劉艷 王少華 周國嶺 周圓月 丁凱景 廖文靜 薛闖 朱慧麗

[關(guān)鍵詞] 兒童青少年;抑郁障礙;拒絕上學(xué)行為;相關(guān)性

[中圖分類號(hào)] R749.94? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）29-0008-05

Related factors for children and adolescents with depression disorder combined with refusal to go to school

LIU Yan? ?WANG Shaohua? ?ZHOU Guoling? ?ZHOU Yuanyue? ?DING Kaijing? ?LIAO Wenjing? ?XUE Chuang? ?ZHU Huili

Department of Child and Adolescent Psychology， Mental Health Center Affiliated to Medical College of Zhejiang University， Hangzhou Seventh People's Hospital， Hangzhou? ?310007，China

[Abstract] Objective To explore the related factors for children and adolescents with depression disorder combined with refusal to go to school. Methods A total of 84 children and adolescents diagnosed with depression disorder in our hospital from March to December 2019 were selected. The self-made general condition scale， self-rating depression scale （SDS）， and self-rating anxiety scale （SAS） and Family Cohesion and Adaptability Scale （FACESⅡ） were used to assess the demographic characteristics， severity of clinical symptoms， and family functions of patients. Single-and multi-factor analyses were conducted to investigate the influencing factors for children and adolescents with depressive disorder combined with refusal to go to school. Results Single-factor analysis suggested that children and adolescents with gender as female， peer relationship tension， parents with low education level， being non-single child， and severe depression and anxiety had a higher rate of combined refusal to go to school， with statistically significant difference （P<0.05）. Multi-factor analysis indicated that peer relationship tension， fathers′ low education level， being non-single child， and high degree of depression were risk factors for refusal to go to school in children and adolescents with depression disorder（P<0.05）. Conclusion It is common for children and adolescents with depression disorder to refuse to go to school. Peer relationship tension， fathers′ low education level， being non-single child， and high degree of depression are risk factors for refusal to go to school in children and adolescents with depression disorder.

[Key words] Children and adolescents; Depression disorder; Refusal to go to school; Relevance

情緒障礙是世界各地的兒童和青少年最常見的精神疾病，其中抑郁障礙的患病率約為3%[1]。抑郁障礙是兒童青少年疾病負(fù)擔(dān)的主要因素[2]，并導(dǎo)致一系列問題，如受教育問題、家庭或社交關(guān)系中的困難、抽煙或藥物濫用、身體的健康問題等[3-4]。拒絕上學(xué)行為（School refusal，SR）是一個(gè)復(fù)雜的問題，主要表現(xiàn)為回避上學(xué)，延長(zhǎng)不上學(xué)的時(shí)間并伴隨情緒問題或軀體癥狀[5];對(duì)兒童青少年心身發(fā)展、家庭和學(xué)校均有重大影響;長(zhǎng)期拒絕上學(xué)會(huì)增加自殺、危險(xiǎn)性行為、輟學(xué)和社會(huì)適應(yīng)問題的風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。此外，縱向研究發(fā)現(xiàn)，拒絕上學(xué)行為還會(huì)增加未來的就業(yè)不足及刑事訴訟的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前大量研究聚焦于兒童青少年情緒障礙與拒絕上學(xué)行為相關(guān)性，關(guān)注存在拒絕上學(xué)行為兒童青少年的情緒問題，并認(rèn)為拒絕上學(xué)現(xiàn)象是兒童青少年抑郁障礙更易覺察的臨床表現(xiàn)[11]。然而，臨床發(fā)現(xiàn)，合并拒絕上學(xué)行為的兒童青少年抑郁障礙患者的臨床治療效果較差，經(jīng)系統(tǒng)治療抑郁癥狀緩解后，也很難再次回歸到學(xué)校完成學(xué)業(yè)。本研究旨在通過了解兒童青少年抑郁障礙患者合并拒絕上學(xué)行為的相關(guān)因素，為該類患者群的個(gè)體化治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究為橫斷面研究。收集2019年3—12月在杭州市第七人民醫(yī)院兒少心理科就診的兒童青少年抑郁障礙患者，由一名高年資精神科主治醫(yī)師及一名副主任醫(yī)師經(jīng)過系統(tǒng)精神檢查及追問病史判定是否存在拒絕上學(xué)行為。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10（International statistical classification of diseases and related health problem 10th threvision，ICD-10）抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]（核心癥狀：心境低落、興趣和愉快感缺失、精力下降）;②伴隨癥狀：注意力下降、自我評(píng)價(jià)低、自罪或無價(jià)值感、對(duì)前途悲觀、自傷或自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降;③癥狀標(biāo)準(zhǔn)：滿足至少2條的核心癥狀及至少兩條的伴隨癥狀;④病程標(biāo)準(zhǔn)：2周;⑤年齡9～18歲;⑥采用韋氏兒童智力量表修訂版測(cè)量智力商數(shù)IQ≥90[13]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有腦外傷、癲癇等腦器質(zhì)性疾病或重大軀體疾病史者;②合并精神發(fā)育遲滯或智力邊緣狀態(tài)者;③合并品性障礙、多動(dòng)性障礙、社交焦慮、精神分裂癥等其他精神障礙者。本研究經(jīng)杭州市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及批準(zhǔn)，所有被試及其法定監(jiān)護(hù)人均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法

本研究通過訪談的方式對(duì)患者及患者監(jiān)護(hù)人進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷人員在研究前統(tǒng)一進(jìn)行一致性培訓(xùn)（kendall系數(shù)>0.9），采用一般情況調(diào)查量表，調(diào)查入組病例人口學(xué)資料;并通過人機(jī)對(duì)話的方式完成抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[14]、焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[14]及漢化版家庭親密度與適應(yīng)性量表（Family Adaptability and Cohesion Scale，F(xiàn)ACESⅡ）[15]的評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 拒絕上學(xué)行為判定標(biāo)準(zhǔn)? 拒絕上學(xué)行為具體表現(xiàn)為：一段時(shí)間完全不上學(xué);上學(xué)，但在一天中會(huì)離開學(xué)?；蛉毕承┨囟ㄕn程;遲到（慢性遲緩）;上學(xué)，但伴隨激烈的早晨不當(dāng)行為，如發(fā)脾氣或拒絕離家，導(dǎo)致曠課;在校表現(xiàn)出不尋常的痛苦，以此向父母或他人請(qǐng)求以后不上學(xué)。本研究定義存在拒絕上學(xué)行為標(biāo)準(zhǔn)：在過去1 年內(nèi)存在拒絕上學(xué)表現(xiàn)任意一條，累計(jì)≥14 d[16]。

1.3.2 研究評(píng)定量表? ①一般情況調(diào)查量表：本研究通過該量表調(diào)查人口學(xué)特征，制訂一般情況調(diào)查量表前查閱相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行歸納。調(diào)查條目主要包括人口學(xué)特征（性別、學(xué)齡、戶口所在地）;治療相關(guān)因素（是否接受藥物治療、是否接受心理治療）;家庭相關(guān)因素（父母受教育年限、是否獨(dú)生子女、家庭結(jié)構(gòu)）;人際關(guān)系相關(guān)因素（同伴關(guān)系）;經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素（父母職業(yè)、家庭年收入）。②抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[14]：SDS量表由 Zung 等于 1965 年編制，共 20 個(gè)條目，每個(gè)條目分別采用 1～4 級(jí)評(píng)分，各條目得分總和乘以1.25后得到總分，得分越高提示抑郁水平越嚴(yán)重。③焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[14]：SAS自評(píng)量表由Zung等于1971年編制，共包括20個(gè)條目，采用1～4級(jí)評(píng)分，得分越高表明焦慮越明顯。④漢化版家庭親密度與適應(yīng)性量表（Family adaptability and cohesion scale，F(xiàn)ACESⅡ）[15]：該量表共含有30個(gè)條目，其Cronbach′s α系數(shù)為0.68～0.85，具備良好的信度及效度。該量表的評(píng)分為1～5級(jí)評(píng)分。分值越高表明其家庭親密度與適應(yīng)性較高，量表得分可分為親密度因子與適應(yīng)性因子。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);并采用二項(xiàng)多因素Logistic回歸分析兒童青少年抑郁障礙合并拒絕上學(xué)行為的相關(guān)性因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兒童青少年抑郁障礙患者合并拒絕上學(xué)行為的單因素分析

本研究共納入病例84例，平均年齡（13.40±1.58）歲，其中男32例，女52例;其中合并拒絕上學(xué)行為率為66.67%，其中女性合并拒絕上學(xué)行為率高出男性（P<0.05）;同伴關(guān)系緊張者合并拒絕上學(xué)行為率高出同伴關(guān)系和諧者（P<0.05）;而父母受教育水平在大學(xué)及以上者合并拒絕上學(xué)行為率低于父母受教育水平在高中及以下者（P<0.05）;非獨(dú)生子女者合并拒絕上學(xué)行為率高于獨(dú)生子女者（P<0.05）;且合并拒絕上學(xué)行為的兒童青少年患者的抑郁焦慮程度更嚴(yán)重（P<0.05）。見表1。

2.2 兒童青少年抑郁障礙患者合并拒絕上學(xué)行為的多因素Logistic回歸分析

以是否合并拒絕上學(xué)行為為因變量（無拒絕上學(xué)行為=0，存在拒絕上學(xué)行為=1），在單因素非條件Logistic回歸分析基礎(chǔ)上，采用逐步回歸法擬合影響因素與拒絕上學(xué)行為的多因素Logistic回歸模型，設(shè)置進(jìn)入和退出模型的標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10。結(jié)果顯示，同伴關(guān)系緊張、父親受教育水平低、非獨(dú)生子女、抑郁程度高是兒童青少年抑郁障礙患者出現(xiàn)拒絕上學(xué)行為的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3討論

本研究結(jié)果顯示，在兒童青少年抑郁障礙患者中合并拒絕上學(xué)行為率高達(dá)66.67%;遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國內(nèi)學(xué)者在普通中學(xué)生的拒絕上學(xué)行為檢出率22.5%[17]。既往多項(xiàng)研究均提示兒童青少年拒絕上學(xué)行為與抑郁障礙高度相關(guān)[11，18]，而本研究的樣本為抑郁障礙患者，故不難理解拒絕上學(xué)行為檢出率遠(yuǎn)高于普通人群。本研究結(jié)果顯示，女性抑郁障礙患者更易合并拒絕上學(xué)行為，而在普通人群中拒絕上學(xué)行為并無性別差異[17]，這一差異還需大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，同伴關(guān)系緊張的抑郁障礙患者更易出現(xiàn)拒絕上學(xué)行為，與既往多項(xiàng)研究結(jié)果一致。有研究顯示，人際關(guān)系緊張是出現(xiàn)拒絕上學(xué)行為的高危因素[19];國內(nèi)外有研究顯示，人際關(guān)系，無論是同學(xué)關(guān)系、師生關(guān)系亦或是親子關(guān)系均是兒童青少年心理健康的重要影響因素，并影響其在學(xué)校的表現(xiàn)，甚至是輟學(xué)[7，20]。而父母的受教育程度高是兒童青少年抑郁障礙患者免于合并拒絕上學(xué)行為的保護(hù)因素;父母受教育程度高，意味著教養(yǎng)方式更合理，家庭氛圍更為和諧，家庭經(jīng)濟(jì)收入更高，而家庭環(huán)境及養(yǎng)育方式不良均是拒絕上學(xué)行為的危險(xiǎn)因素[21]，同樣家庭收入高是拒絕上學(xué)行為的保護(hù)因素[6]。本研究結(jié)果顯示，非獨(dú)生子女是出現(xiàn)拒絕上學(xué)行為的危險(xiǎn)因素，而是否獨(dú)生子女是養(yǎng)育方式的重要影響因素[22]。另外，本研究結(jié)果還顯示，合并拒絕上學(xué)行為的兒童青少年抑郁障礙患者的抑郁焦慮體驗(yàn)更明顯;抑郁焦慮程度嚴(yán)重的患者更易出現(xiàn)注意力、記憶力等認(rèn)知功能的損害[23]，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難及人際關(guān)系緊張等問題[24]，而上述問題是出現(xiàn)拒絕上學(xué)行為的高危因素[6]。

本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示，兒童青少年抑郁障礙患者合并拒絕上學(xué)行為的危險(xiǎn)因素依次是父親的受教育程度低、非獨(dú)生子女、同伴關(guān)系緊張、抑郁程度高，提示在青少年抑郁障礙患者是否合并拒絕上學(xué)行為的影響因素中，似乎家庭環(huán)境、學(xué)校環(huán)境的影響力要高于抑郁本身帶來的影響。國內(nèi)有研究提示，父親的受教育程度直接影響學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)的態(tài)度，父親受教育程度高是出現(xiàn)輟學(xué)或?qū)W習(xí)困難的保護(hù)因素[25]，且高學(xué)歷水平與自我效能呈正相關(guān)，而家庭中父母的自我效能高是拒絕上學(xué)行為的保護(hù)因素[7]。盡管兒童期間的行為問題在獨(dú)生子女與非獨(dú)生子女之間并無差異[26]，但獨(dú)生子女是影響家庭氛圍及父母教養(yǎng)方式的重要因素[27]，而父母教養(yǎng)方式與兒童青少年抑郁焦慮情緒及拒絕上學(xué)行為密切相關(guān)。

綜上所述，在治療合并拒絕上學(xué)行為的兒童青少年抑郁障礙患者時(shí)，除關(guān)注患者的抑郁程度，更需關(guān)注其家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式及同伴關(guān)系。臨床治療需加強(qiáng)家庭治療及人際關(guān)系指導(dǎo)等綜合治療，以期更好地幫助該類患者回歸學(xué)校。

鑒于本研究樣本量有限，且屬橫斷面研究，研究結(jié)果還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-11-09）