杜曉敏， 戴科芳， 翟 磊， 劉 潔， 張瑞英， 李 鵬，趙志蕾， 趙金霞， 于 強

（1.河北省邢臺市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，邢臺 054000； 2.河北邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，邢臺 054000）

膿毒癥是指機體因感染而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，該病可繼發(fā)多器官功能障礙、感染性休克而對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。維生素D 屬于脂溶性維生素的一種，過去對于維生素D的認(rèn)識僅限于鈣磷調(diào)節(jié)及維持骨骼健康方面的作用，近年研究發(fā)現(xiàn)維生素D 在免疫調(diào)節(jié)、激素調(diào)節(jié)、神經(jīng)功能、細(xì)胞增殖分化、心血管疾病、惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展等方面均具有重要作用[2-4]。人體的維生素D 主要來源于食物及皮膚經(jīng)紫外線光化學(xué)反應(yīng)后所生成，膿毒癥患者治療期間因缺乏陽光照射及通過食物或腸內(nèi)新陳代謝無法補充此類維生素，致患者出現(xiàn)維生素D 缺乏[5]。雖然目前已有研究證實維生素D 在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用[6]，但關(guān)于膿毒癥患者血清維生素D 水平與預(yù)后相關(guān)性及其預(yù)后預(yù)測價值方面的研究較少，因此本研究旨在通過相關(guān)分析以確定維生素D 可否作為膿毒癥的生物標(biāo)記物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月至2020年1月在河北省邢臺市第三醫(yī)院接受治療的膿毒癥192例患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[7]的相關(guān)診斷；（2）住院時間≥24 h；（3）近1 個月內(nèi)未通過藥物補充過維生素D；（4）序貫器官衰竭評分[8]（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2 分；（5）已獲患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組前1 個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素超過10 d 者；（2）慢性肝腎功能疾病及血液透析的患者；（3）住院24 h 內(nèi)死亡或轉(zhuǎn)院者；（4）有心臟手術(shù)史的患者。

1.2 方法

（1）收集患者人口學(xué)資料及入院24 h 內(nèi)急性生理和慢性健康評分[9]（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ），肝功能損傷指標(biāo)［丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine amiotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，GGT）］，腎功能損傷指標(biāo)［血肌酐（serum creatinine，Scr）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）］，炎癥指標(biāo)［C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）］及28 d 病死率。（2）入院時抽取患者靜脈血2 mL，以3000 r·min-1轉(zhuǎn)速離心15 min 后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清25（OH）維生素D 水平，試劑盒購于德國D&G 公司，檢驗操作由專業(yè)人員嚴(yán)格按試劑盒操作說明書進(jìn)行。參照相關(guān)研究[10]，根據(jù)25（OH）維生素D 檢測結(jié)果將患者分為3組：25（OH）維生素D≥20 μg·L-1者為維生素D 充足，25（OH）維生素D 在10～20 μg·L-1者為輕度維生素D 缺乏，25（OH）維生素D≤10 μg·L-1者為重度維生素D 缺乏?？紤]到臨床實踐中發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者維生素D 充足及輕度缺乏者較少，故將維生素D 充足及輕度缺乏者合并為A 組（共87例）與重度缺乏者為B 組（共105例）進(jìn)行比較，比較兩組患者APACHEⅡ評分、肝功能損傷指標(biāo)、腎功能損傷指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及28 d 病死率，并采用ROC 分析法評估25（OH）維生素D 對膿毒癥患者預(yù)后的價值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)或（%）表示，采用χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)系數(shù)法，以ROC 法評估25（OH）維生素D 水平對膿毒癥患者28 d 病死率的預(yù)測價值，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者肝功能損傷指標(biāo)比較

B 組患者ALT、AST 及GGT 水平均高于A組（P均＜0.05），見表1。

表1 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者肝功能損傷指標(biāo)比較（±s，U·L-1）

表1 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者肝功能損傷指標(biāo)比較（±s，U·L-1）

組別 n ALT AST GGT A 組 87 94.17±9.42 103.26±8.15 225.18±63.04 B 組 105 105.24±11.09 115.17±8.41 245.02±68.21 t 值 7.365 -9.906 -2.027 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.039

2.2 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者腎功能損傷及炎癥指標(biāo)比較

B 組患者Scr、BUN、CRP 及PCT 水平均高于A 組（P均＜0.05），見表2。

表2 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者腎功能損傷指標(biāo)比較（±s）

表2 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者腎功能損傷指標(biāo)比較（±s）

組別 n A 組 87 B 組 105 t 值P 值Scr/（μmol·L-1） BUN/（nmol·L-1） CRP/（mg·L-1） PCT/（μg·L-1）88.39±17.42 7.14±2.08 86.14±18.25 2.18±0.6295.17±19.03 9.75±2.85 103.71±25.60 4.91±1.25-3.298 -7.114 -5.369 -18.5610.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者APACHEⅡ評分及28 d 病死率比較

B 組患者APACHEⅡ評分、28 d 病死率均高于A 組（P均＜0.05），見表3。

表3 不同25（OH）維生素D 水平膿毒癥患者APACHEⅡ評分及28 d 病死率比較

2.4 膿毒癥患者25（OH）維生素D 水平與肝功能損傷指標(biāo)、腎功能損傷指標(biāo)、炎癥因子及APACHEⅡ評分的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，膿毒癥患者25（OH）維生素D 水平與ALT、AST、GGT、Scr、BUN、CRP、PCT、APACHEⅡ評分均呈負(fù)相關(guān)（P均＜0.05），見表4。

表4 膿毒癥患者25（OH）維生素D 水平與肝、腎功能損傷指標(biāo)、炎癥因子及APACHEⅡ評分相關(guān)性分析

2.5 25（OH）維生素D 水平對膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測價值

繪制ROC 曲線顯示，25（OH）維生素D 預(yù)測膿毒癥患者28 d 死亡的最佳截斷值為22.19 μg·L-1，曲線下面積（AUC）為0.885（95%CI：0.821～0.949），靈敏度為85.29%（29/34），特異度為82.91%（131/158）。

3 討論

膿毒癥為臨床常見的急危重癥，該病若得不到及時有效治療可進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能障礙進(jìn)而威脅患者生命。雖然近年來對于膿毒癥的診斷與治療技術(shù)均有較大的發(fā)展，但該病的病死率仍較高，因此臨床上有必要尋求更為簡便、快捷的指標(biāo)以評估患者預(yù)后，從而提高救治水平[11]。近年的研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者普遍有維生素D 缺乏的情況，且維生素D 缺乏的膿毒癥患者更容易發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥，并出現(xiàn)器官功能障礙等并發(fā)癥[12-13]。但目前關(guān)于膿毒癥患者25（OH）維生素D 水平與肝功能損傷指標(biāo)、腎功能損傷指標(biāo)、炎癥因子、APACHEⅡ評分及28 d 病死率的相關(guān)性及25（OH）維生素D 水平對膿毒癥患者28 d死亡預(yù)測價值方面的研究較少[14]，因此本研究旨在通過分析血清25（OH）維生素D 水平與上述指標(biāo)的相關(guān)性，以評估25（OH）維生素D 能否作為膿毒癥的生物標(biāo)記物。

維生素D 為脂溶性維生素的一種，屬于甾體類激素前體，其主要來自膳食補充及機體皮膚中7-脫氫膽固醇受太陽紫外線照射后產(chǎn)生，經(jīng)上述過程產(chǎn)生的維生素D 需經(jīng)過肝臟微粒體的單氧化酶系統(tǒng)形成25（OH）維生素D 才具有生物活性。近年研究證實危重癥患者及膿毒癥患者普遍有25（OH）維生素D 的表現(xiàn)，且該指標(biāo)檢測方便、容易獲得、檢測費用低，因而該指標(biāo)有望可作為膿毒癥的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)[15]。肝臟在全身炎性反應(yīng)向膿毒癥轉(zhuǎn)化過程發(fā)揮著重要的作用，同時肝臟是炎癥最重要的靶器官之一，因此在膿毒癥早期患者即可有明顯肝功能異常的表現(xiàn)，研究顯示肝功能指標(biāo)可用于膿毒癥患者的預(yù)后預(yù)測[16]。本研究結(jié)果顯示：B 組患者ALT、AST 及GGT 水平高于A 組且25（OH）維生素D 水平與ALT、AST及GGT 均呈負(fù)相關(guān)。肝臟在維生素D 儲存、活化及分解等過程均發(fā)揮著重要的作用，研究顯示膽汁淤積、嚴(yán)重肝功能損害等病變均可引起患者維生素D 代謝相關(guān)酶出現(xiàn)異常而致患者出現(xiàn)維生素D 缺乏[17]。膿毒癥患者因感染致病菌后釋放大量內(nèi)毒素而引起患者肝循環(huán)障礙，加上感染使體內(nèi)炎癥因子、內(nèi)毒素水平過高而導(dǎo)致庫普弗細(xì)胞吞噬及清除作用下降而加重肝損傷，導(dǎo)致維生素D 代謝相關(guān)酶被破壞，無法將維生素D轉(zhuǎn)化為具有生物活性的25（OH）維生素D，因而膿毒癥患者25（OH）維生素D 水平與肝損傷指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。

腎臟中維生素D 受體選擇性地高表達(dá)于腎小球系膜細(xì)胞、近曲小管、遠(yuǎn)曲小管、集合管等部位，該受體與維生素D 水平發(fā)揮生物學(xué)作用密切相關(guān)[18]。本研究結(jié)果顯示：B 組患者Scr、BUN、CRP 及PCT 水平均高于A 組，且25（OH）維生素D水平與Scr、BUN、CRP 及PCT 水平均呈負(fù)相關(guān)。關(guān)于膿毒癥致腎功能損傷作用機體尚未完全被闡釋，膿毒癥患者因致病菌感染而釋放大量內(nèi)毒素，并引起患者出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌異常是造成患者腎功能損傷的主要原因。膿毒癥患者系膜細(xì)胞受內(nèi)毒素刺激后可釋放大量的CRP、PCT 等炎性因子，上述因子可引起腎小球內(nèi)皮細(xì)胞凋亡并通過增加出、入球小動脈阻力而降低腎血流量，使腎小球濾過率下降而致維生素D 結(jié)合蛋白由尿液中丟失量升高，使血液循環(huán)中的25（OH）維生素D 水平下降[19]。維生素D 除參與鈣磷代謝調(diào)節(jié)外，在免疫調(diào)節(jié)、炎癥調(diào)節(jié)中也發(fā)揮著重要作用，膿毒癥可誘發(fā)機體促炎免疫反應(yīng)應(yīng)答而引起過度炎性反應(yīng)，打破促炎與抗炎平衡而破壞機體組織、細(xì)胞，維生素D 可通過調(diào)節(jié)機體促炎及抗炎平衡而降低炎癥因子級聯(lián)釋放及抑制抗菌肽表達(dá)而發(fā)揮抗炎作用，因而本研究中維生素D 水平與炎癥指標(biāo)水平呈負(fù)相關(guān)[20]。本研究ROC 分析結(jié)果顯示25（OH）維生素D 用于預(yù)測膿毒癥患者28 d 死亡具有較高的預(yù)測價值。從重癥醫(yī)學(xué)角度來看補充維生素D 可能是未來膿毒癥患者治療的有效手段。

綜上所述，膿毒癥患者25（OH）維生素D 水平與肝功能損傷指標(biāo)、腎功能損傷指標(biāo)、炎癥因子指標(biāo)、APACHEⅡ評分及28 d 病死率呈負(fù)相關(guān)，且25（OH）維生素D 水平預(yù)測膿毒癥患者28 d死亡最佳截斷值為22.19 μg·L-1，具有較高的靈敏度及特異度。