張珍　　吳慧婷　　張曉青　　熊墨龍

[關鍵詞] 集束化護理;雙重血漿分子吸附系統(tǒng);人工肝支持系統(tǒng);肝衰竭

[中圖分類號] R575.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0184-04

Application of bundle nursing in the treatment of patients with liver failure with double plasma molecular adsorption system

ZHANG Zhen? ?WU Huiting? ?ZHANG Xiaoqing? ?XIONG Molong

Artificial Liver Treatment Center， the Ninth Hospital of Nanchang City， Nanchang? ?330002， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of bundle nursing in the treatment of patients with liver failure with double plasma molecular adsorption system （DPMAS）. Methods A total of 68 patients with liver failure admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected as the study objects， and they were divided into the control group and the experimental group， with 34 cases in each group according to the random number table method. Both groups were treated with general drugs and DPMAS. The control group was treated with conventional nursing， while the experimental group was treated with bundle nursing. TBiL， ALT， CHE， PTA， hospitalization time， mortality， the incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage were compared between the two groups. Results There were statistically significant differences in TBiL and CHE between the two groups before and after intervention（P<0.05）. There were no statistically significant differences in ALT and PTA between the two groups before and after intervention（P>0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in TBiL， ALT， CHE and PTA indices between the two groups （P>0.05）. There were no statistically significant differences in TBiL， ALT， CHE and PTA between the two groups after intervention（P>0.05）. However， the hospitalization time in the experimental group was significantly shorter than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. The mortality， incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage in the experimental group were significantly lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The application of bundle nursing in DPMAS treatment of patients with liver failure can significantly reduce the incidence of catheter related infection and abnormal hemorrhage， shorten the hospitalization time， and has certain clinical promotion value.

[Key words] Bundle nursing; Double plasma molecular adsorption system; Artificial liver support system; Liver failure

肝衰竭（Liver failure，LF）是指由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為臨床表現(xiàn)的綜合征，可合并包括肝性腦病、腹水、電解質紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭[1]。肝衰竭病理上以肝細胞大面積壞死為主要特點，疾病發(fā)展迅速，預后差，缺乏特效治療手段，是各種類型肝病中病死率居于首位的重癥疾病。近年來針對肝衰竭患者采用人工肝支持系統(tǒng)治療技術，取得一定的療效[2]，其中雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（Double plasma molecular absorb system，DPMAS）是方法之一。因其尚屬于新型治療技術的范疇，很多患者在接受該治療時存在安全性方面的擔憂。該技術在實施過程中確實存在一定的并發(fā)癥風險，如導管相關感染、穿刺部位異常出血等情況，因此，對接受該治療方法患者的護理要求更高。集束化護理是依托循證醫(yī)學驗證的護理措施集合而成，每個護理操作均被證實對患者有利，能夠有效提高護理質量，常用于治療難治疾病[3]，以期達到改變患者轉歸的目的[4]。本研究將集束化護理應用于行DPMAS治療的肝衰竭患者，觀察其效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月我院收治的肝衰竭患者68例作為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組各34例。試驗組男21例，女13例，平均年齡（42.12±6.56）歲;對照組男23例，女 11例，平均年齡（43.21±5.43）歲。所有患者均符合中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組制定的《肝衰竭診治指南（2018年版）》中的診斷標準。納入標準[1]：①確診為肝衰竭，且行DPMAS治療者;②年齡18～65歲;③同意參加及配合隨訪并簽字同意者。排除標準：①既往患有心腦血管疾病、肺部疾病、免疫系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、精神疾病等疾病者;②年齡<18歲或>65歲;③未簽字及不同意參加者。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員討論同意，并征得患者本人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 兩組均施以一般藥物、DPMAS治療，一般藥物治療包括護肝、降酶、退黃、營養(yǎng)、抗乙肝病毒等藥物治療;DPMAS治療方式及操作方法為股靜脈穿刺置管建立良好靜脈通路后，均采用股靜脈留置三腔導管為血管通路。治療前選擇血漿雙吸附模式，預沖洗好管路，治療時設置血流量為100 mL/min，血漿分離速度為血流量的26%～30%。血漿吸附治療時間為2.5～3.0 h，吸附量為5000 mL[5]。

1.2.2 護理方法? 對照組給予常規(guī)護理，試驗組給予集束化護理。常規(guī)護理內(nèi)容：向患者講解DPMAS治療的相關知識，觀察各項指標，詢問患者的感受;集束化護理內(nèi)容：①由科室院感小組成員組成集束化護理小組，包括護士長、主管護師、高年資護士，根據(jù)標準制訂科室集束化護理方案，對科室所有成員進行集束化護理知識培訓，操作過程嚴格按照規(guī)范實施[6];②監(jiān)督和管理科室各項操作人員的手衛(wèi)生管理，規(guī)范無菌操作;③對研究對象進行股靜脈導管感染持續(xù)監(jiān)測[7];④心理護理：在接受DPMAS治療前以關切誠摯的態(tài)度傾聽患者主訴，向患者及其家屬詳細介紹人工肝治療的相關知識，進行心理疏導，緩解患者的負面情緒，解除其懷疑、擔憂、焦慮、抑郁等不良心理，以平和穩(wěn)定的心態(tài)面對治療[8]。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者DPMAS治療前及治療后檢測TBiL、ALT、CHE、PTA等結果，進行組內(nèi)及組間比較;比較兩組患者的住院時間（入院診斷明確至肝功能恢復正常出院天數(shù)）及死亡率（各組死亡例數(shù)/該組總例數(shù)×100%）。比較兩組患者股靜脈導管相關感染率（各組發(fā)生導管相關感染例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%）、穿刺部位異常出血發(fā)生率（各組發(fā)生導管穿刺部位異常出血例數(shù)/該組總病例數(shù)×100%）。導管相關感染診斷標準：根據(jù)美國感染學會（Infectious disease society of america，IDSA）指南[9]，使用半定量方法培養(yǎng)留取導管的尖端5 cm，菌落數(shù)在15 cfu/mL以上或定量培養(yǎng)菌落數(shù)>102 cfu/mL且排除其他部位感染所致。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較使用 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者TBiL、ALT、CHE、PTA比較

兩組患者干預前后TBiL、CHE比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者干預前后ALT、PTA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預前兩組患者TBiL、ALT、CHE、PTA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預后兩組患者TBiL、ALT、CHE、PTA指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者住院時間、死亡率、導管相關感染率、異常出血發(fā)生率比較

試驗組住院時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;試驗組患者死亡率、導管相關感染發(fā)生率、異常出血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著人工肝技術的廣泛應用，很多肝衰竭患者從中獲益，DPMAS是人工肝技術中的常用模式之一。由于血制品的緊缺，DPMAS模式在肝衰竭患者中的應用也越來越多[10]。臨床肝衰竭患者病情往往較危重、預后較差、治療費用較高。病情、預后及高昂的醫(yī)療費用容易引起患者及家屬的焦慮、煩躁、悲觀等情緒[11]。DPMAS是針對病情危重的肝衰竭患者所采取的一項特殊治療手段?；颊呒捌浼覍僭谶x擇該技術時，常常會因對該技術缺乏了解，擔憂其治療效果及安全性，而引起較重的心理負擔。另外，疾病本身對患者身心造成巨大痛苦的同時，也容易引起患者普遍的焦慮、抑郁等不良情緒[12]。因此，在接受DPMAS治療前，醫(yī)護人員應以關切誠摯的態(tài)度，向患者及其家屬詳細介紹人工肝治療的相關知識，緩解其懷疑、擔憂、焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，從而使患者能夠以平和穩(wěn)定的心態(tài)面對治療。人工肝治療使患者受益的同時，也會帶來一些問題。在治療過程中及之后可能發(fā)生留置導管相關感染及穿刺部位異常出血，這不僅增加肝衰竭患者的救治難度，而且還會增加治療費用，影響患者的預后。

導管相關感染的發(fā)生與無菌技術規(guī)范、皮膚局部屏障破壞、穿刺口周圍皮膚定植菌及外來微生物逆行感染有關，另外，股靜脈導管留置時間較長，管壁容易形成附壁血栓，導致內(nèi)壁細菌定植而發(fā)生感染[13]。DPMAS治療必須通過深靜脈置管完成，因此，深靜脈的導管護理顯得十分重要[14]。穿刺處異常出血的發(fā)生，除了與操作手法有關，還與患者需多次行DPMAS治療、導管留置時間較長有關，而且患者體位及日常活動也容易引起穿刺局部異常出血[15]。DPMAS治療的肝衰竭患者導管相關感染、穿刺部位出血與導管穿刺過程、治療中及治療后的護理密切相關[16]。

集束化護理策略是由美國健康研究所首先提出的一種新型護理模式，是由循證醫(yī)學驗證的一系列護理措施組合而成，能夠有效提高護理質量，常用于治療難治疾病。集束化護理強調(diào)是針對某種疾病或部位護理的持續(xù)性、可靠性，因此，能夠保證護理過程的有效性和完整性[14]。本研究結果顯示，兩組患者干預后TBiL、CHE指標較干預前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示DPMAS用于肝衰竭患者是有效的。本研究結果顯示，試驗組患者導管相關感染的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示集束化護理在預防導管相關感染的發(fā)生中起到一定作用。分析可能的原因是通過對接受DPMAS治療的肝衰竭患者施予集束化護理，不僅能夠保證整個穿刺操作過程、治療過程無菌技術標準化，而且還能夠有效減少導管周圍皮膚細菌定植及外來微生物的逆行感染[17]。本研究結果顯示，干預前后兩組患者PTA指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示DPMAS對肝衰竭患者PTA無明顯影響;試驗組的導管異常出血率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示通過施予集束化護理，一定程度上減少了穿刺部位的異常出血發(fā)生。本研究結果還顯示，試驗組患者的住院時間顯著短于對照組，死亡率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這可能與導管相關性感染、導管異常出血發(fā)生時，增加肝衰竭患者的救治難度，導致住院時間延長。有研究[18]表明，肝衰竭患者出現(xiàn)導管相關感染時，容易導致肝損害加重，病情惡化。接受DPMAS治療的肝衰竭患者出現(xiàn)導管相關感染及異常出血時，不僅影響患者的預后，還會延長住院時間，增加治療費用。通過對接受DPMAS治療的肝衰竭患者施予集束化護理，能夠減少導管相關感染、導管異常出血的發(fā)生，使患者受益。

綜上所述，集束化護理在行DPMAS治療的肝衰竭患者中可以有效減少股靜脈導管相關感染及穿刺處異常出血的發(fā)生，是有效的護理模式，具有一定的推廣價值。但本研究病例數(shù)還不夠多，因此，還需進一步研究加以論證。

[參考文獻]

[1] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組，中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診治指南（2018年版）[J].中華肝臟病雜志，2019，27（1）：18-26.

[2] 金華. DPMAS模式人工肝治療早期乙肝相關慢加急性肝衰竭的有效性分析[J].當代醫(yī)學，2020，26（1）：46-48.

[3] 劉長志，張飛鵬，成輝.集束化護理在預防重癥醫(yī)學科患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生中的價值體會[J].山西醫(yī)藥雜志，2020，49（18）：2544-2545.

[4] 劉小艷. 集束化護理干預在連續(xù)性血液凈化導管相關性血流感染患者護理中的應用效果[J].實用臨床護理學電子雜志，2019，4（8）：3，9.

[5] 杜粉靜，邵燦，鄭鴿之.人工肝血漿置換術在重型肝炎中的治療效果及護理[J].長春中醫(yī)藥大學學報，2020， 36（2）：384-385.

[6] 唐宗娟，黃芳.集束化護理模式對ICU呼吸機相關性肺炎發(fā)生率及患者炎癥指標的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2020， 33（2）：463-465.

[7] 胡云華.集束化護理預防血液透析患者導管相關血流感染的效果評價[J].河北醫(yī)藥，2020，42（9）：1434-1436， 1440.

[8] 翟一如，張琴，顏瓊.集束化全程護理干預對冠心病患者康復效果的分析[J]中國現(xiàn)代醫(yī)生，2020，58（24）：176-179.

[9] Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection：2009 update by the Infectious Diseases Society of America[J].Clin Infect Dis，2009，49（1）：1-45.

[10] 孔令希，邱峰，王紅梅，等.血漿置換聯(lián)合雙重血漿吸附治療早、中、晚期肝衰竭的經(jīng)濟學評價[J]. 中華肝臟病雜志，2020，28（5）：434-440.

[11] 左春花，王俊莉，李霞，等.針對性護理在人工肝血漿置換治療重型肝炎患者中的應用效果[J]. 實用臨床護理學電子雜志，2020，5（20）：3.

[12] 宋志平，李婷，汪永強.基于冰山理論的個性化護理對行人工肝血漿置換治療的重型肝炎患者遵醫(yī)行為及負性情緒的影響[J]. 廣西醫(yī)學，2020，42（2）：230-233.

[13] 甘敏玲.血液透析導管相關性血流感染的集束化護理研究[J]黑龍江中醫(yī)藥， 2020，49（2）：222-223.

[14] 劉虹.血液透析導管相關血流感染預防中集束化護理的運用探究[J]實用臨床護理學電子雜志，2020，5（33）：72.

[15] 鄭娟麗，鄭娟霞，鄭娟芬，等.預見性護理干預對慢性乙型肝炎肝衰竭患者的應用[J]. 現(xiàn)代診斷與治療，2019， 30（13）：2344-2346.

[16] 周美芳，丁衛(wèi)芳，周學士.集束化護理策略對肝衰竭患者肝功能及情感狀況的影響[J]. 國際護理雜志，2020， 39（2）：310-314.

[17] 唐映蓮，邵偉萍，歐潔梅，等.深靜脈導管規(guī)范化護理流程在深靜脈導管相關感染患者中的應用效果觀察[J].國際護理學雜志，2020，39（11）：1931-1933.

[18] 楊黎宏，楊晉輝. 人工肝治療后感染的防治[J].中華肝臟病雜志，2020，28（7）：557-560.

（收稿日期：2021-01-19）