尹 俊 林秋瓊

(91811部隊醫(yī)院，廣東 潮州 521011)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是一種中老年人群發(fā)病率較高的骨科疾病，椎板開窗椎間盤切除術(fenestration discectomy，F(xiàn)D)是既往臨床用于治療此類病患的主要手術方式之一，但隨著臨床醫(yī)療領域不斷發(fā)展，以經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)為代表的微創(chuàng)技術已于臨床推廣并取得一定效果，但在實際臨床工作中如何針對腰椎間盤突出癥患者取舍不同手術方案仍存相應爭議?；诖?，本文將以2016年9月-2018年12月期間收治的90例腰椎間盤突出癥患者作為本次研究對象，對比分析經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術、椎板開窗腰椎間盤切除術對腰椎間盤突出癥的治療價值，以期為今后臨床針對此類病患合理取舍手術方案提供可靠依據(jù)，現(xiàn)總結報告如下。

臨床資料

1 一般資料：90例患者經(jīng)查體、影像學(CT、MRI等)等符合《實用骨科學》[1]中關于腰椎間盤突出癥診斷標準，其中男女比例=44:46，年齡21-78歲、平均(58.01±0.19)歲，病程7個月-11年、平均(3.21±0.26)年，病變部位：L3-415例、L4-547例、L5-S128例。經(jīng)隨機數(shù)字表法將90例入選本次研究的腰椎間盤突出癥患者均分為2組，觀察組(n=45)、對照組(n=45)，上述各項資料對比均P>0.05(本次研究分組具有臨床可比性)。

2 方法：經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術。觀察組行經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療，具體方法如下：①術前根據(jù)影像學檢查結果確認穿刺點、后正中線距離、角度、方向等信息，其中L4-5病變者多以正中線旁開12-16cm、L4-5多以脊柱正中旁開11-14cm、L3-4多以脊柱正中旁開8-10cm；②術前協(xié)助患者行俯臥位并將腹部懸空，局部浸潤麻醉(1%利多卡因)后在C型臂X線機透視下對準上關節(jié)突外側利用18號椎間盤穿刺針實施有效穿刺，以透視正位可見針尖位于棘突正中、側位針尖位于椎間隙中后1/3處左右為宜；③將穿刺針退出并注射造影劑(亞甲藍與碘海醇劑量分別為2ml、5ml)，沿18號椎間盤穿刺針將導絲插入后將穿刺針退出，沿導絲予以6-7mm切口，于C型臂X線機透視下將套管擴張手術通道(沿導絲)將直徑6.9mm工作套管置入，透視確認套管位于椎間孔中，側位可見其處于椎間隙后1/3處、正位未見其越過棘突中線；④固定工作套管、取出擴張?zhí)坠?、連接現(xiàn)象系統(tǒng)及吸引沖洗系統(tǒng)，將椎間孔鏡置入并予以止血、清理脂肪組織及絮狀物(視野范圍內)等處理，鏡下可見病變髓核組織藍染，將髓核組織抓鉗(髓核鉗)實現(xiàn)神經(jīng)根減壓，射頻熱凝纖維環(huán)成形；⑤將工作套管撤出并閉合手術切口，術畢。(2)椎板開窗腰椎間盤切除術。對照組行椎板開窗腰椎間盤切除術治療，具體方法如下：①常規(guī)硬膜外麻醉并協(xié)助患者取俯臥位，手術切口位于突出節(jié)段正中(長度3cm左右)，逐層切開癥狀側腰背筋膜、將椎板充分暴露；②病變位置直視下行椎板開窗操作(椎板鉗)，形成一骨性開窗(1cm×1cm)；③常規(guī)對神經(jīng)根、突出髓核予以有效探查，摘除髓核及相應病變組織；④確認無出血并常規(guī)引流，將手術切口逐層關閉，術畢。

3 觀察指標：(1)手術情況。記錄2組手術時間、出血量(術中)、住院時間(術后)等指標；(2)腰椎功能。根據(jù)2組術前、術后3個月腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(The Oswestry Disability Index，ODI)評價情況判斷其療效，該指數(shù)涉及行走、睡眠、站立、個人生活、腰腿疼痛、坐立、性生活、提取重物、社會生活等方面，ODI指數(shù)評價結果(0-100%)與被評價者腰椎功能呈反相關[百分率越高、腰椎癥狀越重(功能越差)]；(3)脊柱運動。記錄2組術前、術后1年椎間孔高度(FH)、手術節(jié)段活動度(ROM)、椎間隙高度(ISH)、關節(jié)突關節(jié)間隙差(DID)、小關節(jié)角度差(DFJA)等指標變化情況。

5 結果

5.1 2組手術情況對比：2組均順利完成相應手術操作且手術時間對比P>0.05；觀察組術中出血量、術后住院時間少于對照組，數(shù)據(jù)對比P<0.05，見表1。

表1 2組手術情況相關指標對比

5.2 2組治療效果對比：2組術前ODI指數(shù)對比P>0.05(無統(tǒng)計學意義)；術后3個月觀察組、對照組ODI指數(shù)均較術前有所降低，觀察組術后腰椎功能改善效果更優(yōu)，數(shù)據(jù)組間、組內對比均P<0.05，見表2。

表2 2組術前、術后3個月ODI指數(shù)對比

5.3 2組脊柱運動對比：2組術前FH、ISH、DID、DFJA、ROM對比均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1年觀察組ROM低于對照組，觀察組FH、ISH、DID、DFJA高于對照組，數(shù)據(jù)組間、組內對比均P<0.05(存在統(tǒng)計學意義)，見表3。

表3 2組脊柱運動對比

討 論

腰椎間盤突出癥患者發(fā)病后主要表現(xiàn)包括腰椎活動障礙、疼痛等，將對其自身生活質量、身心健康造成嚴重影響，對家庭生活也將造成一定負擔。目前臨床針對腰椎間盤突出癥患者的治療方案包括保守治療、手術治療等，但由于保守治療存在所需時間長、療效不確切、不適用于年老體弱者等弊端，因此針對符合手術適應證的患者多推薦采用外科手術治療。

傳統(tǒng)的椎板開窗腰椎間盤切除術方案將對腰椎間盤突出癥患者機體造成較大創(chuàng)傷，因而將導致術中出血量大、術后并發(fā)癥多，不利于患者術后盡快開展功能鍛煉[2]。PTED是一種新型微創(chuàng)治療方案，術中利用先進外科器械，在僅需對腰椎間盤突出癥患者機體造成較小創(chuàng)傷的前提下即可完成相關操作，因此有利于保障患者手術預后[3]。本文也已通過分組研究證實，觀察組實施PTED治療術中出血量、術后住院時間、術后3個月腰椎功能均優(yōu)于行椎板開窗腰椎間盤切除術治療的對照組。但應注意的是，二者治療腰椎間盤突出癥患者與脊柱運動相關性是目前臨床研究熱點，一部分學者認為僅在術后腰部達到一定屈曲幅度才會影響脊柱運動，但另一部分學者認為不同手術方案對脊柱運動本就存在一定的影響。本文通過對比2組隨訪1年脊柱運動情況認為，對照組ROM 增加量與 FH、ISH丟失量均大于觀察組，觀察組DID、DFJA大于對照組，分析可能與對照組術中髓核清除徹底、上位椎體小關節(jié)下移幅度增加有關[4]。

綜上，F(xiàn)D、PTED治療LDH各有利弊，臨床醫(yī)生應根據(jù)患者實際情況綜合判斷后合理取舍治療方案，值得今后實際工作中參考使用。