李嘉璐，趙碩，冶春娟，王錚，邸瑩

西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西西安710061

臨床手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，普通外科術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率5%～8%，病死率為8%～24%［1-2］。因疾病狀態(tài)下可能同時存在多個器官功能受損［3-4］，老年患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，部分患者很快進展為重癥肺炎，病死率極高?，F(xiàn)無明確適用于老年胃腸術后患者重癥肺炎嚴重程度及預后的評價體系。目前臨床常用急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評分、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分用于評估重癥患者的嚴重程度，CURB-65 評分、肺炎嚴重程度（PSI）評分用于評估社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者的嚴重程度，但關于老年胃腸術后重癥肺炎患者預后評估指標的相關研究較少。我們回顧性分析了29 例老年胃腸術后重癥肺炎患者的臨床資料，探討胃腸術后重癥肺炎的老年患者預后影響因素，分析其在預后評價中的應用?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2016 年 1 月-2018 年 12 月西安交通大學第一附屬醫(yī)院因胃腸道手術后發(fā)生重癥肺炎入住外科ICU 的老年（年齡≥65 歲）患者29 例，其中男20 例、女9 例，平均年齡73 歲。診斷標準符合美國 IDSA/ATS 制訂的判斷標準［5］：符合下列 1 項主要標準或≥3 項次要標準者可診斷為重癥肺炎。主要標準：①氣管插管需要機械通氣；②感染性休克積極液體復蘇仍需要血管活性藥物。次要標準：①呼吸頻率≥30 次/分；②PaO2/FiO2≤250 mm Hg；③多肺葉浸潤；④意識障礙和（定向力障礙）；⑤血尿素氮≥20 mg/dL；⑥白細胞減少癥（WBC＜4×109/L）；⑦血小板減少癥（PLT＜100×109/L）；⑧體溫降低（中心體溫＜36 ℃）；⑨低血壓需要積極的液體復蘇。29例患者術中均采用氣管插管全身麻醉。29 例患者術后發(fā)生肺炎時均取痰標本，其中16 例痰培養(yǎng)陽性，陽性率55.2%。最終分離鑒定出20 株病原菌：大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs）5 例、陰溝腸桿菌陰溝亞種 1 例、產(chǎn)氣腸桿菌1 例、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌2 例、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌2 例、洋蔥伯克霍爾德氏菌1例、粘質沙雷菌1 例、白色念珠菌5 例、熱帶念珠菌1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法 收集患者年齡、性別、合并基礎疾病情況等一般臨床資料，手術前、重癥肺炎發(fā)生24 h 內實驗室檢查指標（如多次行檢查取最差值），機械通氣情況、血液透析治療、呼吸道（痰液或灌洗液）病原菌培養(yǎng)結果、入住ICU 24 h內APACHEⅡ評分、SOFA 評分、CURB-65 評分、PSI評分，ICU 住院時間、住院時間；預后（根據(jù)出院時或轉出ICU 時患者的生存情況分為存活組和死亡組）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料以%表示，組間比較及單因素分析采用χ2或Fisher確切概率法檢驗；計量數(shù)據(jù)以表示，偏態(tài)分布計量資料以M（QR）表示，組間比較及單因素分析分別采用t檢驗和秩和檢驗。多因素分析采用Logistic 回歸模型。對各獨立危險因素繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析最佳截斷值，通過二元Logistic 回歸模型建立預測值聯(lián)合變量，并與各評分通過ROC 曲線分析其對老年胃腸術后重癥肺炎患者預后的預測價值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

29 例患者治療后存活12 例、死亡17 例，病死率58.6%。

2.1 胃腸術后重癥肺炎老年患者預后的影響因素分析結果 存活、死亡患者年齡分別為（73.00 ±7.34）、（73.41 ± 7.77）歲；男性分別為8、12例；體質量指數(shù)（BMI）分別為（23.56 ± 2.77）、（22.32 ±2.19）kg/m2；吸煙分別為2、9 例；存在高血壓分別為5、4 例，存在糖尿病分別為2、5 例，存在慢性心臟病分別為2、5例，存在慢性肺病分別為3、12例，存在慢性肝病分別為0、1 例，存在慢性腎病分別為2、0 例，存在腦血管疾病分別為4、6 例；手術部位為胃分別為6、9 例，手術部位為腸分別為6、8 例；急診手術分別為1、8 例；術前合并腸梗阻分別為 0、4 例；手術時間＞4 h分別為5、10例；術中輸紅細胞分別為2、2例；存在菌血癥分別為3、12 例，機械通氣分別為4、14例，機械通氣時間分別為8（0～24）、31（9～204）h，行血液透析分別為4、5例，胃管留置時間分別為9（3～18）、9（6～16）天；術后并發(fā)吻合口瘺分別為4、3例，心律失常和（或）心衰分別為2、5例；疾病嚴重程度 PSI 評分分別為（144.83 ± 21.63）、（172.24 ±38.28）分，CURB-65 評分分別為（3.42 ± 1.24）、（4.24±0.66）分，SOFA 評分分別為（5.17±2.72）、（8.18 ± 3.40）分，APECHEⅡ評分分別為（13.25 ±2.56）、（17.24 ± 5.29）分；住院時間分別為27（17～40）、21（10～30）天，ICU 時間分別為6（3～8）、4（2～13）天；術前實驗室檢查白細胞計數(shù)分別為（7.73 ±2.70）、（9.24 ± 6.34）×109/L，血紅蛋白 分別為（108.08±28.77）、（120.59±24.50）g/L，淋巴細胞分別為（1.19± 0.82）、（1.22± 0.68）×109/L，血小板分別為（233.17 ± 131.91）、（197.65 ± 108.03）×109/L，白蛋白（30.49±8.63）、（29.39±8.28）g/L；發(fā)生重癥肺炎后白細胞計數(shù)分別為（14.14 ± 6.37）、（12.35 ± 9.39）×109/L，血紅蛋白分別為（105.00 ±21.72）、（109.41 ± 17.56）g/L，淋巴細胞計數(shù)分別為（0.74 ± 0.74）、（0.60 ± 0.47）×109/L，血小板計數(shù)計數(shù)分別為（185.33±96.15）、（169.65±109.44）×109/L，白蛋白分別為（26.69 ± 5.10）、（23.58 ±5.40）g/L，PCT 分 別 為（4.47 ± 1.74）、（28.63 ±8.64）ng/mL，Lac 分 別 為（2.05 ± 1.18）、（5.95 ±5.34）mmol/L；影像學改變?yōu)槔奂岸鄠€肺葉感染分別為 3、12 例，出現(xiàn)胸水 10、11 例，出現(xiàn)腹水分別為4、4 例。與死亡患者比較，存活患者性別、年齡、BMI、并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、慢性心臟病、慢性肝病、慢性腎病、腦血管疾?。⑹中g部位、術前合并腸梗阻、手術時間＞4 h、輸血量、胃管留置時間、術后吻合口瘺或心率失常（和/或心衰），需要血液凈化治療，術前或肺炎發(fā)生后的白細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血小板計數(shù)、胸水、腹水等差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）；吸煙史、慢性肺病、急診手術、菌血癥、機械通氣及機械通氣時間、PSI評分、CURB-65 評分、SOFA 評分、APACHEⅡ評分、Lac、PCT 及累及多個肺葉感染間差異具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。

多因素分析結果顯示，慢性肺病、急診手術、累及多個肺葉、PSI 評分、SOFA 評分、Lac、PCT 是胃腸術后重癥肺炎老年患者院內死亡的獨立危險因素。結果見表1。

2.2 胃腸術后重癥肺炎老年患者預后的影響因素在預后評價中的應用 ROC 分析顯示，PSI 評分截斷值取164 分時，預測胃腸術后重癥肺炎老年患者院內死亡的敏感度為58.8%，特異度為83.3%；SOFA 評分截斷值取6分時，預測胃腸術后重癥肺炎老年患者院內死亡的敏感度為76.5%，特異度為58.3%；PCT截斷值取6.81 ng/mL時，預測老年胃腸術后重癥肺炎患者院內死亡的敏感度為82.4%，特異度為 83.3%；Lac 截斷值取 2.35 mmol/L 時，預測老年胃腸術后重癥肺炎患者院內死亡敏感度為82.4%，特異度為75.0%。

當 SOFA≥6 分 且 Lac≥2.35 mmol/L（AUC為0.863；95%CI：0.734～0.992）預測胃腸術后患者重癥肺炎老年患者院內病死率的效能優(yōu)于PSI≥164 分且 Lac≥2.35 mmol/L（AUC 為0.757；95%CI：0.571～0.944）、PSI≥164 分且 PCT≥6.81 ng/mL（AUC 為0.828；95%CI：0.665～0.992）、SOFA≥6 分且 PCT≥6.81 ng/mL（AUC 為0.828；95%CI：0.665～0.992）、PCT（AUC 為0.172；95%CI：0.008～0.335）及 Lac（AUC為0.243；95%CI：0.056～0.429）。

表1 胃腸術后重癥肺炎的老年患者院內死亡多因素分析結果

3 討論

本研究納入29 例患者，病例病死率為58.6%，略高于現(xiàn)有報道的老年患者重癥肺炎的病死率（30%～57%）［6］，以及胃癌術后老年患者重癥肺炎病死率（23%）［7］。胃腸道正常菌群包括革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌以及真菌［8］，本研究病原菌結果以大腸埃希菌及其他腸道菌群為主，與消化道正常菌群分布一致，可能與全麻插管時咳嗽、吞咽功能減弱導致口咽細菌吸入、術后胃管留置導致細菌經(jīng)胃管逆行至口腔并吸入等原因有關［9］，此外老年患者胃腸術后常處于在危重狀態(tài)、手術創(chuàng)傷、及應激狀況下，腸道黏膜的結構和功能會受到不同程度的損害，腸道菌群易位的風險增加［10］等原因，導致老年胃腸術后患者重癥肺炎病死率高。

PSI 評分和CURB-65 評分是目前評價CAP 嚴重程度的常用評分工具，PSI 評分包括年齡、合并癥、臨床表現(xiàn)等方面共20 個參數(shù)［11］，但無法指導患者是否需要ICU 早期治療，可能低估潛在的健康狀況對老年患者病死率的影響［12-13］。CURB-65 評分包含了5 組變量，評分≥3 分為重癥肺炎，需住院或 ICU 治療［14］。在 CAP 患者中研究提示 PSI 評分與 CURB-65評分可預測CAP 30 天病死率且效能類似［5］。但目前無用于評估老年胃腸術后患者重癥肺炎預后的報道及經(jīng)驗。本組數(shù)據(jù)研究結果顯示慢性肺病、急診手術、累及多個肺葉、PSI 評分、SOFA 評分、Lac、PCT為老年胃腸術后重癥肺炎患者院內死亡獨立危險因素，ROC 曲線結果分析得出各評分及PCT、Lac 的截斷值，PSI分值≥164分，SOFA分值≥6分，診斷重癥肺炎 24 h 內監(jiān)測 PCT≥6.81 ng/mL，Lac≥2.35 mmol/L均提示疾病嚴重，患者預后差，可獨立作為預后評價指標。CURB-65 評分在本組患者ROC 曲線分析結果無統(tǒng)計學差異，PSI 評分內容包括年齡、合并癥、臨床指標，并無肝腎功能評價。MENENDEZ 等［15］報道約11.3%肺炎患者存在兩個以上器官功能障礙，而無肝腎功能評估的PSI 評分可能并不適用予對此類患者的嚴重程度及預后評價。

APACHEⅡ評分及SOFA 評分廣泛用于評估ICU 患者疾病嚴重程度，均對器官功能進行評價，且經(jīng)臨床研究證實［16-17］。APACHEⅡ評分評估了包括年齡、急性生理、慢性健康狀態(tài)評分等，但急性生理評分無肝臟、凝血評估，在本研究多因素分析提示APACHEⅡ評分未成為胃腸術后重癥肺炎老年患者院內死亡的獨立危險因素。日本呼吸學會2017年指南建議使用SOFA評分評估肺炎嚴重程度，ASAI等研究顯示SOFA 評分較 CURA-65 、PSI 等能準確預測HCAP 的嚴重程度和預后［18］，隨后的研究顯示SOFA評分用于預測醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者的30 天病死率的 AUC 為 0.774，SOFA 截斷值為≥6 分［19］。本研究中SOFA 評分預測效能高于PSI 評分，當SOFA≥6分時，此時敏感度和特異度最適。

乳酸是膿毒癥、器官衰竭和休克的病死率的有效預測指標［20］，高乳酸血癥是器官衰竭、低灌注發(fā)生的早期指標，甚至早于低血壓的發(fā)生［21］。多中心研究顯示，膿毒癥患者中高乳酸血癥預示著預后不良，低血壓伴血清乳酸水平升高超過2 mmol/L，病死率顯著增加［22］。BAEK 等［23］報道乳酸是老年重癥肺炎患者院內死亡的危險因素，且可作為預后的預測指標。SONG等［24］研究發(fā)現(xiàn)在CAP患者中Lac＞2 mmol/L時需要ICU 治療幾率增加且病死率增加。本研究結果也提示當Lac≥2.35 mmol/L 是老年胃腸術后患者重癥肺炎預后的獨立危險因素。

進一步ROC 曲線分析結果提示，當SOFA≥6 分且 Lac≥2.35 mmol/L 的 AUC 值為 0.863，兩者聯(lián)合預測老年胃腸術后患者重癥肺炎預后價值高于SOFA、Lac、PCT 及 SOFA 聯(lián)合 PCT。關于 CAP 的研究顯示早期評估CAP 患者的器官功能狀態(tài)、是否存在呼吸功能障礙、膿毒癥等可以指導治療方案制定，促進護理計劃制定、評估感染嚴重性并早期啟動優(yōu)化管理［25］。AMARO 等［26］研究發(fā)現(xiàn) CAP 患者入院前予抗生素治療可能會減少膿毒性休克的發(fā)生以及機械通氣的幾率。本研究亦發(fā)現(xiàn)老年胃腸術后患者多存在合并癥，且慢性肺病是影響重癥肺炎預后的獨立危險因素，提示對于這類患者需做好圍術期肺部管理，制定精細化液體管理、合理的氣道管理方案；另外建議術后早期進行動態(tài)的SOFA 評估及血清Lac監(jiān)測，來評估患者器官功能變化，當出現(xiàn)肺部感染或氧合下降時，Lac≥2.35 mmol/L可能早于SOFA≥6分，即Lac升高時，ICU醫(yī)生早期介入?yún)f(xié)助制定精細化管理方案、治療性抗生素使用方案甚至抗生素聯(lián)合使用；當 SOFA≥6 分且 Lac≥2.35 mmol/L 時轉入 ICU 進一步治療以改善患者預后。

對于老年胃腸術后患者重癥肺炎相關研究仍較少，SOFA 聯(lián)合血清Lac 評價其嚴重程度及預后效能研究鮮有，且本研究為單中心，納入的病例數(shù)少，可能因數(shù)據(jù)偏倚導致局限性大，還需擴大樣本量來進一步驗證結果。

綜上所述，SOFA 評分聯(lián)合血清Lac 可作為評價胃腸術后重癥肺炎老年患者預后的有效指標，臨床醫(yī)生需提高老年胃腸術后患者肺部并發(fā)癥的重視程度，動態(tài)評估SOFA 及Lac 變化，以做到早診斷、早治療。