天津市第三中心醫(yī)院 天津市肝膽疾病研究所 天津市人工細胞重點實驗室 衛(wèi)生部人工細胞工程技術(shù)研究中心（300170）趙瑩

醒后卒中（Wake up stroke，WUS）是指患者在睡眠醒來時發(fā)現(xiàn)或被發(fā)現(xiàn)新發(fā)的腦卒中，發(fā)生偏癱、感覺異常、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)缺損的癥狀體征[1]。由于起病時間窗無確定性，患者雖經(jīng)規(guī)范化治療，但仍有30%的患者會出現(xiàn)卒中進展，神經(jīng)功能進行性惡化[2]。對醒后卒中患者早期發(fā)現(xiàn)，實施精準診療，制定相應(yīng)的護理計劃，實施有效的護理措施，有利于醒后卒中患者病情的良好轉(zhuǎn)歸。

1 WUS的危險因素及發(fā)病機制

1.1 危險因素 包括年齡、性別、尿酸高水平、吸煙史、高血壓、糖尿病、房顫、阻塞性睡眠呼吸暫停、血液纖維蛋白原和血小板聚集活性增加等因素。大規(guī)模人群研究顯示，醒后卒中患者年齡大于非醒后卒中的患者[3]；男性多于女性[3]。78.6%的患者發(fā)病與高收縮壓及血壓晨峰相關(guān)，特別是與夜間平均動脈壓變異性增大有直接關(guān)系[4]。而房顫和阻塞性睡眠呼吸暫停更是醒后卒中的獨立危險因素。研究表明，在醒后卒中患者中，新診斷房顫的幾率是非醒后卒中患者的3倍[1]，阻塞性睡眠呼吸暫停患者由于周期性低氧、胸廓內(nèi)壓變化、血液纖維蛋白原和血小板聚集活性增加而

在醒后出現(xiàn)卒中癥狀。

1.2 發(fā)病機制 人體在非快動眼睡眠期間，新陳代謝率、交感神經(jīng)活動、血壓、心率指標降低，導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生改變，腦部血流灌注不足，腦組織供血、供氧、供能減少，氧自由基及興奮性氨基酸毒性對神經(jīng)元產(chǎn)生損傷，大量炎癥介質(zhì)釋放造成微循環(huán)障礙，鈣離子向細胞內(nèi)過量內(nèi)流和自由基反應(yīng)，引起繼發(fā)性的血管內(nèi)皮損傷和自主神經(jīng)功能障礙[5]。

2 WUS的護理干預(yù)

大量研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，除溶栓藥物治療外，早期聯(lián)合護理干預(yù)可以有效控制醒后卒中的病情進展。

2.1 積極治療原發(fā)病，控制相關(guān)危險因素 ①戒煙限酒、禁飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。②科學(xué)飲食，有效控制鹽和鈉的攝入，多進食含鉀食物。不僅能降低血壓,同時還有預(yù)防卒中的作用。③適度有氧運動：有氧運動可以增加最大攝氧量、心臟每搏輸出量、增加肺通氣、換氣和組織換

氣能力，起到調(diào)整血壓、降脂、改善肺有效通氣，提高血氧參數(shù)，促進機體能量代謝的作用[6]；應(yīng)用美國運動醫(yī)學(xué)會運動危險分級表科學(xué)評估，進行逐級遞增負荷試驗，根據(jù)患者具體情況，按照PITT-VP原則對運動頻率、強度、方式、時間、運動量進行個性化指導(dǎo)和鍛煉。每周堅持3～5次，每次不少于30分鐘，強度以心率保持在最大心率的60%～80%，患者無不適主訴為宜。④保證充足睡眠：睡眠時間宜8小時左右，早晨醒后繼續(xù)平躺休息10min，緩慢坐起，以減少體位性低血壓的發(fā)生，并養(yǎng)成午睡習(xí)慣[7]。⑤控制體重和血糖：空腹血糖升高及糖尿病與醒后卒中的發(fā)生呈正相關(guān)。肥胖也是卒中的主要危險因素，血壓與體重指數(shù)呈顯著正相關(guān)[8]。限制患者每日攝入總熱量，控制體重指數(shù)(BMI)在18.5～24.9kg/m2；有效控制血糖水平，進而減少醒后卒中的發(fā)生。⑥有效控制血壓，治療動脈粥樣硬化：積極治療高血壓、高血脂、高血糖等原發(fā)疾病，可預(yù)防和減少醒后卒中發(fā)生。⑦改善通氣功能，糾正缺氧狀態(tài)：康海[9]等研究發(fā)現(xiàn)，鼾癥可因氣道阻塞引起機體低氧，夜間缺氧更加劇交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及血管內(nèi)皮功能障礙，造成醒后卒中的發(fā)生。有效改善患者氣道的通暢度可明顯改善患者的缺氧狀態(tài)，提高血氧飽和度，有效減少醒后卒中的發(fā)生，從而減少對靶器官的損害。

2.2 再灌注治療的護理 目前，大量研究表明[2][3]，CT灌注神經(jīng)成像信息指導(dǎo)下，進行腦血管的再灌注治療具有安全性和有效性，是醒后卒中患者血管再通的重要舉措。在治療過程中，應(yīng)密切觀察患者意識、生命體征、肢體活動度及感覺障礙的進展以及有無心律失常、出血傾向等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.3 嚴密監(jiān)測血壓變異系數(shù)水平 24h動態(tài)血壓能準確監(jiān)測患者夜間平均動脈壓的波動水平，預(yù)測靶器官損害與心腦血管事件。采用動態(tài)血壓監(jiān)測儀對所有患者用藥前及藥物治療2周后的血壓進行24h動態(tài)監(jiān)測，以掌握患者血壓變異系數(shù)的水平。測量方法：袖帶縛于受檢者右上臂，以22:00為界設(shè)白晝和夜間兩個時間段，白晝測量時間間隔30min，22:00至次日晨6:00為夜間測量，時間間隔60min。在監(jiān)測過程中，指導(dǎo)患者避免出現(xiàn)影響血壓波動的因素。通過監(jiān)測準確掌握血壓變異系數(shù)的水平，有利于及時調(diào)整用藥。

2.4 心理護理 ①建立良好的護患關(guān)系，指導(dǎo)患者學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒。②以簡明扼要、通俗易懂的語言向患者介紹醒后卒中的危險因素、發(fā)病機制，說明積極治療原發(fā)病的重要性，增強患者對疾病的認識，積極配合治療。③給予患者情志護理：針對患者文化程度、思想狀態(tài)等具體情況，給予針對性干預(yù)措施。干預(yù)方案注重解決患者實際需求，心理鼓勵，加強治療意愿和康復(fù)信念。

2.5 喚醒性卒中評估 應(yīng)用NIHSS評估表和生活自理能力評估表動態(tài)評估患者的運動和感覺及神經(jīng)功能。隨時觀察患者有無運動及感覺功能減退現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題時，及時通知醫(yī)生緊急處理。每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液循環(huán)和刺激溫度覺恢復(fù)。為患者做知覺訓(xùn)練，如用紙、毛線等刺激淺觸覺、用針灸刺激痛覺等。同時配合保健操、手指操及下肢練習(xí)，針灸、理療等，促進肢體功能恢復(fù)。2.6 強化服藥依從性 控制血壓變異，降低動脈硬化程度是治療醒后卒中的關(guān)鍵，因此，服藥的有效性、及時性、安全性就顯得至關(guān)重要。①向患者講解遵守醫(yī)囑按時、按量服藥的意義及必要性；②應(yīng)用宣傳冊或視頻的方式向患者講解藥物的作用和不良反應(yīng)，囑患者有病情變化時及時通知醫(yī)護人員；③指導(dǎo)患者做好用藥記錄，防止漏服或多服。

2.7 安全管理 醒后卒中患者由于突然發(fā)病，對疾病缺乏正確認知，想盡早恢復(fù)急于鍛煉，加上用藥、環(huán)境等因素，因此存在意外跌倒風(fēng)險。安全護理對醒后卒中患者具有重要意義，給予患者高危跌倒連續(xù)性動態(tài)評估，有效巡視，做好安全保護措施及生活照顧，強化安全意識，反復(fù)宣教，提高依從性。

3 WUS的健康教育

近幾年WUS發(fā)病率逐年上升，早期預(yù)防、評定、及時治療，對患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。國內(nèi)主要是以宣傳手冊、電視講座、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺、舉辦交流會等形式進行健康教育。國外則主要是以宣傳運動、減壓、休息及改善患者睡眠等措施干預(yù)，督促患者進行有益的活動，身心休息，積極控制原發(fā)疾病，從而達到預(yù)防醒后卒中的目的。

4 結(jié)語

隨著人們對醒后卒中的認識越來越深入，急性溶栓灌注治療手段的干預(yù)使得越來越多的醒后卒中患者受益，但由于其發(fā)病時間窗的不確定性，易造成患者疾病治療時間的延誤，因此，護理干預(yù)就尤顯重要。目前，護理干預(yù)手段還存在一定的不足，如：對危險因素的預(yù)防缺少效果評價，健康教育知識社區(qū)普及率低，形式缺乏多樣化，信息化網(wǎng)絡(luò)平臺教育不能對不同文化層次的人群需要做到針對性等，今后，還有待進一步研究和改善。