點基本消失，胃脹、反酸明顯減輕，稍乏力，未訴其他特殊不適。復(fù)查血小板94×109/L。原方去清半夏、牡丹皮、黃芩、黃連，加鎖陽20 g，淫羊藿、巴戟天各10 g，余同前。2019年3月5日復(fù)診，患者全身瘀斑瘀點消退，未訴其他不適。復(fù)查血小板108×109/L、幽門螺旋桿菌(-)。予中藥原方維持治療，每3日1劑。2019年5月24日復(fù)診，復(fù)查血小板124×109/L，患者未訴其他不適，停藥觀察。治療全程以通陽、溫陽為中心，隨癥加減，治療半年血小板逐漸恢復(fù)正常。

按：患者病程5年，初診出血癥狀明顯，伴乏力、咽干、鼻塞、不欲飲食、怕冷、脈沉細(xì)等脾腎陽虛、熱毒外犯表現(xiàn)?；颊咚伢w陽虛則乏力、脈沉；衛(wèi)表不固，邪入太陽，郁而化熱則咽部充血；腠理不密，陽邪蒸發(fā)則汗出；肺在體合皮，其華在毛，風(fēng)邪襲表入肺則氣壅鼻鳴；衛(wèi)陽不能敷布則氣上逆而不欲飲食；陽氣內(nèi)郁，不達(dá)肌表則怕冷。治以益氣通陽、解毒利咽。二診表邪已解，但患者情緒不佳，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢致脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，出現(xiàn)中焦?jié)駸釆A虛之象，以半夏瀉心湯加減配伍，清泄中焦?jié)駸幔谷沟猛?。疾病后期實證好轉(zhuǎn)、虛證尚存，予鎖陽、淫羊藿、巴戟天等溫腎填精助正氣，使血有所攝?；颊咚伢w陽虛，早期以外感癥狀為主，故聯(lián)合清熱解毒之藥以祛除外邪，中期中焦脾胃運(yùn)化失常則聯(lián)合半夏瀉心湯調(diào)理中焦脾胃，使后天氣血生化有源，同時通暢三焦，使陽氣運(yùn)行順暢。早、中期通陽的同時亦配伍四君子湯以防斂邪，同時扶助正氣，促進(jìn)邪氣祛除。疾病后期表邪已去、陽氣已通，加溫腎助陽之藥以溫扶元陽，同時予桂枝湯宣通陽氣，則溫陽而無陽郁之弊?！瓣庩栂嗪?，是謂圣度”，“圣度”在于調(diào)和陰陽，而調(diào)理陰陽在于顧護(hù)人體陽氣[18-19]。日常生活中亦需重視陽氣的保護(hù)，故麻教授常囑患者健康飲食，忌食生冷辛燥之品；規(guī)律休息，啟陰交陽，使陽復(fù)其位；調(diào)暢情志以防陽氣郁閉，順應(yīng)自然、精神內(nèi)守則病無從來[20]。

5 小 結(jié)

麻教授認(rèn)為ITP發(fā)病的根本原因在于陽虛，發(fā)病關(guān)鍵為外感邪氣或內(nèi)傷所致陽氣郁閉，機(jī)體氣血津液輸布失常。陽虛則易感外邪，感邪則陽氣郁閉，進(jìn)一步加重陽虛，二者互為因果，相互影響。治宜易陽通元，即溫陽培元、通達(dá)元真之氣以達(dá)到調(diào)節(jié)一身之陰陽的目的[18]，故治療上采用次第治療，先祛邪氣，兼以微補(bǔ)以防斂邪，表邪已祛則以溫陽填精為主，溫扶機(jī)體陽氣，調(diào)理氣血陰陽失衡。治療以桂枝湯聯(lián)合四君子湯貫穿始終，合并上呼吸道感染者加蒲公英、金銀花、連翹、牡丹皮以加強(qiáng)清熱涼血解毒之功；兼皮膚瘙癢者，加白鮮皮、蟬蛻祛風(fēng)除濕止癢；斑疹密集者加紫草、紫花地丁透疹解毒。麻教授臨證常聯(lián)合應(yīng)用豆蔻、砂仁燥濕行氣，宣通三焦氣機(jī)，三焦通暢，氣機(jī)方可得暢；部分患者配伍溫陽藥，中陽振奮方可濕有所化；兼見瘀血阻滯者，聯(lián)合黃芪赤風(fēng)湯加減，補(bǔ)氣活血、扶正祛瘀。治療前期以通陽為要，后期則加酒蓯蓉、淫羊藿、鎖陽、巴戟天以溫腎助陽。全程予四君子湯顧護(hù)脾胃以固后天之本；桂枝湯外可調(diào)和營衛(wèi)、解表祛邪、宣通陽氣，內(nèi)可蕩滌內(nèi)生邪氣，通暢上中下三焦，使陽氣恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，燮理氣血陰陽。隱匿性慢性感染病灶的存在是該病遷延不愈、復(fù)發(fā)加重的重要原因[21]，故臨證過程中，麻教授尤重呼吸道、消化道以及泌尿道等感染病灶的檢出。同時囑患者日常須飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞。陽氣充盛，形體旺健則衛(wèi)外為固，外邪不得入，即正氣存內(nèi)，邪不可干。