張大嶺 ，王濤 ，任昊天 ，李松超 ，賈占奎 ，楊錦建

1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450052；2 河南省泌尿外科研究所

睪丸旁脂肪肉瘤（Paratesticular liposarcoma，PLS）臨床罕見，多起源于精索、睪丸膜或附睪，通常表現(xiàn)為無痛的腹股溝或陰囊軟組織腫塊，常誤診為腹股溝疝或睪丸腫瘤。由于PLS的罕見性和形態(tài)異質(zhì)性，術(shù)前明確診斷較為困難，而不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切除治療后PLS患者的局部復(fù)發(fā)率較高。目前臨床關(guān)于睪丸旁脂肪肉瘤的臨床特點(diǎn)、診斷、治療方法及預(yù)后相關(guān)認(rèn)識較少。我們收治了12 例PLS 患者，現(xiàn)收集其臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)，診斷及治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2014年5月—2020年1月間鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的 12 例 PLS 患者，年齡 36～80 歲，平均55 歲。就診原因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)陰囊無痛性腫物8例、腹股溝無痛性腫物3 例、雙側(cè)陰囊墜脹1 例。入院查體可見患者陰囊、精索或腹股溝可捫及大小不一、質(zhì)地中等偏軟的不規(guī)則腫塊，邊界清楚，照射試驗(yàn)陰性，腹股溝區(qū)淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，1 例患者腹股溝區(qū)及大腿根部可觸及多發(fā)腫物。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、人絨毛膜促性腺激素、乳酸脫氫酶、甲胎蛋白、結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)等均未見明顯異常。12 例均行彩超檢查，彩超可見不均勻?qū)嵭圆≡?，?nèi)呈現(xiàn)混合回聲，部分患者可見少許囊狀低回聲及強(qiáng)回聲，CDFI 顯示局灶血流信號豐富。9 例患者行CT 檢查，可見稍高密度軟組織腫塊，內(nèi)可及索條狀影，增強(qiáng)后部分不均勻強(qiáng)化，部分輕度強(qiáng)化，其中1 例患者瘤體組織內(nèi)可見鈣化。8 例患者行MRI 檢查，MRI 顯示可見病變部位長T1 長T2 信號影，壓脂像多呈不均勻高信號影，DWI 局部彌散受限呈稍高信號，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化。3 例患者術(shù)前影像檢查提示陰囊內(nèi)腫物與睪丸分界不清，12 例患者均未出現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

12 例患者均行根治性腫瘤切除術(shù)，術(shù)中切除精索、睪丸并進(jìn)行精索高位結(jié)扎。1 例局部多發(fā)患者，術(shù)中可見腹股溝區(qū)多發(fā)腫塊，大小不均一，從腹股溝部延伸至大腿內(nèi)側(cè)。將腫物完整游離，腹股溝切口延長至陰囊，游離出睪丸，一并切除腫物、精索及睪丸。1 例患者初診為腹股溝斜疝，擬行疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中未見疝囊膨出，可見外觀似脂肪組織的實(shí)性腫物位于精索上，與睪丸關(guān)系不密切，將腫物完整剝離切除，術(shù)中快速病理診斷困難。術(shù)后常規(guī)病理回示去分化脂肪肉瘤，于術(shù)后第5天再次行精索切除、睪丸切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后接受表柔比星、異環(huán)磷酰胺化療3周期。

12例患者中腫瘤直徑2.8～20 cm，中位值7 cm。病理診斷為非典型性脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤5 例、去分化脂肪肉瘤7例，去分化成分多為低級別纖維肉瘤。腫瘤的組織病理學(xué)檢查顯示患者手術(shù)切緣均為陰性，瘤體內(nèi)可見包膜完整的纖維脂肪小葉，有不同大小的脂肪細(xì)胞，散在的大的多形性核細(xì)胞，染色質(zhì)粗糙和偶爾的多核，偶見有絲分裂活性。免疫組化染色顯示去分化脂肪肉瘤組織MDM2、CDK4呈現(xiàn)免疫陽性，而高分化脂肪肉瘤組織MDM2 陽性，CDK4 陰性。12 例患者癌組織基因檢測結(jié)果中7 例存在MDM2基因擴(kuò)增。1例首次病理類型為高分化脂肪肉瘤的患者兩次復(fù)發(fā)后病理類型為混合型脂肪肉瘤。

采用電話和門診隨診的方式對12 例患者術(shù)后疾病進(jìn)展及生存情況進(jìn)行隨訪，復(fù)查CT判斷是否復(fù)發(fā)，由我院兩名影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師對患者是否復(fù)發(fā)做出判斷。隨訪截至2020年7月。記錄患者術(shù)后無病生存時(shí)間（Disease free survival，DFS）。12例患者隨訪時(shí)間6～73 個(gè)月（平均30 個(gè)月）。1 例患者在術(shù)后38 個(gè)月死于非睪丸旁腫瘤相關(guān)原因，其余患者至隨訪結(jié)束均未出現(xiàn)死亡事件。無復(fù)發(fā)患者平均隨訪27 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間19 個(gè)月。局部復(fù)發(fā)2例（16.67%），分別在術(shù)后的15、24個(gè)月經(jīng)增強(qiáng)CT提示局部復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者再次接受手術(shù)治療，其中1位患者二次術(shù)后12個(gè)月時(shí)再次出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，再次接受手術(shù)治療。復(fù)發(fā)患者均行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，病理回示腹膜后淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。采用Kaplan-Meier法和Log-rank 檢驗(yàn)比較組間的生存差異并繪制生存曲線，包括年齡、病理分型、腫瘤長徑、CDK4 基因是否擴(kuò)增。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡（P=0.949）、病理分型（P=0.281）、腫瘤長徑（P=0.824）、CDK4 基因是否擴(kuò)增（P=0.724）等均不是 PLS 患者無病生存時(shí)間的影響因素。

2 討論

PLS 通常表現(xiàn)為腹股溝管或陰囊生長緩慢的腫塊，類似于睪丸或附睪腫瘤或腹股溝疝，首次報(bào)道于1952 年［1］。脂肪肉瘤較多發(fā)生于四肢及腹膜后［2］，發(fā)生于睪丸旁較少見。到目前為止全世界只報(bào)告200例左右［3］。既往文獻(xiàn)［4］報(bào)道描述PLS為無癥狀實(shí)性腫塊，查體可觸及腫塊，約90%的PLS 起源于精索，精索脂肪肉瘤大多與睪丸可清楚區(qū)分，而附睪及睪丸被膜脂肪肉瘤與睪丸界限不清，透光試驗(yàn)陰性可與鞘膜積液鑒別，包塊不可還納可與大部分腹股溝疝相鑒別。根據(jù)腫瘤細(xì)胞分化程度可將脂肪肉瘤分為非典型性脂肪瘤/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液樣/圓形細(xì)胞脂肪肉瘤和多形性脂肪肉瘤［5］，本研究顯示高分化和去分化脂肪肉瘤是PLS最常見的病理類型，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符［6］。

PLS 中的脂肪成分是 B 超、CT 或 MRI 進(jìn)行診斷的線索和特征，但去分化及多形性脂肪肉瘤中的脂肪成分較少，往往并不足以提供足夠的診斷依據(jù)，因此，PLS 的術(shù)前診斷需要更為豐富的影像學(xué)表現(xiàn)支持。超聲檢查PLS通常顯示為實(shí)性的、高回聲的、異質(zhì)性的病變。CT 有助于確定腫瘤的組織特征、形態(tài)特征和腫瘤的位置以及腫塊是否侵犯鄰近組織［7］，也有助于區(qū)分原發(fā)性睪丸腫瘤和腹膜后向陰囊延伸的病變。CT 多表現(xiàn)為精索或附睪類圓形、邊界清楚的較低密度脂肪影，密度不均勻，可見部分腫瘤病灶呈條索狀，或有分葉，增強(qiáng)掃描見部分腫塊實(shí)質(zhì)呈輕中度不均勻強(qiáng)化。MRI可用于評估腫瘤的局部擴(kuò)展程度，已被證實(shí)為軟組織腫瘤分期的金標(biāo)準(zhǔn)。T1WI及T2WI 以高信號為主，其內(nèi)信號分布不均勻，可見低或等信號條索狀分隔或小結(jié)節(jié)影，壓脂序列信號多減低。為防止惡性細(xì)胞溢出，應(yīng)盡量避免穿刺活檢，僅在不能除外淋巴瘤、Ewing 肉瘤、胃腸間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等手術(shù)不作為首選治療手段的腫瘤時(shí)考慮應(yīng)用［8］。PLS的確診主要依靠術(shù)后組織病理學(xué)、免疫組化技術(shù)和分子檢測。大體病理可見瘤體一般較大，可為分葉狀，通常有薄而不連續(xù)的假包膜，質(zhì)地通常軟，切面顏色和是否有壞死根據(jù)組織學(xué)結(jié)構(gòu)和病理學(xué)亞型而不同。MDM2 和CDK4 免疫組化在診斷脂肪肉瘤中有很好的應(yīng)用，BINH 等［9］報(bào)道 MDM2 基因擴(kuò)增診斷脂肪肉瘤敏感性為95%，特異性為81%，CDK4基因擴(kuò)增的診斷敏感性為92%，特異性為95%。RICCIOTTI等［10］發(fā)現(xiàn)MDM2和CDK4擴(kuò)增與較差的疾病特異性生存率和無病生存率相關(guān)。在本研究中，10例接受分子檢測的患者均檢測到MDM2 擴(kuò)增，而CDK4多在高分化脂肪肉擴(kuò)增，但由于本組病例數(shù)量較少，病例之間異質(zhì)性太大，并未見到MDM2和CDK4擴(kuò)增與患者預(yù)后有顯著差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果。

脂肪肉瘤是一種局部侵襲性腫瘤，因此不完全切除后局部復(fù)發(fā)較為常見。Khandekar 等［11］聯(lián)合25例精索高分化脂肪肉瘤（11 例）和去分化脂肪肉瘤（14 例）患者發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切緣陽性是局部復(fù)發(fā)的不良預(yù)后因素，建議對這類患者采取積極的再次手術(shù)治療。根治性睪丸切除術(shù)和局部廣泛切除是目前的標(biāo)準(zhǔn)治療策略［12］。禁忌行腫瘤活檢或經(jīng)陰囊途徑手術(shù)。SCHWARTZ 等［1］認(rèn)為根治性睪丸切除術(shù)和廣泛的局部切除比術(shù)后輔助治療提供更好的局部控制。在本研究中1 例精索脂肪肉瘤患者瘤體與睪丸無明顯解剖聯(lián)系且術(shù)中未明確病理類型，僅行瘤體切除和精索高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)后病理提示PLS，術(shù)后再次行患側(cè)睪丸根治性切除和局部廣泛切除治療。我們建議，在術(shù)中快速冰凍明確病理的情況下，行根治性睪丸切除術(shù)和局部廣泛切除治療，以爭取最大化手術(shù)治愈的機(jī)會。另外，PLS切除術(shù)后至腫瘤復(fù)發(fā)一般有較長的時(shí)間，復(fù)發(fā)后的再次手術(shù)在操作上變得更加復(fù)雜，與臨近重要結(jié)構(gòu)或組織粘連較重，術(shù)中分離粘連可延長手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)出血量。因此，PLS患者腫瘤切除術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，早期進(jìn)行復(fù)發(fā)后相應(yīng)治療是確保良好預(yù)后的關(guān)鍵。

PLS 腫瘤直徑是根治性手術(shù)切除成功的重要影響因素［13］，特別是當(dāng)腫瘤發(fā)生在解剖限制的部位時(shí)。這主要是因?yàn)檩^大的瘤體經(jīng)常壓迫或浸潤周圍的結(jié)構(gòu)和組織，使完整切除變得困難，往往導(dǎo)致手術(shù)切緣陽性。本組患者軟組織腫塊的大小中位數(shù)為7 cm（2.8 cm～20 cm），并未觀察到瘤體大小對切緣陽性率的影響。腫瘤大小對無病生存時(shí)間也無顯著影響，而完整切除腫瘤似乎比腫瘤大小更能影響術(shù)后無病生存率。綜合分析原因，可能是既往研究多為個(gè)案報(bào)道，患者瘤體長徑普遍較大，解剖層次不清，完全切除難度較大，而本組研究12 例患者瘤體平均長徑小于既往報(bào)道，手術(shù)難度較低，大都實(shí)現(xiàn)了切緣陰性，另外本組病例數(shù)量較少，瘤體大小對預(yù)后的影響仍需進(jìn)一步大樣本回顧性研究證實(shí)。

目前，臨床關(guān)于輔助放療或化療對PLS 的作用仍有爭議，僅局限應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性腫瘤或不能完全切除的病例。脂肪肉瘤是最具放射敏感性的軟組織肉瘤，分化良好的腫瘤比其他亞型腫瘤對放射治療有更好的反應(yīng)［1］。既往文獻(xiàn)［14］報(bào)道，放射治療在PLS輔助治療中的作用是積極的，特別是對于那些已經(jīng)復(fù)發(fā)1 次的患者。手術(shù)切除邊緣小于10 mm，或腫瘤細(xì)胞殘留的情況下，接受放射治療可獲益，并有助于防止局部復(fù)發(fā)。然而一項(xiàng)納入208 例晚期高分化或去分化脂肪肉瘤患者的研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用含蒽環(huán)類藥物化療時(shí)，總體的客觀有效率為12%，明顯低于其他肉瘤亞型［15］。本組病例中僅1例在短期內(nèi)進(jìn)行二次手術(shù)治療后接受表柔比星、異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療，隨訪未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。到目前為止，關(guān)于PLS 輔助治療的研究報(bào)告相當(dāng)有限，療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，PLS 是一種罕見腫瘤，主要臨床表現(xiàn)為陰囊、精索或腹股溝處大小不一、質(zhì)地中等偏軟不規(guī)則腫塊，實(shí)驗(yàn)室檢查多為陰性，影像學(xué)檢查可見不均勻?qū)嵭圆≡?。在鑒別含脂肪的腹股溝陰囊腫塊時(shí)，應(yīng)考慮到PLS 的可能性。超聲、CT 和MRI 可以提供術(shù)前脂肪肉瘤性質(zhì)的相關(guān)影像學(xué)信息。MDM2和CDK4 的免疫組化及分子檢測有助于準(zhǔn)確診斷。手術(shù)切除是PLS的主要治療方法。局部復(fù)發(fā)是常見的，而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者相對較少。如果術(shù)前診斷或懷疑，建議根治性睪丸切除術(shù)和廣泛的局部切除治療，爭取最大化治愈的機(jī)會。由于患者術(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議長期隨訪。