卜俊芝 何 宏 嚴(yán)利強(qiáng) 王玉寶

(浙江旅游職業(yè)學(xué)院，浙江 杭州 311231)

對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，健康的生活方式是一個(gè)需要意志力和持久性的選擇，但是很多的飲食決定是在低意識(shí)水平下做出的。如果不能創(chuàng)造健康的飲食環(huán)境，那么通過(guò)個(gè)人行為改善飲食行為的努力就會(huì)收效甚微。因此，包括世界衛(wèi)生組織、國(guó)際肥胖特別組織、美國(guó)疾控中心等多個(gè)組織機(jī)構(gòu)均認(rèn)同這樣的觀點(diǎn)——環(huán)境干預(yù)和政策干預(yù)是影響個(gè)體飲食、運(yùn)動(dòng)行為以及個(gè)體體重的最有力措施之一[1]。在追求體驗(yàn)經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下，讓消費(fèi)者在餐飲過(guò)程中親身浸入營(yíng)養(yǎng)環(huán)境中，主動(dòng)做出健康的餐飲選擇，比被動(dòng)說(shuō)教效果好。目前，各國(guó)均頒布膳食指南甚至營(yíng)養(yǎng)立法等政策來(lái)改善營(yíng)養(yǎng)環(huán)境?！盃I(yíng)養(yǎng)環(huán)境”(Nutrition Environment)越來(lái)越受到公共衛(wèi)生專(zhuān)家和決策者的關(guān)注，成為潛在可改變飲食環(huán)境的決定因素。目前，我國(guó)也開(kāi)始關(guān)注營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的建設(shè)，國(guó)家衛(wèi)健委連續(xù)發(fā)布《營(yíng)養(yǎng)健康食堂建設(shè)指南》《營(yíng)養(yǎng)健康餐廳建設(shè)指南》《餐飲食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)指南》3項(xiàng)指南，提出營(yíng)造營(yíng)養(yǎng)健康環(huán)境，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)夯實(shí)營(yíng)養(yǎng)健康基礎(chǔ)。

創(chuàng)建營(yíng)養(yǎng)健康的食品環(huán)境以及評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的健康程度，需要具體可量化的評(píng)價(jià)工具，國(guó)外已有很多關(guān)于營(yíng)養(yǎng)環(huán)境評(píng)價(jià)工具(Nutrition Environment Measure Survey，NEMS)的研究[2-6]，而國(guó)內(nèi)關(guān)于營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的研究就極少[7-8]，對(duì)其評(píng)價(jià)工具的研究幾乎沒(méi)有。因此，本文借鑒國(guó)外有關(guān)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境評(píng)價(jià)工具應(yīng)用的研究成果，以期為創(chuàng)建符合我國(guó)飲食文化特點(diǎn)的中國(guó)餐飲營(yíng)養(yǎng)環(huán)境評(píng)價(jià)工具提供一些參考，助力我國(guó)營(yíng)養(yǎng)健康餐廳和營(yíng)養(yǎng)健康食堂的建設(shè)。

1 營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的概念由來(lái)

聯(lián)合國(guó)世界糧食安全委員會(huì)糧食安全和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題高級(jí)別專(zhuān)家小組(High Level Panel of Experts on Food Security and Nutrition，HLPE)在其許多出版物中呼吁塑造有利于營(yíng)養(yǎng)健康的食物環(huán)境。食物環(huán)境是一個(gè)綜合概念，人所處的物理、經(jīng)濟(jì)、政策和社會(huì)文化環(huán)境等等因素綜合影響人們的食物消費(fèi)行為。HLPE認(rèn)為可以對(duì)食品環(huán)境采取適當(dāng)?shù)男袆?dòng)來(lái)創(chuàng)造支持健康飲食的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，也有證據(jù)表明消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境和飲食結(jié)果之間存在正相關(guān)作用。例如，超市為改善零售食品環(huán)境的健康狀況而采取的干預(yù)措施在影響飲食行為方面已顯示出有希望的結(jié)果。這些干預(yù)措施包括利用定價(jià)、金錢(qián)獎(jiǎng)勵(lì)、健康產(chǎn)品可選擇性、放置位置和促銷(xiāo)信息來(lái)增加健康食品的可獲得性、吸引力和購(gòu)買(mǎi)性。此外，在食品服務(wù)環(huán)境中管理食物的位置或順序被發(fā)現(xiàn)會(huì)影響食物選擇[9]。因此，作為促進(jìn)干預(yù)措施和健康飲食政策的背景，營(yíng)養(yǎng)環(huán)境有很大的希望。

人的行為影響因素分為個(gè)人內(nèi)部、人際、組織、社區(qū)、物理環(huán)境和政策6個(gè)層次。針對(duì)多個(gè)層面的干預(yù)措施被認(rèn)為是促進(jìn)健康行為的最有效措施。[3]如何評(píng)價(jià)多層面對(duì)行為的影響，學(xué)者們提出了一個(gè)基于生態(tài)學(xué)方法的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境研究概念模型。營(yíng)養(yǎng)環(huán)境包括了4種類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，即社區(qū)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境、團(tuán)體組織營(yíng)養(yǎng)環(huán)境、消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境和信息環(huán)境。社區(qū)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，它著重評(píng)價(jià)社區(qū)食物來(lái)源的分布，包括社區(qū)中存在的商店和餐館等食品店的數(shù)量、類(lèi)型、位置和可達(dá)性；團(tuán)體組織營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，指在工作場(chǎng)所、學(xué)校、運(yùn)動(dòng)俱樂(lè)部或家中向確定的群體提供食物的健康狀況；消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，描述食品店的店內(nèi)環(huán)境，包括商店和餐館健康食品的可選擇性、價(jià)格、質(zhì)量和促銷(xiāo)推廣情況等；信息環(huán)境，體現(xiàn)媒體報(bào)道和廣告對(duì)消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)健康選擇的影響。其中，消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境和社區(qū)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境產(chǎn)生的影響最為廣泛。越來(lái)越多的國(guó)外學(xué)者把研究重點(diǎn)投向了與飲食行為相關(guān)的“營(yíng)養(yǎng)環(huán)境”這一方向，通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)環(huán)境進(jìn)而提升國(guó)民飲食健康狀況。

2 營(yíng)養(yǎng)環(huán)境評(píng)估工具的研究

量化和評(píng)價(jià)消費(fèi)食品環(huán)境需要有效、可靠的評(píng)價(jià)工具。Glanz等人在2007年開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境測(cè)量調(diào)查工具(Nutrition Environment Measure Survey,NEMS)[3]，它是一項(xiàng)觀察性的清單量表，最初是美國(guó)農(nóng)業(yè)部基于飲食和營(yíng)養(yǎng)指南而開(kāi)發(fā)的。根據(jù)政府或者健康協(xié)會(huì)對(duì)健康飲食的建議，對(duì)評(píng)分員進(jìn)行NEMS工具中的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行解讀和應(yīng)用培訓(xùn)，實(shí)地觀察消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，對(duì)其健康食品的可獲得性、質(zhì)量、價(jià)格等促進(jìn)健康飲食的影響因素根據(jù)量表進(jìn)行評(píng)分，用kappa統(tǒng)計(jì)量評(píng)估二分類(lèi)變量和連續(xù)變量的類(lèi)內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)來(lái)評(píng)估所有食物類(lèi)別、得分和總得分之間的信度，用其置信區(qū)間(CI)來(lái)評(píng)估評(píng)分員之間的信度，該工具提供了一個(gè)綜合得分，可幫助決策者確定營(yíng)養(yǎng)環(huán)境狀況以及干預(yù)方向。不同研究者通過(guò)調(diào)整原始的NEMS，應(yīng)用于不同類(lèi)型的食物環(huán)境如食品店、餐館、街角商店的NEMS系列[9]，使其在不同的區(qū)域和國(guó)際環(huán)境中使用，還設(shè)計(jì)了針對(duì)兒童[1,10]、大學(xué)生[11]、軍人[12-13]等人群的NEMS工具，此外還有應(yīng)用于評(píng)估食品政策的有效性等[14]，這些工具都在相應(yīng)的食物環(huán)境研究中得到了有效性驗(yàn)證。

2.1 不同消費(fèi)環(huán)境的NEMS系列

2.1.1 NEMS-R(NEMS Restaurant Measures)

NEMS-R是一種有效的觀察性措施，旨在測(cè)量餐廳的主菜單和兒童菜單上提供的食品和飲料的相對(duì)健康程度，它關(guān)注健康飲食的可選擇性，促進(jìn)健康飲食的舉措，阻礙健康飲食的障礙、價(jià)格策略和標(biāo)識(shí)/促銷(xiāo)等，以評(píng)估餐廳對(duì)健康飲食的支持程度[8]。評(píng)估美國(guó)餐廳的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，主要包括以下指標(biāo)：健康主菜的選擇，無(wú)添加醬汁的水果和蔬菜，全麥面包和烤薯片，健康飲料(無(wú)糖汽水、100%果汁、低脂或脫脂牛奶、牛奶替代品、其他低熱量飲料)，兒童菜單(兒童菜單的可用性以及非油炸主菜的可用性，100%的果汁，1%的脂肪或脫脂牛奶)，健康食品的宣傳(菜肴營(yíng)養(yǎng)信息和低脂肪、低卡路里等健康標(biāo)識(shí))，健康飲食的障礙(無(wú)限量供應(yīng)等鼓勵(lì)過(guò)多食物攝入)，價(jià)格策略(健康食品的價(jià)格具有競(jìng)爭(zhēng)性、鼓勵(lì)小分量)。得分越高，說(shuō)明有更多的健康選擇和促進(jìn)健康飲食的舉措，有更好的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境。

Brian等[4]利用NEMS-R模型評(píng)估美國(guó)217家餐館的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，研究表明只有21%的可坐下就餐的餐館和36%的快餐店有健康主菜，不到7%的菜單提供了營(yíng)養(yǎng)信息，很少有餐廳強(qiáng)調(diào)健康菜單項(xiàng)目。餐館里出現(xiàn)鼓勵(lì)不健康飲食標(biāo)識(shí)是健康飲食標(biāo)識(shí)的3～4倍。不健康的主餐價(jià)格和健康主餐一樣的價(jià)格或者更便宜，而且很少有餐廳會(huì)提供小份的減價(jià)食物。研究證實(shí)要讓消費(fèi)者在大多數(shù)餐廳選擇更健康的食物顯然是非常困難的。Kathryn等[5]應(yīng)對(duì)同樣的情況提出了相應(yīng)的改善對(duì)策，快餐店的首要任務(wù)是改變價(jià)格以減少過(guò)度飲食的動(dòng)機(jī)，并增加健康食品的供應(yīng)。對(duì)于可坐下就餐的餐館來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)是提供健康的主菜、健康食品的宣傳和營(yíng)養(yǎng)信息。NEMS-R模型也表明，高貧困社區(qū)的人群所處的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境更糟糕，特別需要干預(yù)措施來(lái)改善罹患肥胖癥的高風(fēng)險(xiǎn)境況。

2.1.2 NEMS-S(NEMS Store Measures)

評(píng)估食品商店的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，原則就是收集不同商店間可比較的食物種類(lèi)和食品信息，包括食品商店的類(lèi)型和位置、健康食品的可獲得性和菜品營(yíng)養(yǎng)信息、定價(jià)(購(gòu)買(mǎi)健康食品的成本是否更高)、促銷(xiāo)(促銷(xiāo)活動(dòng)包括鼓勵(lì)選擇健康和不健康食品的標(biāo)志和展示)和健康食品的放置位置，并評(píng)估蔬菜和水果的質(zhì)量。NEMS-S是為數(shù)不多的具有信度和效度的審計(jì)工具之一，已被反復(fù)用于消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的研究。美國(guó)版本的NEMS-S有11種食品指標(biāo)來(lái)評(píng)估健康選項(xiàng)的可獲得性以及價(jià)格差異：低脂或脫脂牛奶、新鮮水果、新鮮蔬菜、瘦肉級(jí)牛肉、無(wú)脂或降脂熱狗、低熱量冷凍晚餐、低脂烘烤食品、無(wú)糖汽水和100%果汁、全麥面包、烤薯片和低糖谷類(lèi)食品。得分越高，說(shuō)明健康食品更容易獲得，健康食品價(jià)格更低，產(chǎn)品質(zhì)量更好，或者是這些因素的綜合。James等[6]利用NEMS-S比較了亞拉巴馬州9個(gè)鄉(xiāng)村縣的雜貨店和便利店健康食品的可用性、價(jià)格和質(zhì)量，提出雜貨店和便利店都可以作為戰(zhàn)略干預(yù)點(diǎn)來(lái)改善農(nóng)村的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境。

2.1.3 NEMS-CS(NEMS Corner Store Measures)

NEMS-CS作為NEMS-S的一個(gè)適應(yīng)版本開(kāi)發(fā)出來(lái)，擴(kuò)大了NEMS-S應(yīng)用范圍，用于測(cè)量城市街角商店的食品環(huán)境，在NEMS-S的內(nèi)容中還加入冷凍和罐裝水果和蔬菜，以及健康谷物、其他零食和飲料的評(píng)估。NEMS-S和NEMS-CS這兩種工具都按照量表對(duì)食品環(huán)境的食品可得性、價(jià)格和質(zhì)量這3方面進(jìn)行得分匯總。得分越高，說(shuō)明健康食品更容易獲得，健康食品價(jià)格更低，產(chǎn)品質(zhì)量更好，或者是這些因素的綜合。

2.1.4 NEMS-V(NEMS Vending Tool)

自動(dòng)售賣(mài)機(jī)中高糖、高能量的飲料及食品常常是不健康的因子。2012年美國(guó)愛(ài)荷華州公共衛(wèi)生部使用NEMS-V評(píng)估工具幫助改善愛(ài)荷華州的自動(dòng)售賣(mài)機(jī)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境。Markwell等[13]應(yīng)用NEMS-V模型探究工地上的自動(dòng)售賣(mài)機(jī)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，發(fā)現(xiàn)年輕工人以及工作時(shí)間太長(zhǎng)這兩個(gè)因素造成配方咖啡及不健康飲料的銷(xiāo)售量增加，可以?xún)?yōu)化自動(dòng)售賣(mài)機(jī)改善工人健康狀況。學(xué)者們利用NEMS-V模型發(fā)現(xiàn)已有健康自動(dòng)售貨合同的自動(dòng)售貨機(jī)中提供的不健康產(chǎn)品更少，驗(yàn)證了加拿大資助的公共娛樂(lè)和體育場(chǎng)所健康自動(dòng)售貨機(jī)政策有效性[14]，研究證據(jù)表明實(shí)施此類(lèi)政策可大大改善兒童接觸到不健康食品而導(dǎo)致肥胖的情況。

2.1.5 NEMS-P(THE Perceived Nutrition Environment)

Glanz博士和他的工作人員后續(xù)開(kāi)發(fā)了感知營(yíng)養(yǎng)環(huán)境(NEMS-P)的工具[3]。與其他NEMS工具不同，NEMS-P不是一種觀察性客觀測(cè)量工具，該模型假設(shè)感知營(yíng)養(yǎng)環(huán)境和客觀測(cè)量的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境是相關(guān)的，這兩者相互作用通過(guò)食品購(gòu)買(mǎi)行為(如購(gòu)物頻率、購(gòu)物計(jì)劃)、餐館就餐頻率和家庭食品環(huán)境直接和間接地影響飲食行為。因此，本模型調(diào)查項(xiàng)目包括社區(qū)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境、消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境、家庭食品環(huán)境、食品購(gòu)買(mǎi)行為、飲食行為、背景特征這幾個(gè)方面。家庭食品環(huán)境包括家庭內(nèi)健康和不健康食品的可獲得性。食品購(gòu)買(mǎi)行為與家庭食品環(huán)境之間存在著某種關(guān)系，而家庭食品環(huán)境又直接影響著人們的飲食行為。在這個(gè)模型中，社會(huì)心理因素被定義為購(gòu)買(mǎi)行為及飲食行為中體現(xiàn)的對(duì)營(yíng)養(yǎng)、食品不安全的感知和食品購(gòu)買(mǎi)動(dòng)機(jī)。背景特征包括健康行為、社會(huì)人口學(xué)變量、自我報(bào)告的健康狀況、BMI和節(jié)食史。利用卡方檢驗(yàn)和方差分析構(gòu)建各類(lèi)因素的貢獻(xiàn)度。顯而易見(jiàn)，各國(guó)的飲食習(xí)慣和消費(fèi)模式各不相同，因此Alba[15]將Glanz開(kāi)發(fā)的感知營(yíng)養(yǎng)環(huán)境(NEMS-P)進(jìn)行修改，應(yīng)用于評(píng)估西班牙食物環(huán)境的感知和觀察特征，有助于制定有效的政策干預(yù)措施，以減少當(dāng)?shù)厝巳旱某馗怕省?/p>

2.2 不同消費(fèi)人群的NEMS研究

2.2.1 兒童營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的調(diào)查

學(xué)齡兒童和青少年午餐就餐主要在學(xué)校，Evenhuis等[1]人也報(bào)道學(xué)校兒童的營(yíng)養(yǎng)攝入受到學(xué)校食物環(huán)境的顯著影響。因此，全球展開(kāi)利用NEMS工具分析學(xué)校的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的研究。研究顯示大多數(shù)學(xué)校的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境不佳，主要存在供應(yīng)商出售的大多是提神飲料、碳酸飲料和油炸食品，而為學(xué)生準(zhǔn)備的綠色蔬菜和水果卻不足。為了增加學(xué)校食堂的健康食品供應(yīng)，解決食堂食品處理人員的關(guān)注和知識(shí)是很重要的。然而，食品從業(yè)人員的食品營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分明顯低于普通公眾。學(xué)者們就展開(kāi)了一項(xiàng)學(xué)校營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃[2]，主要包括營(yíng)養(yǎng)教育和創(chuàng)建學(xué)校健康食品環(huán)境的校本干預(yù)計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)教育課程由教師采用模塊化實(shí)施，健康學(xué)校食品環(huán)境則由食堂食品管理人員按照馬來(lái)西亞教育部制定的標(biāo)準(zhǔn)食堂指南實(shí)施。通過(guò)增加學(xué)校銷(xiāo)售符合健康營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)方針的全谷類(lèi)食品的供應(yīng)，并取消在學(xué)校環(huán)境中提供或銷(xiāo)售不健康食品，如加糖飲料和高能量、營(yíng)養(yǎng)不良的食品，為學(xué)校提供膳食標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，干預(yù)組的學(xué)生營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐、飲食行為、體育活動(dòng)、身體組成、心理健康、認(rèn)知表現(xiàn)和與健康有關(guān)的生活質(zhì)量均有提升。

然而事實(shí)上，一年中孩子醒著的時(shí)間20%是在學(xué)校，但其余80%時(shí)間所在的家庭和娛樂(lè)場(chǎng)所的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境更需要關(guān)注。僅僅針對(duì)學(xué)校營(yíng)養(yǎng)環(huán)境可能不足以解決孩子營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩問(wèn)題。人們選擇食物主要基于口味、成本和便利性，其次是健康和品種，不過(guò)每個(gè)人對(duì)這些維度的重視程度也各不相同，但兒童尤其容易受到外部影響，因?yàn)樗麄儧](méi)有考慮到今天不健康的飲食選擇會(huì)對(duì)未來(lái)造成后果。但是成人可以做出成熟的選擇，或者為孩子塑造一個(gè)健康飲食的榜樣。所以營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的改善，不僅需要政策和物理環(huán)境變化，而且重點(diǎn)是改變食物供應(yīng)商、學(xué)校員工、教師、家長(zhǎng)和學(xué)生的對(duì)于營(yíng)養(yǎng)健康的重視。Dana等[10]從供貨商角度提出策略，通過(guò)調(diào)整健康食品以有競(jìng)爭(zhēng)力的價(jià)格取代不健康的食品，同時(shí)鼓勵(lì)人們用健康食品替代不健康食品，結(jié)果表明，價(jià)格調(diào)整和環(huán)境變化增加了低脂食品的可獲得性和推廣，導(dǎo)致青少年購(gòu)買(mǎi)更多的低脂食品，而對(duì)學(xué)校收入也沒(méi)有不利影響。Allison等[16]對(duì)韓國(guó)7所小學(xué)和8所中學(xué)的學(xué)校營(yíng)養(yǎng)環(huán)境以及學(xué)生的家庭營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，進(jìn)行了為期兩年的跟蹤調(diào)查，多水平回歸分析結(jié)果顯示，干預(yù)兩年后，兒童的水果、蔬菜和纖維攝入量顯著增加，而總脂肪攝入量和含糖飲料每日熱量攝入百分比顯著下降，家庭烹飪頻率增加，增加營(yíng)養(yǎng)成分標(biāo)簽的閱讀頻率以及增加了蔬菜和水果的消耗量。研究論證了綜合學(xué)校干預(yù)對(duì)低收入兒童及其家庭的健康存在潛在的持續(xù)影響。

綜合來(lái)看兒童營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的改善，從以前簡(jiǎn)單地對(duì)消費(fèi)者需求做出反應(yīng)，到現(xiàn)在通過(guò)積極地操縱食品供應(yīng)，創(chuàng)建健康的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，甚至將營(yíng)養(yǎng)干預(yù)再前移至托兒所。學(xué)者們?cè)诩彝ネ袃核姓归_(kāi)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境調(diào)研并改善營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的計(jì)劃[17]，結(jié)果表明參與改善營(yíng)養(yǎng)環(huán)境計(jì)劃的家庭托兒所大大減少兒童在護(hù)理期間對(duì)精制谷物和高脂肪食物的攝入量，也促進(jìn)后期健康飲食行為。研究也鼓勵(lì)食物提供者應(yīng)與兒童坐在一起，吃同樣的食物，樹(shù)立健康飲食行為的榜樣，并為兒童和家庭提供營(yíng)養(yǎng)教育機(jī)會(huì)。要確保家庭中實(shí)施支持兒童健康飲食行為的一貫做法，還得制定書(shū)面的營(yíng)養(yǎng)政策并向養(yǎng)育家庭傳播這些政策。

2.2.2 大學(xué)生營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的調(diào)查

在加利福尼亞四年制大學(xué)或附近的餐飲場(chǎng)所和食品店使用校園餐飲營(yíng)養(yǎng)環(huán)境測(cè)量問(wèn)卷(NEMS-CD)對(duì)所有18個(gè)校園餐飲場(chǎng)所進(jìn)行評(píng)估，而利用NEMS-S對(duì)2個(gè)校園食品商店和37個(gè)校外食品商店進(jìn)行評(píng)估[2]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，快餐店在健康的主菜供應(yīng)方面的綜合得分最高，而坐著就餐的餐廳得分較低。美食廣場(chǎng)通過(guò)提供更健康的配菜和飲料選項(xiàng)，為人們提供了更多的健康選擇。學(xué)者們也采用NEMS-R工具評(píng)估巴西大學(xué)的食物環(huán)境[11]，只有16%的銷(xiāo)售點(diǎn)提供了食品成分或產(chǎn)品的營(yíng)養(yǎng)信息。校園健康食品和營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量的總體選擇大多受到產(chǎn)品的供應(yīng)和較高價(jià)格的限制。

綜合來(lái)看，大學(xué)校園營(yíng)養(yǎng)環(huán)境可以提出積極措施，這些措施包括增加整體健康主菜的比例，改善健康配菜和飲料的種類(lèi)，在購(gòu)買(mǎi)點(diǎn)提供營(yíng)養(yǎng)信息，提供標(biāo)識(shí)和實(shí)施定價(jià)策略，以促進(jìn)更健康的飲食選擇?？傊@些結(jié)果為規(guī)劃干預(yù)措施提供了參考。

2.2.3 軍人營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的調(diào)查

Julia等[12]通過(guò)商店?duì)I養(yǎng)環(huán)境測(cè)量調(diào)查(NEMS-S)、餐館營(yíng)養(yǎng)環(huán)境測(cè)量研究(NEMS-R)和軍事?tīng)I(yíng)養(yǎng)環(huán)境評(píng)估工具(mNEAT)對(duì)基地內(nèi)外食品店進(jìn)行評(píng)估，以確定食品店對(duì)健康飲食的支持程度。結(jié)果表明盡管基地提供的健康選擇比平均水平好，但軍事基地周?chē)恼w環(huán)境幾乎不支持健康飲食。健康食品可選擇少，也很難找到商家做出健康選擇、定價(jià)和促銷(xiāo)的引導(dǎo)信息，故而提出軍人營(yíng)養(yǎng)環(huán)境提升的迫切需求。

3 營(yíng)養(yǎng)環(huán)境評(píng)估工具的應(yīng)用拓展

3.1 作為政府改善民生健康狀態(tài)的有利舉措

利用NEMS-S工具評(píng)估城市商店的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，發(fā)現(xiàn)市民慢性病與缺乏新鮮果蔬和民族文化食品有關(guān)，這為改善營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的政策制定提供了理論依據(jù)。為了改善低收入人群的健康，許多國(guó)家實(shí)施食品援助計(jì)劃，常見(jiàn)在街頭分設(shè)食品室，也叫食品柜和食品銀行。如何發(fā)揮食品室的最大化功效一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。與改變庫(kù)存或傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)教育方法相比，注重在食品分發(fā)室安置健康宣傳和提供營(yíng)養(yǎng)信息的干預(yù)措施成本更低，也更可行。Cassandra等[18]創(chuàng)建了營(yíng)養(yǎng)環(huán)境食品配膳評(píng)估工具(NEFPAT)，提出了6條優(yōu)化食品室功效的建議。如果將基于NEMS工具評(píng)估得到的營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)納入國(guó)家資助的食品援助計(jì)劃，再加上當(dāng)?shù)胤菭I(yíng)利組織的全面培訓(xùn)和技術(shù)援助，有可能改善健康狀況。

3.2 開(kāi)發(fā)營(yíng)養(yǎng)環(huán)境地圖

位于愛(ài)荷華州中北部的Cerro Gordo縣公共衛(wèi)生部多年來(lái)一直在使用NEMS評(píng)估工具。利用NEMS-R工具對(duì)該縣的每一家餐館進(jìn)行了評(píng)估，并將評(píng)分整理成一本書(shū)，提出了餐廳可以改善的戰(zhàn)略指南，為居民提供一個(gè)更健康的飲食環(huán)境。他們還發(fā)布了一款NEMS智能手機(jī)應(yīng)用程序，當(dāng)公眾一打開(kāi)手機(jī)可獲得該縣的各家餐廳的NEMS-R評(píng)分分值，進(jìn)而促進(jìn)該縣餐廳營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的改善。還有將NEMS系統(tǒng)評(píng)分與商店的地圖位置相關(guān)聯(lián)，形成餐飲店?duì)I養(yǎng)環(huán)境的地圖，可以獲得健康食品密度指標(biāo)[19]。這種互聯(lián)網(wǎng)+的研究可以幫助地方政府和組織將干預(yù)措施定位于營(yíng)養(yǎng)密度低的地區(qū)，這樣更能提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的針對(duì)性和有效性。此外，這種綜合調(diào)查和網(wǎng)絡(luò)地圖的方法可以在其他城市復(fù)制，可以擴(kuò)大應(yīng)用范圍。

3.3 借助社交媒體簡(jiǎn)化NEMS

NEMS系列工具均需要現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估與審計(jì)，這是非常耗時(shí)以及成本昂貴的，樣本量非常大的時(shí)候更甚。目前越來(lái)越多的人愿意通過(guò)社交媒體如國(guó)外的Twitter、Facebook、Yelp，國(guó)內(nèi)的美團(tuán)、大眾點(diǎn)評(píng)等分享食品環(huán)境信息，社交媒體上大量基于網(wǎng)絡(luò)的信息有望成為一種成本效益高的替代選擇，取代親自審核消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境。比如已有不少學(xué)者研究健康食品相關(guān)的Twitter帖子與健康食品商店的臨近程度的關(guān)系，并創(chuàng)建健康食品的可獲得性指標(biāo)。研究人員記錄了社交媒體上健康食品相關(guān)帖子的流行程度與當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征之間的聯(lián)系。最近的研究也表明了與食品相關(guān)的社交媒體帖子與縣和州一級(jí)的健康結(jié)果之間的關(guān)系。Ying等[20]通過(guò)比較Yelp評(píng)論中關(guān)于食物價(jià)格和質(zhì)量的評(píng)論與食品店直接觀察審計(jì)工具即NEMS-S 獲得的信息，來(lái)檢驗(yàn)使用社交媒體評(píng)估消費(fèi)者營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的可行性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然Yelp無(wú)法取代親自審核收集特定食品的可用性、質(zhì)量和成本的詳細(xì)信息，但Yelp有希望作為一種具有成本效益的方式，收集食品商店的總體成本、質(zhì)量和體驗(yàn)信息，這些信息可能與營(yíng)養(yǎng)結(jié)果有關(guān)。

3.4 實(shí)現(xiàn)不同消費(fèi)場(chǎng)所類(lèi)型的NEMS工具縱向比較

NEMS、NEMS-CS、NEMS-R等工具是適用于不同食品消費(fèi)場(chǎng)所的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境測(cè)評(píng)，如何實(shí)現(xiàn)不同NEMS工具之間的縱向比較呢？為了在不同的食品銷(xiāo)售等級(jí)之間進(jìn)行比較，將NEMS分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為比率分?jǐn)?shù)，比率得分越高，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)環(huán)境越健康。[21]結(jié)果得到除便利店及全面性餐廳外，其余四類(lèi)食肆的平均比率得分均有顯著差異，驗(yàn)證了方法的有效性。

4 結(jié)語(yǔ)

應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)環(huán)境評(píng)價(jià)工具評(píng)估和改善消費(fèi)者的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，已經(jīng)成為國(guó)外提升國(guó)民健康素質(zhì)的有效途徑，而針對(duì)中國(guó)和其他相似飲食文化的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境研究較少，部分原因是缺乏有效和可靠的測(cè)量工具。NEMS對(duì)環(huán)境依賴(lài)性較強(qiáng)，在飲食文化不同的國(guó)家之間存在顯著差異。Yang Liu等[22]在美版NEMS-S工具基礎(chǔ)上，對(duì)食品類(lèi)別中進(jìn)行了調(diào)整，加入谷物、干豆類(lèi)、淀粉塊莖等適應(yīng)中國(guó)人的飲食習(xí)慣，創(chuàng)建了中國(guó)版本的C-NEMS，然后在沈陽(yáng)10家大型超市和10家便利店進(jìn)行了C-NEMS-S有效性驗(yàn)證?？墒浅泻捅憷曛皇侵袊?guó)消費(fèi)者的一個(gè)飲食來(lái)源，而有關(guān)中國(guó)飯店、餐館等業(yè)態(tài)評(píng)估工具還有待研究。因此，在國(guó)外研究基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)適合中國(guó)消費(fèi)者的不同消費(fèi)類(lèi)型的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境如餐廳、酒店、家庭等一系列的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具是優(yōu)先事項(xiàng)，然后可以基于評(píng)估結(jié)果確定健康飲食的有效政策和干預(yù)措施。為了減少對(duì)健康食品與不健康食品、健康飲食的促進(jìn)策略和阻礙措施等界定時(shí)的主觀性，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化指南。這樣有助于創(chuàng)造中國(guó)消費(fèi)者的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，支持健康的選擇，整體提升國(guó)民健康水平。