黎祺 ，張少姬 ，馮倩

1 肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校口腔醫(yī)學(xué)院，廣東肇慶526020；2 肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬口腔醫(yī)院

阿替卡因腎上腺素注射液是由4%阿替卡因和1/100 000腎上腺素組成的復(fù)方局部麻醉藥，具有起效快、藥物彌散性和穿透性強(qiáng)、麻醉效力持久等特點［1-3］，目前已在臨床上廣泛應(yīng)用。骨膜上浸潤麻醉是口腔對牙齒的主要麻醉方法。阿替卡因腎上腺素骨膜注射浸潤麻醉骨質(zhì)較疏松的上頜骨及下頜前牙區(qū)效果確切［4-5］，但因為下頜恒磨牙的骨質(zhì)密度較高，目前關(guān)于阿替卡因腎上腺素在骨膜上浸潤麻醉下頜恒磨牙中的麻醉效果相關(guān)報道較少。有學(xué)者［2，6-8］報道，拔除下頜后牙時用阿替卡因腎上腺素骨膜上浸潤麻醉成功，可取代傳統(tǒng)的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉方法，但麻醉效果存在不確定性。從2018 年1月起，在診治過程中我們對468例患者的下頜恒磨牙采用阿替卡因腎上腺素骨膜注射浸潤麻醉方式，現(xiàn)觀察其麻醉效果，旨在為阿替卡因腎上腺素骨膜注射在浸潤麻醉下頜恒磨牙中應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2018 年 1 月-2019 年 12 月間肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的468例患者，均行下頜恒磨牙拔除，其中女202例、男 266 例，年齡 17～69（37.28 ± 15.33）歲。拔除牙位位于第一恒磨牙72例、第二恒磨牙116例、第三磨牙280 例（其中正位或高位阻生92 例、中位阻生148例、低位阻生40例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙根和根尖孔發(fā)育良好的下頜第一、二恒磨牙和下頜正常牙位或阻生的第三磨牙；②患者無局麻藥過敏史，無手術(shù)及麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①阻生或錯位的下頜第一、二恒磨牙；②擬拔牙位為殘根、牙根吸收或牙齒松動者；③同一側(cè)下頜磨牙區(qū)2個或以上牙位拔除者；④擬拔牙位有未控制的牙齦炎或智齒冠周炎；⑤擬拔牙位經(jīng)影像學(xué)檢查有根尖周囊腫、頜骨骨髓炎等頜骨疾??；⑥患者有未經(jīng)治療控制的癲癇、卟啉病、房室傳導(dǎo)障礙，以及冠心病、高血壓病、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾??；⑦有脂類或酰胺類局麻藥過敏史者。468 例患者按不同牙位分類，每類按隨機(jī)原則分為人數(shù)相同2 組（觀察組和對照組），兩組年齡、性別、疾病程度等臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會論證同意開展，納入著或其家屬簽署知情同意書。

1.2 阿替卡因腎上腺素骨膜上浸潤麻醉方法本研究采取雙盲法，由1 名副高職稱醫(yī)師進(jìn)行麻醉，另2名主治醫(yī)師完成拔牙手術(shù)和術(shù)后評價。觀察組用阿替卡因腎上腺素1.7 mL 行患牙頰舌側(cè)浸潤麻醉，其中頰側(cè)根尖部骨膜上注射1 mL，舌側(cè)根尖部骨膜上注射0.7 mL，對照組用阿替卡因腎上腺素1.7 mL行下牙槽、舌、頰神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，注射后5 min內(nèi)詢問患者麻醉效果，注射后5min 進(jìn)行麻醉效果評價，然后拔牙和。如拔牙過程中患者感覺明顯疼痛無法配合拔牙手術(shù)，則在記錄后采取補(bǔ)償麻醉措施加強(qiáng)麻醉效果，以保證完成拔牙手術(shù)。

1.3 麻醉效果評價 ①麻醉顯效率（anesthesia efficiency，AE）：患者在5min 內(nèi)麻醉顯效并可在無痛或輕度不適狀態(tài)下平靜配合拔牙手術(shù)為陽性；②麻醉持續(xù)時間（anesthetic duration，AD）：AE 患者從麻醉顯效到出現(xiàn)明顯疼痛的時間（min）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，其中當(dāng)總樣本量n≥40 且所有的單元格的期望頻數(shù)T≥5 時，采用Pearsonχ2檢驗，當(dāng)總樣本量n≥40 但 1≤T＜5 時，采用連續(xù)性校正χ2檢驗，當(dāng)總樣量n＜40 或T＜1，或檢驗所得P值接近檢驗水準(zhǔn)α，采用Fisher確切概率法檢驗；計量資料用表示，組間比較采用t檢驗和One Way ANOVA 單因素方差分析，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AE 比較 觀察組下頜第一磨牙、下頜第二磨牙患者的 AE 分別為 44.4%（16/36）、48.3%（28/58），下頜第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者 AE 分別為 95.7%（44/46）、24.3%（18/74）、5%（1/20）；對照組分別為97.2%（35/36）、96.6%（56/58）、97.8%（45/46）、98.6%（73/74）及95%（19/20）。與對照組比較，除正位和高位阻生第三磨牙外，觀察組下頜第一、二恒磨牙及中、低位阻生第三磨牙的AE 低（P均＜0.05）；觀察組各牙位間AE間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05）。

2.2 兩組AD 比較 觀察組下頜第一磨牙、下頜第二磨牙患者的AD 分別為（46.96± 33.78）、（48.52 ±30.60）min，下頜第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者 AD 分別為（58.24 ± 27.58）、（32.28 ± 18.66）、（20.57 ± 00.00）min；對照組分別為（93.80 ± 22.75）、（99.21 ± 20.73）、（95.45 ±19.98）、（98.84 ± 18.55）、（96.28 ± 20.46）min。與對照組比較，除低位阻生第三磨牙者外的觀察組其他牙位AD短（P均＜0.05）；觀察組各牙位AD間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.3 觀察組不同年齡、性別的AE 及AD 比較 觀察組男性下頜第一磨牙、下頜第二磨牙患者的AE分別為36.84%（7/19）、42.42%（14/33），下頜第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者AE分別為96.15%（25/26）、18.18%（8/44）、0/13；女性分別為 52.94%（9/17）、56.00%（14/25）、95.00%（19/20）、33.33%（10/30）及14.29%（1/7）。與男性比較，觀察組女性患者AE 高（P均＜0.05）。觀察組年齡≤30 歲者下頜第一磨牙、下頜第二磨牙患者的AE 分別為50.00%（4/8）、53.85%（7/13），下頜第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者AE分別為100%（18/18）、51.43%（18/35）、11.11%（1/9）；年 齡 31～50 歲 者 分 別 為 46.15%（6/13）、38.10%（8/21）、93.33%（14/15）、18.52%（5/27）及0/8；年齡≥51 歲者分別為 40.00%（6/15）、54.17%（13/24）、92.31%（12/13）及41.67%（5/12）。

觀察組不同年齡第三磨牙中位阻生AE 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。 觀察組男性下頜第一磨牙、下頜第二磨牙患者的AD 分別為（45.15±31.97）、（44.95 ± 27.02）min，下頜第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生者AD 分別為（50.88±20.23）、（29.35 ± 15.73）、min；女 性 分 別 為（48.26 ±32.48）、（51.22 ± 27.91）、（65.83 ± 20.05）、（34.40 ±16.54）、（20.57 ± 00.00）min。與男性比較，觀察組女性第三磨牙正位和高位阻生患者AD 高（P均＜0.05），女性各牙位間AD 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。觀察組年齡≤30 歲者下頜第一磨牙、下頜第二磨牙患者的AD 分別為（55.34 ± 25.40）、（56.38 ± 22.75）min，下頜第三磨牙正位和高位阻生、中位阻生及低位阻生者AD 分別為（65.36 ±20.45）、（37.32 ± 13.62）、（20.57 ± 00.00）min；年齡 31～50 歲者分別為（38.88 ± 25.70）、（40.44 ±22.51）、（43.68 ± 13.02）、（20.54 ± 6.92）、0 min；年齡 ≥51 歲 者 分 別 為（48.24 ± 18.52）、（49.78 ±21.82）、（55.35 ± 18.65）、（24.40 ± 9.26）、0 min。除低位阻生第三磨牙者外，觀察組各年齡間第三磨牙正位和高位、中位阻生者AD間具有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

骨膜上浸潤麻醉上下頜牙的效果取決于進(jìn)入靶組織的有效麻藥量，這與局麻藥的組織穿透性、注射點與靶組織的距離、牙槽骨的骨質(zhì)密度和厚度相關(guān)。下頜牙槽骨頰舌側(cè)骨皮質(zhì)密度由近中向遠(yuǎn)中逐漸增加，下頜骨切牙區(qū)頰側(cè)皮質(zhì)骨最薄，自切牙區(qū)至磨牙區(qū)皮質(zhì)骨密度逐漸增加，第一、二磨牙間皮質(zhì)骨密度達(dá)到最高［9］，頰、舌側(cè)骨密度均顯示類似的趨勢。骨質(zhì)厚度方面，下頜第一、二磨牙牙根中點與頰、舌側(cè)骨壁之間的距離分別為2.03～5.02 mm 和3.82～4.45 mm，明顯高于下頜其他牙位［10］。本研究中觀察組第一、二恒磨牙者的分AE 分別為44.44%、48.28%，明顯低于對照組的97.22% 和96.56%，也低于國外學(xué)者［2，6-8，11-12］報道的64%～87%。本研究第一、二恒磨牙AD 也顯著低于對照組，表明下頜第一、二恒磨牙阿替卡因阻滯麻醉顯效率高，麻醉維持時間長（2 h左右）且穩(wěn)定，麻醉效果明顯優(yōu)于浸潤麻醉。

下頜骨皮質(zhì)骨厚度及密度隨著距牙槽嵴頂垂直距離增大而增大［13］。頰、舌側(cè)基骨區(qū)骨皮質(zhì)的骨密度高于牙槽骨區(qū)骨皮質(zhì)的骨密度［9］。對于正位和高位阻生的第三磨牙，有學(xué)者［14］研究發(fā)現(xiàn)，在下頜高位阻生齒拔除中采用必蘭多點浸潤注射麻醉（包括頰、舌和遠(yuǎn)中側(cè)）獲得90%左右的完全顯效率。本研究觀察組的正位和高位阻生第三磨牙AE 也與對照組相當(dāng)，但AD 明顯較對照組低，正位和高位阻生第三磨牙浸潤麻醉顯效率高的原因可能是牙齒周圍骨質(zhì)包繞較少，舌側(cè)骨板薄甚至缺失［15］，麻藥通過舌側(cè)骨壁滲透牙槽骨。而觀察組74 例中位阻生第三磨牙AE 僅 18 例，20 例低位阻生第三磨牙 AE 僅 1 例，中、低位阻生者AE、AD 均顯著低于照組，證明阿替卡因浸潤麻醉效果與阻生萌出程度有關(guān)，阻生第三磨牙位置越低，骨質(zhì)包繞越多［16］，浸潤麻醉的效果越差，麻醉失敗病例多為中、低位阻生。

阿替卡因骨膜上浸潤麻醉在下頜恒磨牙區(qū)不同牙位的AE 和AD 也表現(xiàn)出顯著差異，是下頜骨恒磨牙區(qū)各牙位不同的骨質(zhì)密度和厚度對局麻藥滲透產(chǎn)生不同程度的影響所致，麻醉效果個體間差異性較大，除牙位因素外，還與年齡、性別、頜骨發(fā)育情況等因素有關(guān)［17］。對照組由于阻滯麻醉阻斷神經(jīng)干的痛覺傳導(dǎo)，避免了磨牙區(qū)骨質(zhì)密度和厚度對麻醉效果的影響，各牙位的麻醉效果AE和AD均穩(wěn)定。

青春期及之后男女下頜骨綜合長、下頜升支高、下頜體長的增長量均存在顯著性差異，男性大于女性［18］，但國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為局麻藥浸潤麻醉下頜骨的效果無性別差異［11-12，17］。本研究觀察組阿替卡因浸潤麻醉的AE 是總體上女性明顯高于男性，但各牙位AE 無顯著的性別差異，浸潤麻醉AD 上的性別差異也主要體現(xiàn)在正位和高位阻生第三磨牙上，其他牙位均不明顯。另外，本研究發(fā)現(xiàn)女性各牙位的AD 表現(xiàn)出顯著差異，而男性各牙位AD 差異不明顯，也提示女性下頜骨磨牙區(qū)不同牙位牙槽骨的發(fā)育程度存在比男性更大的個體差異［18］。

頜骨密度與年齡關(guān)系密切，兒童頜骨皮質(zhì)骨密度較低，阿替卡因腎上腺素注射液對兒童兒童乳牙的浸潤麻醉效果較好［19］。劉艷等［20］報道使用阿替卡因腎上腺素注射液對兒童乳牙的浸潤麻醉有效率高達(dá)97.6%。青少年皮質(zhì)骨密度也明顯低于成年人，成年患者以下頜后部的皮質(zhì)骨最厚，為1.5～2.8 mm［13］。本研究觀察組下頜恒磨牙骨膜上浸潤麻醉的 AE、AD 均為年齡≤30 歲者最高，年齡≥51歲者次之，而中齡（31～50 歲）患者浸潤麻醉效果最差，原因可能是青少年至成人階段的下頜牙槽骨隨著年齡的增長，骨小梁和骨密質(zhì)的骨密度顯著增加，加上低齡組處于第三磨牙萌出時期，牙槽骨吸收重建功能較強(qiáng)，但在不同牙位的骨質(zhì)發(fā)育上也存在較大的個體差異，在不同牙位上浸潤麻醉的的AD 差異十分顯著。中齡組牙槽骨處于成熟穩(wěn)定階段，骨質(zhì)密度較恒定。高齡組患者可能由于牙槽骨增齡性變化［21］，以及牙周病或骨質(zhì)疏松等多種因素的影響，使牙槽嵴高度降低、骨質(zhì)疏松、骨密度減低，而在不同牙位上浸潤麻醉的AD 差異也較中齡組明顯。另一方面，第一、二恒磨牙發(fā)育萌出較早，18 歲以后骨質(zhì)相對穩(wěn)定，低位阻生第三磨牙包埋的骨質(zhì)較多，局麻藥均難以穿透，浸潤麻醉AD的年齡差異主要體現(xiàn)在正位和高位、中位阻生第三磨牙上，觀察組中位阻生第三磨牙的AE 和AD 均表現(xiàn)出顯著的年齡差異，而正位和高位阻生第三磨牙雖舌側(cè)骨壁薄，但骨質(zhì)密度存在年齡差異，因而AD的年齡差異也較顯著。

綜上所述，從生物力學(xué)上看，下頜骨是一種非均質(zhì)的不規(guī)則復(fù)合體，受年齡、性別、頜骨發(fā)育程度等影響，不同個體的頜密度和厚度不一樣，同一個體頜骨不同部位密度和厚度也不一樣。阿替卡因腎上腺素雖然具有較強(qiáng)的組織穿透性，但骨膜上浸潤麻醉下頜恒磨牙的麻醉效果在不同牙位、性別、年齡人群間均有不同程度的差異性，該局麻藥在相同劑型和劑量的情況下，骨膜上浸潤麻醉的麻醉效果總體上差于下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉。