王世勛，姜文斌，顏培冉，邵靜波，張新才，徐景濤，邱立彬

1 濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261041；2 濰坊醫(yī)學(xué)院

隨著冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，CABG）和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）的開展，越來越多的冠心病患者得到有效和積極的治療，CABG 對(duì)于嚴(yán)重冠脈病變SYNTAX 評(píng)分高的患者較PCI 術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床效果及預(yù)后更好。隨著近年來PCI 器械的發(fā)展和技術(shù)進(jìn)步，多數(shù)復(fù)雜的冠心病患者選擇介入治療，效果肯定，但兩種治療方式各有優(yōu)劣［1-6］，取兩種術(shù)式的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行雜交治療，是目前效果最好的方式。傳統(tǒng)意義上雜交，是對(duì)冠狀動(dòng)脈多支病變通過一站式或兩站式［7］的方式對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄病變分別進(jìn)行旁路移植術(shù)和PCI 術(shù)，常見的為小切口乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支搭橋，余血管行PCI 術(shù)，效果肯定，而且已在國(guó)內(nèi)廣泛開展。但對(duì)于有部分旁路移植術(shù)的患者因?yàn)椴∽兘馄?、病情原因無法達(dá)到完全性血運(yùn)重建，對(duì)于這類患者術(shù)后進(jìn)行造影檢查，對(duì)未能完全血運(yùn)重建的相關(guān)血管（殘留病變）進(jìn)行PCI術(shù)廣義上亦是冠狀動(dòng)脈雜交手術(shù)的一種形式。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)常規(guī)CABG 后殘留狹窄進(jìn)行PCI 的研究較少。本研究觀察了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后殘留病變行PCI 治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月—2018 年6 月于我院常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及橋血管造影術(shù)并行CABG 的患者423 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①回旋支發(fā)育小，有嚴(yán)重狹窄，無法搭橋的；②右冠脈發(fā)育小，有嚴(yán)重狹窄，無法搭橋的；③回旋支遠(yuǎn)端有狹窄，回旋支橋血管供血無法達(dá)到的；④右冠脈左室后支有嚴(yán)重狹窄，右冠橋血管無法供應(yīng)的；⑤大的對(duì)角支有嚴(yán)重狹窄，無橋血管供應(yīng)的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影發(fā)現(xiàn)有橋血管狹窄和閉塞的；②造影發(fā)現(xiàn)橋血管支配所有狹窄血管的；③造影發(fā)現(xiàn)有殘留狹窄，嚴(yán)重迂曲鈣化，患者嚴(yán)重的彌漫性狹窄無法對(duì)殘留狹窄進(jìn)一步PCI 干預(yù)的。423 例患者術(shù)后6 個(gè)月，常規(guī)復(fù)查造影，篩選出64 例存在冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后存在殘留病變的患者，自愿分為PCI組33例和對(duì)照組31例，PCI組男19例，女14 例，年齡（62.3 ± 9.7）歲；高血壓20 例，糖尿病14例，陳舊性心肌梗死7例，既往PCI史7例，吸煙史8 例，血清LDL-C 水平（3.34 ± 1.11）mmol/L，COPD 3 例，左 心 室 射 血 分 數(shù)（LVEF）（51.3 ±11.7）%，NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)4 例。對(duì)照組男17 例，女14 例，年齡（60.7 ± 11.2）歲；高血壓18 例，糖尿病10例，陳舊性心肌梗死6例，既往PCI史7例，吸煙史6 例，血 清LDL-C 水 平（3.58 ± 0.67）mmol/L，COPD 1 例，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為（47.4 ±9.7）%，NYHA 分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)3 例。兩組性別、年齡、合并癥、既往PCI 史、血清LDL-C 水平、NYHA 分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性。本研究由濰坊市人民醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入院患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 PCI 組首先對(duì)確定的殘留病變行介入治療，按照PCI治療規(guī)范進(jìn)行操作，選擇合適的指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈開口，指引導(dǎo)絲通過病變，冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張球囊對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，常規(guī)給予支架植入，后用冠狀動(dòng)脈后擴(kuò)張球囊對(duì)支架進(jìn)行后擴(kuò)張。對(duì)于冠脈回旋支或右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端有狹窄的，橋搭在鈍緣支或者后降支無法供應(yīng)遠(yuǎn)端狹窄的，盡量不破壞回旋支或右冠脈近端狹窄，避免引起競(jìng)爭(zhēng)血流的加重，遠(yuǎn)端狹窄球囊支架無法通過近端狹窄的，近端用2.0 mm 以下球囊擴(kuò)張，必要時(shí)使用Gui?dezilla 導(dǎo)管支撐，遠(yuǎn)端病變支架仍不能輸送到位的，遠(yuǎn)端病變僅行球囊擴(kuò)張，不植入支架；對(duì)于對(duì)角支有嚴(yán)重狹窄的，前降支-對(duì)角支分叉后有橋血管供應(yīng)的，給予前降支-對(duì)角支植入支架。術(shù)后給予規(guī)范強(qiáng)化藥物治療，方案：阿司匹林100 mg，每天1次；氯吡格雷75 mg，每天1 次；或替格瑞洛90 mg，每天2次；瑞舒伐他汀10 mg，每晚1 次。對(duì)照組對(duì)殘留病變不進(jìn)行介入治療，僅給予強(qiáng)化藥物治療，用藥方案同PCI組。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后6 個(gè)月，觀察造影情況及介入治療情況。隨訪1.5 年，觀察兩組癥狀改善情況及主要心腦血管不良事件（MACCE）發(fā)生情況，隨訪終點(diǎn)觀察指標(biāo)包括死亡、心肌梗死、心絞痛發(fā)作、再次入院治療，腦血管事件，再次血管化（TVR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后對(duì)比應(yīng)用配對(duì)t 檢驗(yàn)，治療后兩組比較使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6 個(gè)月造影情況及介入治療情況比較 PCI 組乳內(nèi)動(dòng)脈-LAD 搭橋27 例，對(duì)照組26 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.649）；橋血管數(shù)量≥2 條PCI 組29 例；對(duì)照組27 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.924）；嚴(yán)重鈣化PCI組13例，對(duì)照組8 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.251）；左冠脈優(yōu)勢(shì)PCI 組11 例，對(duì)照組12 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.655）；冠脈發(fā)育小，有嚴(yán)重狹窄，無橋血管供應(yīng)的PCI組15例，對(duì)照組12例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.780）；冠脈遠(yuǎn)端有嚴(yán)重狹窄，無橋血管供應(yīng)PCI 組12 例，對(duì)照組9 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.532）；左室后支，對(duì)角支有嚴(yán)重狹窄，無橋血管供應(yīng)PCI 組9 例，對(duì)照組10 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.664），造影劑劑量PCI組（130.1±33.4）mL，對(duì)照組（73.2±22.5）mL，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001）；造影時(shí)間PCI 組（55.1 ± 22.4）min，對(duì)照組（20.2 ±11.5）min，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），兩組橋血管通暢率均為100%，PCI 組植入支架數(shù)目為（1.5±0.8）枚，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 術(shù)后隨訪 入組64 例患者均完成隨訪，兩組均無死亡病例，心肌梗死PCI組0例，對(duì)照組1例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.294）；再次靶血管重建（TVR）PCI 組0 例，對(duì)照組2 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.133）；MACCE 事件PCI組1例，對(duì)照組3 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.255）；心絞痛復(fù)發(fā)PCI組1 例，對(duì)照組6 例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.029）；主要出血事件PCI 組1 例，對(duì)照組0 例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.340）。心絞痛復(fù)發(fā)率PCI組低于對(duì)照組。

3 討論

CABG和PCI術(shù)是冠心病治療的有效手段，兩種術(shù)式各有利弊，結(jié)合SYNTAX（評(píng)價(jià)搭橋和支架選擇的評(píng)分）評(píng)分［8-9］，對(duì)于評(píng)分不同的患者采取不同的手術(shù)方式已成為心內(nèi)科和心外科醫(yī)生的共識(shí)，國(guó)際上也頒布了不同的指南。目前結(jié)合兩者的技術(shù)手段進(jìn)行雜交治療，已廣泛用于臨床。最常見的雜交方式是小切口乳內(nèi)動(dòng)脈-前降支搭橋，余病變采用PCI技術(shù)，此雜交手術(shù)比單純PCI 及單純CABG 在MAC?CE 事件的長(zhǎng)期隨訪中優(yōu)勢(shì)突出。雜交手術(shù)的觀點(diǎn)已較成熟，但雜交手術(shù)廣泛意義上來講，適應(yīng)的條件更為廣闊，部分患者采用了CAGB，結(jié)合CAGB 的特殊性及手術(shù)過程中各方面因素，CAGB 對(duì)于某些患者達(dá)不到完全血運(yùn)重建的可能［10］。這類患者多采用主要冠脈狹窄或較粗大的血管進(jìn)行旁路移植術(shù)，如回旋支發(fā)育小，有嚴(yán)重狹窄，無法搭橋的；右冠脈發(fā)育小，有嚴(yán)重狹窄，無法搭橋的；回旋支遠(yuǎn)端有狹窄，回旋支橋血管供血無法達(dá)到的；右冠脈左室后支有嚴(yán)重狹窄，右冠橋血管無法供應(yīng)的；大的對(duì)角支有嚴(yán)重狹窄，無橋血管供應(yīng)的。這些情況單純通過搭橋由于解剖的原因無法達(dá)到完全血運(yùn)重建，而在冠脈搭橋術(shù)中因?yàn)槭中g(shù)本身的原因，比如手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)中患者出現(xiàn)病情變化，或者是患者本人的原因不能耐受，都可能造成無法完血運(yùn)重建，患者術(shù)后可能會(huì)仍有缺血發(fā)生造成的心絞痛癥狀或者更為嚴(yán)重的心臟不良事件。

本研究針對(duì)這種情況，分析冠脈搭橋術(shù)后對(duì)于殘留病變PCI 手術(shù)的可行性，特別對(duì)于回旋支和右冠脈發(fā)育小而有狹窄的情況植入支架，整個(gè)手術(shù)過程簡(jiǎn)單，對(duì)于粗大血管遠(yuǎn)端搭橋后無法供應(yīng)的血管進(jìn)行PCI治療。盡量不嚴(yán)重破壞近端狹窄而造成的競(jìng)爭(zhēng)血流的出現(xiàn)，避免引起橋血管狹窄或者閉塞。對(duì)于遠(yuǎn)端支架因近端狹窄無法通過的，采取近端單純球囊擴(kuò)張，不在近端狹窄植入支架，手術(shù)過程中除近端嚴(yán)重鈣化迂曲的或近端慢性閉塞的血管，手術(shù)均成功，無手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)安全性可行性高。

從長(zhǎng)期隨訪情況看，兩組在MACCE 發(fā)生率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與冠脈搭橋?qū)τ谥匾芏冀o予了旁路移植有關(guān)。但在隨訪期間，有2 例單純CABG 患者再次行血運(yùn)重建，給予冠脈支架植入，原因考慮是殘留病變引起患者的心絞痛復(fù)發(fā)。單純從心絞痛的緩解上看，PCI 組較對(duì)照組有差別，針對(duì)這類患者，我們以往的治療往往會(huì)忽視，搭橋后強(qiáng)化藥物治療即可［11］，但相當(dāng)一部分患者有臨床癥狀，給予PCI 術(shù)雜交治療后，效果顯著，生活質(zhì)量高于單純藥物治療。

此次研究為單中心研究，入選樣本量小，從隨訪的結(jié)果看，PCI 組MACCE 發(fā)生1 例，對(duì)照組發(fā)生3例，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，今后隨著樣本量的擴(kuò)大和進(jìn)一步隨訪，期待有更好結(jié)果。