丁慧，潘艷，郭亞玲，陳衛(wèi)東

蚌埠醫(yī)學(xué)院蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽蚌埠233004

心血管疾病是導(dǎo)致慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者死亡的主要原因之一［1］。與同年齡、性別和種族的一般人群相比，終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者發(fā)生心血管事件的可能性高5～30倍［2-3］。除糖尿病、高血壓、血脂異常和炎癥等因素外，由于血管床變化與骨和礦物因子適應(yīng)性反應(yīng)之間復(fù)雜的相互作用而導(dǎo)致血管鈣化（vascular calcification，VC）患病率和嚴(yán)重程度增加，是導(dǎo)致CKD 患者心血管疾病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。而VC 的發(fā)生可能進(jìn)一步加重患者高血壓、充血性心力衰竭、心肌肥厚和心肌梗死程度［4］。最新研究發(fā)現(xiàn)，合并低血鎂（Mg）的CKD 患者容易出現(xiàn)VC，補(bǔ)充鎂可延緩VC的發(fā)生［5-8］。同時(shí)有研究［9-11］發(fā)現(xiàn)，鳶尾素（Irisin）可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，增加成骨細(xì)胞活性；同時(shí)，鳶尾素增加皮質(zhì)骨質(zhì)量，說明鳶尾素可能是VC 的抑制劑，因?yàn)樗写龠M(jìn)骨骼形成的能力。目前關(guān)于CKD 患者血清Mg、Irisin 水平變化與頸動(dòng)脈鈣化相關(guān)性研究報(bào)道較少。本研究觀察了CKD 患者血清Mg、Irisin 水平變化，分析其與患者頸動(dòng)脈鈣化的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 10 月-2020 年 7 月間蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科收治的CKD3～5期非透析患者133例為研究對象（CKD 組），年齡28～85（56.79±13.72）歲，原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎 45 例（33.83%）、高血壓病 27 例（20.30%）、2 型糖尿病合并高血壓22例（16.54%）、2型糖尿病18例（13.53%）、其他21例（15.79%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽署知情同意書；②按照腎小球?yàn)V過率估算值（eGFR，MDRD 公式計(jì)算），符合慢性腎臟病3～5 期；③年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②嚴(yán)重肝功能障礙，Child-PughC 級；③嚴(yán)重心功能不全，心功能Ⅲ級或以上；④近3月內(nèi)存在急性心肌梗死；⑤既往已經(jīng)存在嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣斑塊硬化病史；⑥篩選前12周內(nèi)進(jìn)行過重大手術(shù)或尚未從手術(shù)中完全恢復(fù)；⑦近3 個(gè)月使用過利尿劑及含鎂的抑制胃酸分泌的藥物；⑧接受過腹膜透析或血液透析治療。另選取同期于本院行體檢的96 例健康體檢者作為對照組。CKD 組年齡（56.79 ± 13.72）歲，其中男 68 例，BMI（23.34±3.01）kg/m2，血清白蛋白（36.04±5.23）g/L，血紅蛋白（88.55 ± 19.37）g/L，C 反應(yīng)蛋白（5.36 ±3.05）mg/L，總膽固醇（4.09 ± 1.04）mmol/L，三酰甘油（1.61 ± 0.72）mmol/L，低密度脂蛋白（2.51 ±0.85）mmol/L，高密度脂蛋白（1.06± 0.32）mmol/L，空腹血糖（6.00 ± 2.14）mmol/L ，血鈣（2.07 ±0.21）mmol/L，血磷（1.85 ± 0.44）mmol/L，鈣磷乘積（3.83 ± 0.90）mmol2/L2，甲 狀 旁 腺 激 素（PTH）（309.88 ± 180.93）pg/mL，25 羥維生素 D（20.62 ±6.60）ng/mL，堿性磷酸酶（90.94 ± 41.90）U/L。對照組年齡（54.70 ± 12.49）歲，其中男 46 例，BMI（22.82±2.35）kg/m2，血清白蛋白（46.69±3.44）g/L，血紅蛋白（140.89±11.76）g/L，C 反應(yīng)蛋白（0.72±0.47）mg/L，總膽固醇（4.37 ± 3.78）mmol/L，三酰甘油（1.50 ± 0.44）mmol/L，低密度脂蛋白（2.59 ±0.47）mmol/L，高密度脂蛋白（1.17± 0.20）mmol/L，空腹血糖（4.89 ± 0.61）mmol/L ，血鈣（2.38 ±0.08）mmol/L，血磷（1.10 ± 0.14）mmol/L，鈣磷乘積（2.62 ± 0.36）mmol2/L2，PTH（53.11 ± 9.77）pg/mL，25 羥維生素 D（22.73 ± 2.78）ng/mL，堿性磷酸酶（61.98±15.23）U/L。兩組血清血紅蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白、堿性磷酸酶、鈣、磷、甲狀旁腺激素、空腹血糖、鈣、25 羥基維生素D、鈣磷乘積間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，納入者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 CKD 患者及健康對照者血清Mg、Irisin 檢測兩組受試者禁食12 h于清晨抽取肘正中靜脈血至不含抗凝劑采血管中，室溫靜置20 min，3 000 r/min離心20 min，收集血清-80 ℃冰箱冷凍待測，保存過程中如出現(xiàn)凝固，再次離心。取適量血清檢測Mg，ELISA 法檢測血清Irisin，試劑盒購自艾萊薩蘇州卡爾文生物科技有限公司，所有檢測步驟均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3 CKD 患者頸動(dòng)脈鈣化情況觀察 采用頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。囑受試者仰臥、頸部伸展、頭略向另一側(cè)傾斜，常規(guī)檢測從頸總動(dòng)脈近心端開始向頭側(cè)端（遠(yuǎn)端）自下而上連續(xù)掃查至球部，向上延伸至頸內(nèi)外動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈探測至遠(yuǎn)端。取舒張末期管腔內(nèi)膜前緣到中膜前緣的垂直距離作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）。頸動(dòng)脈鈣化判斷標(biāo)：IMT≥1.2 mm 為鈣化斑塊形成。頸動(dòng)脈彩超固定由本院同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師在不知情的條件下進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。采用二元Logistic 回歸分析，建立二元Logistic 回歸分析模型，以CKD 組頸動(dòng)脈鈣化狀態(tài)為因變量（賦值1=是，0=否），以年齡、血清Irisin、Mg、磷、PTH、鈣磷乘積、堿性磷酸酶作為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，分析影響頸動(dòng)脈鈣化的相關(guān)因素，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD 患者及健康對照者血清Mg、Irisin 水平比較 CKD 組及對照組血清 Mg 分別為（0.89 ±0.13）、（0.93 ± 0.07）mmol/L，血清 Irisin 分別為（199.19 ± 25.30）、（272.74 ± 26.59）ng/mL，與對照組比較，P均＜0.05。

2.2 不同頸動(dòng)脈鈣化情況的CKD 患者血清Mg、Irisin 水平比較 133 例 CKD 患者中 66 例存在頸動(dòng)脈鈣化、67例無鈣化。頸動(dòng)脈鈣化者與無頸動(dòng)脈鈣化者血清Mg分別為（0.86±0.15）、（0.92±0.10）mmol/L，血清 Irisin 分別為（185.19 ± 17.91）、（212.98 ±23.98）ng/mL，與非鈣化者比較，P均＜0.05。

2.3 CKD 患者頸動(dòng)脈鈣化的影響因素 存在頸動(dòng)脈鈣化的CKD 患者年齡（59.88± 12.88）歲，其中男33 例 ，BMI（23.70 ± 2.96）kg/m2，血 清 白 蛋 白（36.07 ± 5.32）g/L，血紅蛋白（89.55 ± 19.25）g/L，C 反應(yīng)蛋白（5.78 ± 3.77）mg/L，總膽固醇（4.13 ±0.86）mmol/L，三酰甘油（1.68 ± 0.75）mmol/L，低密度脂蛋白（2.56±0.80）mmol/L，高密度脂蛋白（1.05±0.38）mmol/L，空腹血糖（6.26± 2.26）mmol/L ，血鈣（2.07 ± 0.20）mmol/L，血磷（1.97 ± 0.41）mmol/L，鈣磷 乘 積（4.10 ± 0.86）mmol2/L2，PTH（351.73 ±194.86）pg/mL，25羥維生素D（20.33 ± 6.19）ng/mL，堿性磷酸酶（98.30 ± 51.27）U/L，存在糖尿病 22例，高血壓 26 例。非鈣化者年齡（53.75 ± 13.94）歲，其中男35例，BMI（22.99±3.03）kg/m2，血清白蛋白（36.02±5.19）g/L，血紅蛋白（87.57±19.59）g/L，C 反應(yīng)蛋白（4.94 ± 2.07）mg/L，總膽固醇（4.05 ±1.19）mmol/L，三酰甘油（1.54 ± 0.68）mmol/L，低密度脂蛋白（2.46±0.91）mmol/L，高密度脂蛋白（1.07±0.25）mmol/L，空腹血糖（5.76 ± 1.99）mmol/L ，血鈣（2.07±0.22）mmol/L，血磷（1.72±0.44）mmol/L，鈣磷乘積（3.56 ± 0.86）mmol2/L2，PTH（268.65 ±156.85）pg/mL，25羥維生素D（20.91 ± 7.02）ng/mL，堿性磷酸酶（83.69 ± 28.55）U/L，存在糖尿病 18例，高血壓23 例。二者年齡、血清 Mg、Irisin、磷、鈣磷乘積、PTH 及堿性磷酸酶比較，P均＜0.05。年齡、血清Mg、血清Irisin、鈣磷乘積與CKD 患者的頸動(dòng)脈鈣化有關(guān)（OR分別為1.049，0.021，0.937，1.909，P均＜0.05）。

2.4 CKD患者血清Irisin與頸動(dòng)脈鈣化各指標(biāo)的相關(guān)性結(jié)果 血清Irisin 水平與CKD 患者血清Mg 水平呈正相關(guān)（r=0.214，P＜0.05），與血清磷、鈣磷乘積及 PTH 水平均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.237，-0.210，-0.271，P均＜0.05）。

3 討論

血管鈣化（VC）是CKD患者的常見并發(fā)癥，可增加心血管疾病發(fā)病率和死亡率。VC 的機(jī)制不僅是過量鈣磷的被動(dòng)沉淀，而且是血管平滑肌細(xì)胞（vascular smooth muscle cells，VSMCs）向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化的主動(dòng)過程，越來越多的數(shù)據(jù)表明，在CKD 成骨平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程中，血管鈣化誘導(dǎo)因子和抑制因子之間存在不平衡［12］。探索CKD 患者血管鈣化的可能因素，并據(jù)此予以一定的干預(yù)，對于改善CKD患者的預(yù)后意義重大。而關(guān)于CKD 患者VC 的機(jī)制仍在不斷的探索中，與腎臟疾病相關(guān)的幾個(gè)危險(xiǎn)因素包括鈣、磷酸鹽和尿毒癥毒素的積累，炎癥，氧化應(yīng)激，成纖維細(xì)胞生長因子23（FGF-23）增加和克羅索（Klotho）缺乏等；磷灰石的形成是VC 的主要成分，首先是可逆性的磷酸一氫鈣（CaHPO4）的形成，然后CaHPO4轉(zhuǎn)化為不可逆性的羥基磷灰石晶體，內(nèi)源性鈣化抑制劑通常會阻止這個(gè)過程［4］。在CKD患者中，局部和全身鈣化抑制劑的質(zhì)量和數(shù)量的改變也決定了VC的發(fā)生和進(jìn)展。

Irisin 是最近被發(fā)現(xiàn)的一種主要由骨骼肌分泌的運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)激素，被認(rèn)為可以通過刺激白色脂肪組織的褐變來促進(jìn)能量消耗的增加，這可能會改善肥胖和葡萄糖內(nèi)穩(wěn)態(tài)［13］。COLAIANNI等［14-15］在小鼠和小鼠細(xì)胞的體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)Irisin 可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞分化，增加成骨細(xì)胞活性；此外，Irisin 增加了皮質(zhì)骨質(zhì)量［9-11］。這意味著Irisin 可能是血管鈣化的抑制劑，因?yàn)樗写龠M(jìn)骨骼形成的能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CKD患者外周靜脈血Irisin水平明顯低于健康對照組，這與之前的研究結(jié)果一致。其機(jī)制尚未完全闡明，可能是多因素的。最近一項(xiàng)研究［16］發(fā)現(xiàn)，尿緊張素Ⅱ（urotensin Ⅱ，UⅡ）可以直接抑制小鼠骨骼細(xì)胞中Irisin 前體（Fibronectin Type Ⅲ Domain Containing 5，F(xiàn)NDC5）的表達(dá)；UⅡ受體基因敲除可上調(diào)慢性腎衰竭小鼠骨骼肌組織中FNDC5 的表達(dá)。WEN 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，將尿毒毒素硫酸吲哚氧基注入人類骨骼肌細(xì)胞或分化的小鼠C2C12 成肌細(xì)胞后，F(xiàn)NDC5的水平呈劑量依賴性下降，且只有FNDC5蛋白水平受到直接影響，上游靶點(diǎn)PGC1-α 不受影響。據(jù)此可以推測，尿毒癥毒素可以導(dǎo)致CKD患者Irisin濃度降低。此外，炎癥、氧化應(yīng)激、高級蛋白糖基化途徑的激活也可能是CKD 患者Irisin 減少的原因［18］。需要注意的是，使用不同的試劑盒，血清Irisin 濃度的結(jié)果有較大差異，因此，在比較相關(guān)研究中Irisin 的結(jié)果或絕對值時(shí)，應(yīng)考慮試劑盒的差異［13］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Irisin濃度的降低與CKD患者頸動(dòng)脈鈣化有關(guān)。HE 等［5］首次證實(shí)，與無 VC 的患者相比，VC 患者血清Irisin 水平明顯降低；較低Irisin 水平是發(fā)生VC 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，血清Irisin 水平是頸動(dòng)脈鈣化的保護(hù)性因素，這一結(jié)果也支持Irisin可能是抑制VC的其中一個(gè)因素。而國內(nèi)外關(guān)于Irisin 與VC 相關(guān)性的研究較少，其機(jī)制尚不清楚?？赡苁峭ㄟ^提高成骨細(xì)胞分化，或抑制VSMCs 向骨/軟骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，或改善內(nèi)皮功能障礙，降低循環(huán)鈣負(fù)荷從而保護(hù)血管免于鈣化［5］。Irisin 可以減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡［19］。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)血清Irisin 水平與CKD 患者血清磷、鈣磷乘積、PTH 呈負(fù)相關(guān)，說明Irisin 水平降低可能會促進(jìn)患者的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲旁亢，但其具體機(jī)制尚不可知。而關(guān)于血清Irisin 與HDL 之間的關(guān)系尚存在爭議，本研究未發(fā)現(xiàn)血清Irisin 與HDL 有顯著相關(guān)性。WEN 等［17，20］認(rèn)為，血清 Irisin 水平與CKD 患者血清HDL-C 水平呈正相關(guān)，可能原因?yàn)榧{入研究人群不同，樣本量不同，服用降脂藥物患者比例的不同也可能是造成這些差異的原因。

Mg是人體必需的礦物質(zhì)，是人體含量第四的礦物質(zhì)，參與礦物質(zhì)骨代謝、三磷酸腺苷代謝及神經(jīng)遞質(zhì)釋放等重要代謝過程，同時(shí)參與調(diào)節(jié)血管張力、心律和血小板活化血栓形成等過程［21］。Mg對VC的保護(hù)作用引起了腎臟病學(xué)界的關(guān)注。在VSMCs 中，二次結(jié)晶鈣蛋白顆粒（secondary crystalline calciprotein particles，CPP2）可以介導(dǎo)磷誘導(dǎo)的鈣化，而在體外，Mg2+可以延遲CPP2 結(jié)晶的形成，從而防止磷誘導(dǎo)的鈣化［22］。羥基磷灰石是尿毒癥動(dòng)脈鈣化最豐富的晶體類型，其形成是VSMCs 轉(zhuǎn)移和VC 形成的必要條件，而Mg2+通過抑制細(xì)胞外間隙羥基磷灰石的形成，阻止其在VSMCs 上的沉積，從而阻止VSMCs 的鈣化［6］。一項(xiàng)使用 5/6 腎切除大鼠模型的體內(nèi)研究［8］證實(shí)，口服和腹腔內(nèi)補(bǔ)充Mg 可以預(yù)防主動(dòng)脈鈣化。TER 等［23］證實(shí)補(bǔ)充 Mg 可以阻止 Klotho 基因敲除小鼠VC 的進(jìn)展。最近，一項(xiàng)使用口服氧化鎂補(bǔ)充劑的長期隨機(jī)臨床研究［7］顯示，CKD 透析前患者補(bǔ)充鎂劑后冠狀動(dòng)脈鈣化的進(jìn)展停止。本研究中，存在頸動(dòng)脈鈣化的CKD 患者血清Mg 水平低于非鈣化者，且進(jìn)一步回歸分析顯示低Mg是頸動(dòng)脈鈣化的高危因素，進(jìn)一步證實(shí)了Mg 對VC 的抑制作用。低鎂血癥與慢性腎病和透析患者的心血管疾病和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)［24］。另一項(xiàng)關(guān)于老年維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者的回顧性研究［25］證明，低血清 Mg 濃度與 MHD 患者的全因和心血管死亡率相關(guān)。

綜上所述，血清 Mg、Irisin 與 CKD 患者的頸動(dòng)脈鈣化有一定相關(guān)性，血清Mg、Irisin 水平降低可能是頸動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素。但本研究納入的樣本量較少，且CKD 患者選取的都是來我院就診的住院患者，存在一定的局限性；此外，我們只在一個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測患者血清Mg、Irisin，一個(gè)單獨(dú)時(shí)間點(diǎn)的測量結(jié)果可能無法反映患者的整體水平。