季陽(yáng)，宋祥和，丁勁峰

(1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院 司法鑒定技術(shù)教研室，江蘇 鹽城；2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院司法鑒定所，江蘇 鹽城)

1 案例

1.1 案情簡(jiǎn)介

明某，女，44 歲，2017 年5 月10 日因交通事故致傷左下肢等處，傷后入某市中醫(yī)院救治。5 月19 日復(fù)查MR 未見(jiàn)有半月板損傷。同年12 月14 日由律所委托至某鑒定所進(jìn)行傷殘、三期鑒定。鑒定過(guò)程中鑒定人員認(rèn)為5 月19 日MR 影像資料提示半月板有損傷，鑒定當(dāng)日至救治醫(yī)院復(fù)查MR 亦提示半月板有損傷，并依此為部分依據(jù)出具傷殘、三期的鑒定報(bào)告。因被告提出5 月19 日未見(jiàn)有半月板損傷并對(duì)以此為依據(jù)的鑒定結(jié)果存疑，故由法院委托我所對(duì)其外傷與半月板損傷之間的因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2017 年5 月10 日患者因“外傷致左膝部疼痛活動(dòng)受限1 小時(shí)”入院，查體：左膝部腫脹，髕前局部表皮破潰，滲出止，壓痛輕，未及骨擦感，左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，踝關(guān)節(jié)及足趾活動(dòng)自如，末梢循環(huán)及感覺(jué)良好。入院后完善相關(guān)檢查，保守治療。

2017年5月19MR檢查報(bào)告單示：左股骨下段、脛腓骨上段及髕骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)；骨結(jié)構(gòu)正常；膝關(guān)節(jié)無(wú)脫位；諸骨軟骨顯示正常；雙側(cè)半月板外觀及信號(hào)正常；后交叉韌帶增粗模糊不連續(xù)呈團(tuán)狀T2WI 高信號(hào)，關(guān)節(jié)腔及髕上囊內(nèi)見(jiàn)液性長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影，髕前軟組織增厚。影像學(xué)診斷：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹。

2017年12月14MR檢查報(bào)告單(17121459) 示：左股骨下段、脛腓骨上段及髕骨骨質(zhì)未見(jiàn)異常信號(hào)；外側(cè)半月板前角可見(jiàn)橫向高信號(hào)，雙側(cè)半月板外觀及信號(hào)正常；后交叉韌帶增粗模糊不連續(xù)呈團(tuán)狀T2WI 高信號(hào)，關(guān)節(jié)腔及髕上囊，髕下囊內(nèi)見(jiàn)液性長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 信號(hào)影；髕前軟組織信號(hào)增高，髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)附著部可見(jiàn)前緣T2WI 脂肪抑制后高信號(hào)。影像學(xué)診斷：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，外側(cè)半月板前角損傷，關(guān)節(jié)腔及髕上囊，髕下囊積液，髕前軟組織腫，髕韌帶前緣水腫。

1.3 閱片

2017-05-19 左膝MRI(17051928)示：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹，外側(cè)半月板中外約1/3 見(jiàn)一橫形高信號(hào)影延伸至半月板外緣(4IMA 15-18/18)，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣。

2017-12-14 左膝MRI(17121459)示：左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶撕裂，關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕前軟組織腫脹，外側(cè)半月板中外約1/3 見(jiàn)一橫形高信號(hào)影延伸至半月板外緣(5IMA 13-14/18)，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣。

圖1 2017-05-19 MRI

圖2 2017-12-14

2 討論

2.1 半月板解剖

半月板分內(nèi)外兩側(cè)：內(nèi)側(cè)半月板呈開(kāi)放的“C”型較大，外緣與關(guān)節(jié)囊及脛側(cè)副韌帶緊密相聯(lián)連，外側(cè)半月板呈近似閉合的“C”形較小， 與關(guān)節(jié)囊結(jié)合較內(nèi)側(cè)半月板薄弱；半月板為纖維軟骨，外周近關(guān)節(jié)囊處1/3 主要由環(huán)裝纖維構(gòu)成，有血供，內(nèi)側(cè)約2/3 為橫向纖維和環(huán)狀纖維，相對(duì)關(guān)節(jié)囊緣無(wú)血供[1-3]。

2.2 半月板損傷原因

半月板損傷與年齡、職業(yè)等有關(guān)，主要與急性暴力外傷、反復(fù)慢性損傷、進(jìn)行性退變等有關(guān)[1]，后二種為非運(yùn)動(dòng)性損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)收半屈或外展半屈下，在重力和旋轉(zhuǎn)力作用下半月板受水平與垂直方向應(yīng)力，進(jìn)而造成半月板暴力性損傷[4]。

2.3 半月板損傷MR 分度

半月板損傷在MR 冠狀面與矢狀面上表現(xiàn)為橫形、斜形、縱形。不同專著對(duì)半月板損傷分度不盡相同[1-2,5]，其中《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》將半月板損傷分為三級(jí)，但不同專著均提示MR 橫形高信號(hào)影提示與退變相關(guān)，I、Ⅱ度損傷多為退行性改變?cè)斐?，Ⅲ度損傷多與急性外傷相關(guān)。診斷半月板撕裂必須在矢狀面和冠狀面都看到半月板線形高信號(hào)延伸至其表面，而線形或球形信號(hào)影不延伸到關(guān)節(jié)面緣則提示退變[1-2，5-6]。

2.4 鑒定結(jié)論

本例被鑒定人2017-05-19、2017-12-14 左膝MRI 示“外側(cè)半月板中外約1/3 見(jiàn)一橫形高信號(hào)影延伸至半月板外緣，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面緣(2017-05-19 高信號(hào)影體現(xiàn)在4IMA 15-18/18 層面，2017-12-14 高信號(hào)影體現(xiàn)在5IMA 13-14/18層面)”?；诎朐掳鍝p傷分度，本例被鑒定人符合半月板Ⅱ度損傷，結(jié)合“線形或球形高信號(hào)影不延伸到表面的則提示變性[6]”、“Ⅲ度損傷即為半月板部分撕裂，在MRI 的T2WI 上表現(xiàn)為半月板內(nèi)的高信號(hào)影達(dá)到關(guān)節(jié)面緣”，本例被鑒定人符合因軟骨細(xì)胞壞死和粘多糖基質(zhì)成分增加而引起的半月板退變[1]，現(xiàn)有證據(jù)不支持外側(cè)半月板前角損傷(退變)與外傷存在因果關(guān)系。

2.4 總結(jié)與思考

初次鑒定對(duì)影像資料存疑時(shí)，鑒定人應(yīng)聯(lián)合復(fù)核人對(duì)影像資料再次審查，必要時(shí)應(yīng)查閱相關(guān)專著，避免向被鑒定人直接解釋而引起不必要的疑慮與誤解。再者，復(fù)查時(shí)應(yīng)當(dāng)慎重，本例復(fù)查時(shí)距損傷當(dāng)時(shí)已6 月有余，如果復(fù)查半月板Ⅲ度損傷，也很難排除在這6 個(gè)月中再次損傷的可能。最后，法醫(yī)臨床學(xué)鑒定人只有掌握扎實(shí)的法醫(yī)學(xué)知識(shí)及必備的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)知識(shí)，才能準(zhǔn)確的判斷損傷與疾病的關(guān)系，在鑒定中才能存?zhèn)ゲ?，做出符合法醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的鑒定報(bào)告。