陳瑜凡 王燕平 榮培晶 王瑾玉 顧鑫 張紫璇 陳瑜

摘要 目的：探討耳針療法治療糖尿病前期的中醫(yī)證治規(guī)律及作用機(jī)制。方法：通過對近10年針灸治療糖尿病前期文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)，梳理其選穴規(guī)律及刺灸方法，特別是對耳針療法進(jìn)行總結(jié)，探討耳針療法治療糖尿病前期的中西醫(yī)學(xué)機(jī)制。結(jié)果：耳針療法是臨床常見的降糖方法，其治療糖尿病前期療效顯著且優(yōu)勢獨(dú)特，臨床取穴以內(nèi)分泌、胰、三焦、胃、脾為主，通過影響神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)達(dá)到降糖的效果。結(jié)論：耳針療法作為針灸中常用防治糖尿病的方法，其獨(dú)特的優(yōu)勢值得臨床推廣，但對糖尿病前期的治療方案尚須完善和優(yōu)化。

關(guān)鍵詞 耳針;糖尿病前期;脾癉;耳迷走神經(jīng);針灸;作用機(jī)制

Abstract Objective：To discuss the law of TCM treatment according to the syndromes and the mechanism of auricular acupuncture in the treatment of prediabetes.Methods：Through the review of the literature on acupuncture treatment of prediabetes in the past 10 years，we summarized the rules of acupoint selection and methods of acupuncture in the treatment of prediabetes，especially for the auricular acupuncture，and discussed the mechanism of auricular acupuncture in the treatment of prediabetes.Results：Auricular acupuncture is a common method to reduce blood sugar in clinical practice，it has significant effect and unique advantages on the treatment of prediabetes.The acupuncture points are mainly endocrine，pancreas，triple-burner，stomach，and spleen related，which can reduce blood sugar by affecting the nervous system and endocrine system.Conclusion：Auricular acupuncture is a commonly used method for the treatment of prediabetes in acupuncture therapy.Its unique advantages are worthy of clinical promotion.But it is also expected to optimize and improve the stimulation methods and treatment plan of prediabetes.

Keywords Auricular acupuncture; Prediabetes; Spleen disease; Auricular Vagus Nerve;Acupuncture;Mechanism

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.24.011

糖尿病前期是指血漿葡萄糖測定值介于正常與糖尿病的中間狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）、葡萄糖耐量減低（IGT）以及二者并存狀態(tài)，美國糖尿病學(xué)會（American Diabetes Association，ADA）明確定義了糖尿病前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖5.6～6.9 mmol/L，或者OGTT試驗(yàn)2 h血糖7.8～11.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白5.7%～6.4%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年我國的糖尿病及糖尿病前期人群數(shù)量居世界第一[2]。糖尿病前期是逆轉(zhuǎn)糖尿病的關(guān)鍵階段，此類人群是預(yù)防糖尿病的主要目標(biāo)人群，本研究通過梳理針灸治療糖尿病前期選穴及刺灸方法，對針灸治療該病特別是耳針療法進(jìn)行總結(jié)，探討耳針療法治療糖尿病前期的中西醫(yī)學(xué)機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）有關(guān)針灸治療糖尿病前期的相關(guān)文獻(xiàn)，對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀篩查，整理歸類和統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索自2010年1月1日至2020年10月1日收錄在國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）的針灸治療糖尿病前期的相關(guān)文獻(xiàn)，以“糖尿病前期、糖耐量減低、糖調(diào)節(jié)異?！睘闄z索詞進(jìn)行檢索，再以“針刺、針灸、電針、耳針、穴位注射、穴位埋線、腹針”為檢索詞在結(jié)果中檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 以針灸療法為主要治療措施且有明確取穴方案的臨床研究;研究對象為明確診斷的糖尿病前期患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除基礎(chǔ)研究論文、Meta分析、綜述、會議論文等。

1.5 數(shù)據(jù)庫建立 通過對電子數(shù)據(jù)庫中的檢索詞進(jìn)行逐次檢索，對檢索的結(jié)果進(jìn)行合并，剔除不合格的文獻(xiàn)，納入相關(guān)文獻(xiàn)61篇，建立針灸治療糖尿病前期的處方數(shù)據(jù)庫。

1.6 數(shù)據(jù)分析 使用Excel軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 常用穴位的選擇 經(jīng)篩選，納入有效文獻(xiàn)61篇，共計(jì)有效處方70條，涉及穴位70個(gè)，其中經(jīng)穴49個(gè)，耳穴20個(gè)，經(jīng)外奇穴1個(gè)，對所用穴位進(jìn)行頻次分析，使用頻次前5位的穴位分別是足三里、脾俞、三陰交、腎俞和胰俞。見表1。

針灸治療糖尿病前期的選穴中，耳穴占穴位總數(shù)的28.57%，耳穴的使用總頻次為71次，使用頻次前5位的耳穴分別是內(nèi)分泌、胰、三焦、胃和脾。見表2。

2.2 刺灸法的選擇 針灸治療糖尿病前期的刺灸方法豐富，涉及的種類有毫針刺、耳針、電針、埋線、穴位注射、腹針、艾灸、臍灸等，使用頻次前5位的是傳統(tǒng)毫針刺、耳針、穴位埋線、電針和穴位注射。見表3。

3 討論

3.1 中醫(yī)對糖尿病前期的認(rèn)識 《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“脾癉”病與糖尿病前期非常相似。《素問·奇病論篇》云：“病有口甘者，病名為何……此五氣之溢也，名曰脾癉。”“……此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”認(rèn)為脾癉以中焦氣機(jī)壅滯、內(nèi)熱為特點(diǎn)，日久可轉(zhuǎn)為消渴。還提出了“治之以蘭，除陳氣也”的治療方法，因此脾癉在治療上應(yīng)以芳香化濕、健運(yùn)脾胃為治療大法?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……五經(jīng)并行。”脾的“散精”功能在人體代謝過程中起著重要的作用，糖、脂肪、蛋白質(zhì)等均屬于水谷化生的精微物質(zhì)，若脾的輸布功能失常，這些精微物質(zhì)會異常聚集，造成人體糖脂代謝的紊亂[3]。中醫(yī)文獻(xiàn)對脾臟實(shí)體的記載如“脾與胃以膜相連”（《素問·太陰陽明論》）、“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤……主藏意”（《難經(jīng)·四十二難》）等，近代醫(yī)家張山雷[4]認(rèn)為《難經(jīng)》中所言“散膏”實(shí)指胰腺。歷代醫(yī)家對脾的實(shí)體描述不一，但基本都傾向于現(xiàn)代解剖學(xué)中的脾臟和胰腺。正是因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)既能通過解剖獲得直觀認(rèn)識，又能在整體觀的基礎(chǔ)上把握人體的宏觀生命定律，所以中醫(yī)臟象學(xué)說對脾的認(rèn)識遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了脾實(shí)體的內(nèi)涵，臟象學(xué)說中的脾生理功能更為廣泛，涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中多系統(tǒng)、多臟器的功能[5]。因此，我們可以視胰為中醫(yī)脾臟的一部分，脾的功能失調(diào)會導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病的主要病機(jī)是陰津虧損，燥熱偏盛[6]。但糖尿病前期患者陰虛燥熱癥狀并不明顯，患者多表現(xiàn)為體胖、口甘、倦怠等，為脾失運(yùn)化，濕阻中焦所致。當(dāng)濕邪郁久化熱，濕熱傷陰，陰虛燥熱，出現(xiàn)口渴多飲、多食善饑、多尿、消瘦等證候，才進(jìn)一步發(fā)展為糖尿病。

總之，脾功能失調(diào)在糖尿病前期起到了關(guān)鍵的作用，脾（胃）受損影響人體正常的能量代謝，從脾（胃）論治是糖尿病前期防治的重點(diǎn)。

3.2 針灸取穴注重臟腑，且耳針應(yīng)用多見 研究表明，針灸治療糖尿病前期經(jīng)穴的取穴原則以調(diào)理臟腑為主，且主要與脾胃相關(guān)，多選用足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足太陰脾經(jīng)的腧穴，體現(xiàn)了糖尿病前期的防治重點(diǎn)為從脾（胃）論治。在刺灸法方面，其選擇豐富，耳針應(yīng)用較常見，耳穴的使用僅次于足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)穴位的使用頻次，耳穴的選擇基于對糖尿病前期的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制和中醫(yī)學(xué)病機(jī)的雙重認(rèn)識，主要選取與臟腑相關(guān)的穴位，并且此類穴位均位于耳甲腔和耳甲艇，該區(qū)主要受迷走神經(jīng)耳支的支配，對此區(qū)域的刺激能通過耳迷走神經(jīng)影響相關(guān)內(nèi)臟功能。在臨床治療中，針刺、穴位埋線和注射等可能會造成患者疼痛、皮膚淤青等不良事件，使一部分患者對針灸療法敬而遠(yuǎn)之，影響了對針灸療法的接受度，而耳針療法的刺激手段豐富，除毫針刺、電針、皮內(nèi)針、放血等治療外，還包括貼壓耳豆、按摩等非侵入性治療，具有安全、有效、方便、持續(xù)性刺激等獨(dú)特優(yōu)勢，這種非侵入性穴位刺激療法治療糖尿病前期，對推廣針灸防治糖尿病具有重要意義?？梢姸槸煼ㄗ鳛榕R床常見的降糖方法，其降糖作用值得進(jìn)一步地發(fā)掘和研究，特別是目前耳針降糖治療的選穴較多，對其進(jìn)行篩選，精選出療效最好的穴位實(shí)屬必要。

3.3 耳針療法防治糖尿病的機(jī)制

耳針療法是針灸微針系統(tǒng)的一部分，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了耳與臟腑、經(jīng)絡(luò)的密切關(guān)系，清代張振鋆的耳背分屬五臟示意圖是世界上首次記載的耳穴圖[7]。上世紀(jì)50年代法國Nogier博士提出的胚胎倒置學(xué)說、三相位學(xué)說和耳心反射學(xué)說，為之后耳針的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[8]。耳穴治療適應(yīng)證廣[9]。應(yīng)用耳針療法治療和預(yù)防糖尿病具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和較好的療效。

3.3.1 中醫(yī)學(xué)對耳的認(rèn)識 耳與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“耳為宗脈之所聚也”，十二經(jīng)脈與耳有著直接或間接的關(guān)系。六陽經(jīng)或入耳內(nèi)，或上耳前，或至耳上角，或通過經(jīng)別與耳有間接的聯(lián)系，六陰經(jīng)通過經(jīng)別與陽經(jīng)聯(lián)系而上達(dá)于耳。耳通過經(jīng)絡(luò)與全身的臟腑、組織形成聯(lián)系，是人體經(jīng)脈匯聚之處。并且耳郭與內(nèi)臟、五官、體穴均存在經(jīng)絡(luò)感傳的聯(lián)系，刺激相應(yīng)的耳穴可誘發(fā)循經(jīng)感傳[10]。

耳與臟腑關(guān)系密切，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中記載了耳與五臟存在生理和病理聯(lián)系。如“腎主耳”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）、“金者肺，肺主聲，故令耳聞聲”（《難經(jīng)·四十難》）等?，F(xiàn)代臨床研究表明觀察耳部形態(tài)可作為輔助診斷，黃麗春[11]在耳郭探測實(shí)驗(yàn)中，通過探測左耳糖尿病特定點(diǎn)（耳穴胰和十二指腸之間）發(fā)現(xiàn)，若此處出現(xiàn)紅色反應(yīng)疑為有糖尿病家族史;若伴隨白色水腫壓痕反應(yīng)疑為糖尿病。因此我們可以認(rèn)為臟腑的病變會通過經(jīng)絡(luò)反映到耳郭，出現(xiàn)色澤、形態(tài)等方面的異常，而對耳穴的刺激，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)節(jié)臟腑功能，可以起到預(yù)防和治療糖尿病的作用[12]。

3.3.2 耳針降糖的作用機(jī)制 大腦和迷走神經(jīng)在控制葡萄糖穩(wěn)態(tài)方面發(fā)揮了重要的作用，下丘腦是調(diào)節(jié)人體代謝的高級神經(jīng)中樞，其外側(cè)核存在葡萄糖敏感神經(jīng)元，當(dāng)血糖濃度降低時(shí)可啟動攝食行為，此區(qū)域被稱為攝食中樞;在腹內(nèi)側(cè)核存在葡萄糖受體神經(jīng)元，當(dāng)血糖濃度升高可終止攝食行為，此區(qū)域被稱為飽食中樞。這些神經(jīng)元能夠共同調(diào)控葡萄糖穩(wěn)態(tài)[13]。迷走神經(jīng)背核神經(jīng)元發(fā)出較短的神經(jīng)纖維到達(dá)下丘腦，可實(shí)現(xiàn)對代謝活動的調(diào)節(jié)，在延髓發(fā)出副交感神經(jīng)節(jié)前纖維到達(dá)胰腺，進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)后，節(jié)前纖維終止于胰腺小葉間隔中的小神經(jīng)節(jié)，這些小神經(jīng)節(jié)發(fā)出的節(jié)后纖維止于胰腺腺泡及胰島細(xì)胞，調(diào)控胰腺的內(nèi)分泌，對迷走神經(jīng)的刺激可引起胰島素的分泌[14]。針對胰島素的分泌與迷走神經(jīng)之間的相關(guān)性有學(xué)者提出了“迷走-胰島素系統(tǒng)”[15]。另外，研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群比較，糖尿病患者的迷走神經(jīng)橫斷面積明顯較小[16]，該研究從病理角度解釋了迷走神經(jīng)與糖尿病之間的關(guān)系。

耳郭神經(jīng)分布豐富，有迷走神經(jīng)與舌咽神經(jīng)耳支、面神經(jīng)的耳后神經(jīng)、耳顳神經(jīng)耳支、耳大神經(jīng)和枕小神經(jīng)耳支等，迷走神經(jīng)耳支多分布于耳甲部，且耳甲區(qū)迷走神經(jīng)與迷走神經(jīng)初級中樞存在聯(lián)系，可以認(rèn)為，刺激迷走神經(jīng)耳支能產(chǎn)生與刺激迷走神經(jīng)相同的效應(yīng)[17-18]。刺激耳穴能調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)，產(chǎn)生多途徑、多層次的綜合調(diào)整。電針耳甲區(qū)能通過刺激迷走神經(jīng)耳支引發(fā)孤束核的葡萄糖和胰島素敏感神經(jīng)元的放電活動，調(diào)節(jié)外周胰島素的水平[13];另一方面，耳針可上調(diào)胰島素受體表達(dá)，從而起到長期調(diào)控糖代謝的作用[19]。此外經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)刺激可促進(jìn)褪黑激素的分泌，調(diào)節(jié)葡萄糖代謝[20]。耳針的降糖作用是通過耳-迷走神經(jīng)-內(nèi)臟反射實(shí)現(xiàn)的，是耳對內(nèi)臟調(diào)控的具體體現(xiàn)[21]。

現(xiàn)代臨床研究顯示，耳針對糖尿病及其并發(fā)癥亦有較好的療效[22-24]，且在干預(yù)過程中安全性較高，未出現(xiàn)不良影響[25]。

3.4 小結(jié)

中醫(yī)稱糖尿病為消渴病，糖尿病前期與中醫(yī)的“脾癉”相似。消渴病病機(jī)在于陰虛燥熱，病變臟腑以腎為關(guān)鍵，治療以清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)樵瓌t。而脾癉的發(fā)生是由于脾不運(yùn)化，精微不用，關(guān)鍵在脾，基于二者不同的病機(jī)，脾癉的針灸治療應(yīng)從脾論治，針灸選穴應(yīng)根據(jù)病位選擇與脾相關(guān)的穴位，再結(jié)合病性合理配伍穴位。這種選穴原則不僅適用于傳統(tǒng)經(jīng)穴的選穴，也可以指導(dǎo)耳針、頭皮針、眼針、腹針等微針療法的選穴。當(dāng)代人生活和工作壓力大，熬夜少休息，嗜食肥甘厚味，致使糖尿病的發(fā)生率逐年升高并趨于年輕化。目前大部分人群每年進(jìn)行定期健康檢查，可較早發(fā)現(xiàn)血糖異常，并對糖尿病前期進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防其發(fā)展為糖尿病。而快節(jié)奏的生活使得患者對針灸治療的時(shí)間、空間上的要求越來越高，更傾向于無痛、無創(chuàng)、無不良反應(yīng)而又便捷、高效的治療手段。

耳針療法是針灸臨床常用的一種治療方法，其取穴依托中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，相較于傳統(tǒng)針灸治療，耳穴壓豆及耳穴電刺激均為非侵入性刺激，安全有效，患者易于接受，且操作方便簡單，易于推廣應(yīng)用。此外，一種新型的耳針治療方法：經(jīng)皮耳迷走神經(jīng)電刺激術(shù)（Transcutaneous Auricular Vagus Nerve Stimulation，taVNS），是耳針療法與迷走神經(jīng)刺激術(shù)（Vagus Nerve Stimulation，VNS）結(jié)合的一種非侵入性治療方法，可有效治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神情志疾病及代謝性疾病。目前，針灸對糖尿病的臨床和基礎(chǔ)研究仍以診斷明確的糖尿病為主，對糖尿病前期治療的研究相對較少。而隨著大眾的健康管理意識加強(qiáng)，對預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生具有迫切的需求，因此加強(qiáng)耳針療法對糖尿病前期干預(yù)的研究和臨床應(yīng)用，優(yōu)化選穴、刺激方法等治療方案具有必要性和現(xiàn)實(shí)意義。

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（2020-10-29收稿 責(zé)任編輯：張雄杰）