付志遠，尋艷香，陳紅天

湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院），湖南長沙410005

甲狀腺結(jié)節(jié)是頸部最常見的疾病之一，超聲檢出率可達70%［1］，但惡性率僅4%～6.5%［2］，患者病死率基本保持穩(wěn)定［3］。如何更加準確使用超聲篩選出具有臨床意義的甲狀腺癌仍是近年研究熱點。美國放射學(xué)會（ACR）提出的美國放射學(xué)會甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（American college of radiology thyroid imaging reporting and data system，ACR TIRADS）風(fēng)險分層系統(tǒng)是目前最新的風(fēng)險分層判定標準，但目前關(guān)于其在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性判定中的相關(guān)研究較少。為此我們分析了ACR TI-RADS 風(fēng)險分層、甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分在鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2017 年 1 月—2019 年 8 月在湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）行甲狀腺常規(guī)超聲檢查的236例患者（共發(fā)現(xiàn)255個甲狀腺結(jié)節(jié)，19 例患者有2 個甲狀腺結(jié)節(jié)），患者中男50例、女 186 例，年齡 21～81（44.7 ± 12.9）歲。 納入標準：所有結(jié)節(jié)均有清晰、完整的超聲圖像；所有結(jié)節(jié)均有術(shù)后組織學(xué)病理結(jié)果；超聲檢查在術(shù)前8 周內(nèi)進行［4］。排除標準：回顧研究時發(fā)現(xiàn)圖像數(shù)據(jù)丟失者，或者圖像不清晰者；ACR TI-RADS 所評估的結(jié)節(jié)與手術(shù)切除的結(jié)節(jié)兩者不是同一結(jié)節(jié)者；非初次診治甲狀腺結(jié)節(jié)患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查及ACR TI-RADS 風(fēng)險分層判定方法 采用Mindray M9（邁瑞）超聲診斷儀（高頻線陣探頭，頻率5～14 MHz）對患者進行常規(guī)甲狀腺超聲檢查，所有超聲檢查均由具有5 年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成。根據(jù)ACR TI-RADS風(fēng)險分層系統(tǒng)對每個結(jié)節(jié)分類（TR1～5 類）。讀圖前2名醫(yī)師一起學(xué)習(xí)ACR TI-RADS風(fēng)險分層系統(tǒng)，所有ACR TI-RADS 風(fēng)險分層判讀均由2 位具有5 年以上甲狀腺超聲診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師雙盲單獨評價，當(dāng)兩者意見不統(tǒng)一時，請另外一名副主任以上職稱的高年資醫(yī)師參與診斷，經(jīng)共同商議得出最后結(jié)論。

1.3 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分判定方法

236 例患者在超聲檢查后均行結(jié)節(jié)切除術(shù)并獲得組織病理學(xué)結(jié)果。分析甲狀腺的結(jié)節(jié)超聲聲像圖特征（結(jié)節(jié)數(shù)量、位置、大小、結(jié)構(gòu)、回聲、形狀、邊緣、局灶性強回聲），對聲像圖特征進行賦值（ACR TIRADS 標準），計算總得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件及MedCalc 16.8.4 軟件進行統(tǒng)計處理。符合正態(tài)分布的計量資料用表示，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。術(shù)后組織病理結(jié)果作為“金標準”，構(gòu)建以ACR TI-RADS 風(fēng)險分層與甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的受試者工作特征曲線（ROC），根據(jù)ROC 曲線下面積（AUC）和最佳診斷界值（Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的值）分析其診斷效能［準確度、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）］；運用Z檢驗比較ACR TI-RADS風(fēng)險分層與甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分的AUC。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

255 個甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)后病理良性、惡性分別為71、184個。

255 個甲狀腺結(jié)節(jié)ACR TI-RADS 風(fēng)險分層TR2、TR3、TR4、TR5 分別為12、16、51、176 個。與病理金標準比較，TR2、TR3、TR4、TR5 結(jié)節(jié)惡性率分別為8.3%（1/12）、6.3%（1/16）、41.2%（21/51）、91.5%（161/176）。當(dāng) AUC 為 0.850（95%CI：0.789～0.911）時，Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的ACR TIRADS風(fēng)險分層最佳診斷界值為＞TR4類（TR1～4類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性）。以TR3類為界（TR1～3 類為超聲診斷良性，TR4～5 類為超聲診斷惡性）時，Yonden 指數(shù)為 0.355，ACR TIRADS 風(fēng)險分層預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確度、敏感度、特異度、PPV 及 NPV 分別為 81.6%、98.9%、36.6%、80.2%、92.9%；以TR4 類為界（TR1～4 類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性）時，Yonden指數(shù)為0.664，ACR TI-RADS 風(fēng)險分層預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確度、敏感度、特異度、PPV 及NPV 分別為85.1%、87.5%、78.9%、91.5%、70.9%。

255 個結(jié)節(jié)中，超聲聲像圖賦值評分總得分值范圍為2～14分，其中2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14 分結(jié)節(jié)分別有12、16、28、14、9、38、12、42、39、1、27、16、1 個，其惡性率分別為8.3%（1/12）、6.3%（1/16）、32.1%（9/28）、35.7%（5/14）、77.7%（7/9）、86.8%（33/38）、50%（6/12）、97.6%（41/42）、97.4%（38/39）、100%（1/1）、92.5%（25/27）、100%（16/16）、100%（1/1）。當(dāng) AUC 為 0.895（95%CI：0.848～0.941），Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的最佳診斷界值為 5.5 分，當(dāng)以結(jié)節(jié)總得分值≥6 分時，Yonden 指數(shù)為0.674，超聲診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確度、敏感度、特異度、PPV 及 NPV 分別為 87.1%、91.3%、76.1%、90.8%及77.1%。

與ACR TI-RADS 風(fēng)險分層比較，結(jié)節(jié)總得分值鑒別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷價值高（AUC 分別為0.850、0.895，Z＝2.907，P均＜0.01）。

圖2-1 ACR TI-RADS風(fēng)險分層與超聲聲像圖賦值評分診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC

3 討論

近年來，一些學(xué)者和組織機構(gòu)根據(jù)一系列超聲可疑惡性征象提出了使用超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)進行惡性風(fēng)險分層，但對甲狀腺結(jié)節(jié)的描述術(shù)語、分類標準以及不同分類相對應(yīng)的管理建議并未達到規(guī)范、統(tǒng)一。根據(jù)中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會淺表器官及外周血管專業(yè)委員會最新頒布的《甲狀腺及相關(guān)頸部淋巴結(jié)超聲若干臨床常見問題專家共識（2018版）》［5］，各位專家一致建議使用ACR TI-RADS詞典［6］來規(guī)范描述甲狀腺結(jié)節(jié)。ACR TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)［7］是在ACR TI-RADS詞典的基礎(chǔ)上建立的，是2017年ACR綜合了美國國家癌癥研究所數(shù)據(jù)、不同專家意見以及既往TI-RADS 的信息，推出的全新TI-RADS，其結(jié)構(gòu)簡單、易于掌握。

本研究中，以ACR TI-RADS 風(fēng)險分層鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的 AUC 為 0.850（95%CI：0.789～0.911），表明該分類方法能較好的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。ROC 結(jié)果顯示Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的最佳診斷界值為＞TR4 類，說明甲狀腺結(jié)節(jié)為TR5類者則高度懷疑為惡性［8］。進一步分析以TR3 類為界（TR 1～3類為超聲診斷良性，TR4～5類為超聲診斷惡性）及以TR4 類為界（TR1～4 類為超聲診斷良性，TR5 類為超聲診斷惡性），ACR TI-RADS 風(fēng)險分層預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的診斷價值。研究結(jié)果表明，如果將TR4 類和TR5 類結(jié)節(jié)均視為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，敏感度有所提高（98.9%），惡性結(jié)節(jié)不易漏診，但特異度顯著降低（36.6%），許多良性結(jié)節(jié)將被視為惡性結(jié)節(jié)處理，導(dǎo)致不必要的FNA 檢查，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費，而當(dāng)我們將TR4類和TR5類結(jié)節(jié)一起視為惡性結(jié)節(jié)時，存在45個假陽性結(jié)節(jié)和2 個假陰性結(jié)節(jié)，與僅將TR5 類結(jié)節(jié)視為惡性結(jié)節(jié)相比（存在15個假陽性結(jié)節(jié)和23個假陰性結(jié)節(jié)），假陽性結(jié)節(jié)和假陰性結(jié)節(jié)總數(shù)量增多（47 個vs38個）。因此我們建議將TR 5 類結(jié)節(jié)作為超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的標準，而TR 1～4 類結(jié)節(jié)超聲診斷為良性。

本研究中，以甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC 為0.895（95%CI：0.848～0.941），表明該方法具有較好的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力。ROC 結(jié)果顯示Yonden 指數(shù)最大所對應(yīng)的最佳診斷界值為5.5 分，故本研究認為甲狀腺結(jié)節(jié)累計分值5.5 分以上者則高度懷疑為惡性。當(dāng)以結(jié)節(jié)總得分≥6 分作為超聲診斷惡性的標準時，具有較高敏感度（91.3%），惡性結(jié)節(jié)容易被檢出；但特異度一般（76.1%），容易造成對部分良性結(jié)節(jié)進行不必要的FNA 檢查。但ACR TI-RADS 對輕度可疑和中度可疑結(jié)節(jié)的FNA 閾值比其他風(fēng)險分層系統(tǒng)均要高［9］，這樣有利于盡可能地避免對良性結(jié)節(jié)進行 FNA。有文獻報道［10-15］，ACR TI-RADS 的FNA 閾值對于減少對良性結(jié)節(jié)行不必要的FNA 比其他風(fēng)險分層系統(tǒng)更為有效，多數(shù)不建議活檢的惡性腫瘤可建議隨訪。GRANI 等［13］分析比較了ATA、ACR TI-RADS、AACE、ETA TI-RADS 和 KSThR TIRADS這5種超聲風(fēng)險分層系統(tǒng)的診斷性能，結(jié)果顯示ACR TI-RADS 減少了53%的活檢，假陰性率僅為2.2%。ATA 指南與Kwak TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)等都忽視了每種可疑超聲征象預(yù)測惡性風(fēng)險的差異，其分類方法中每種可疑超聲特征所代表的惡性風(fēng)險相同，而ACR TI-RADS 將每種可疑超聲征象進行了細分，根據(jù)惡性風(fēng)險給予不同的分值，并通過計算總分值來進行分類，能更好的鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。

在 ACR TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)中，TR 1 類（0分），TR 2 類（2 分），TR 3 類（3 分），TR 4 類（4～6分），TR 5類（≥7分），其中TR 4類包括評分為4分、5分及6 分的結(jié)節(jié)，因此我們分析了結(jié)節(jié)以ACR TIRADS 風(fēng)險分層與以結(jié)節(jié)總得分值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的差異。研究結(jié)果顯示，這兩種方法的AUC分別為0.850、0.895，兩者之間的診斷價值存在的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，以結(jié)節(jié)總得分值鑒別結(jié)節(jié)的良惡性比ACR TI-RADS 風(fēng)險分層的診斷價值高。因此，建議臨床使用ACR TI-RADS 風(fēng)險分層系統(tǒng)過程時，應(yīng)在報告中說明所評估結(jié)節(jié)的類別以及相應(yīng)的總分值，幫助臨床醫(yī)生更加準確的評估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，以為進一步臨床處理提供依據(jù)。

但本研究也存在弊端，本研究為回顧性研究，超聲醫(yī)師所讀圖像均為靜態(tài)圖像，而并非實時掃查，總體而言，可確保對每一個結(jié)節(jié)進行評估，但可能會妨礙某些個別細節(jié)信息的評估（如甲狀腺外擴散、邊緣微分葉、海綿狀結(jié)構(gòu)等），超聲儀器的調(diào)節(jié)、超聲醫(yī)師的經(jīng)驗對研究結(jié)果有一定影響；同時病理科醫(yī)生的經(jīng)驗、染色試劑的批號可能對結(jié)果也有一定影響，未來需要進一步前瞻性驗證；此外，本研究所納入的研究對象均為經(jīng)US-FNAC 檢查及手術(shù)病理證實的患者，存在較大的選擇偏倚，增加了甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險，所得出結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險可能僅適用于需要手術(shù)的患者，而非一般患者；最后，本研究為單中心研究，未來需要通過多中心研究以及更大樣本量來驗證。

綜上所述，ACR TI-RADS 風(fēng)險分層與超聲聲像圖賦值評分鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性均具有較高診斷價值，最佳診斷界值分別為＞TR4 類和5.5 分，且甲狀腺結(jié)節(jié)超聲聲像圖賦值評分鑒別惡性結(jié)節(jié)的診斷價值更高。