北京市順義區(qū)醫(yī)院（101300）張婉 楊春霞

急診科多為急癥和危重癥患者，醫(yī)生需要在短時間內(nèi)作出診斷、開好處方，工作強度大；我院急診科的部分醫(yī)生處于輪崗制，由不同科室的醫(yī)生短期內(nèi)到急診科參加工作，可能會對急診的藥品不熟悉。急診處方多為注射劑，一旦出現(xiàn)問題，后果更加嚴重。本文將已經(jīng)出現(xiàn)的問題進行歸納總結(jié)，作為一手資料嵌入未來的處方前置審核系統(tǒng)。相信有了智能系統(tǒng)的保駕護航，醫(yī)生的工作更加安全和高效。下面就將我院急診藥房成功干預的問題處方匯總分析，以促進急診科的合理用藥。

1 資料與方法

資料來源于2019年1月～2019年12月北京市順義區(qū)醫(yī)院急診藥房成功干預的問題處方，共280張。這些處方均由藥師在平日調(diào)劑和審核處方的工作中發(fā)現(xiàn)問題后，立即電話溝通醫(yī)生，請醫(yī)生退藥或補充藥品，及時有效地攔截問題處方，減少或避免藥害事件的發(fā)生?，F(xiàn)根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學》、藥品說明書等進行統(tǒng)計分析。

附表2 存在配伍禁忌的藥品

2 結(jié)果

根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》將280張問題處方分類匯總。溶媒選擇不適宜有92張（32.86%）；用法用量不適宜的處方有70張（25%）；給藥途徑不適宜有42張?zhí)幏剑?5%）；存在配伍禁忌的有30張?zhí)幏剑?0.71%）；診斷不全的有20張?zhí)幏剑?.14%）；重復給藥的有12張?zhí)幏剑?.29%）；劑型選擇錯誤的有6張?zhí)幏剑?.14%）；適應證不適宜的有4張?zhí)幏剑?.43%）；存在不良相互作用的有2張?zhí)幏剑?.71%）；遴選藥品不適宜的有2張?zhí)幏剑?.71%）。

280張?zhí)幏街?，注射劑相關(guān)問題處方188張，占總問題處方的67.14%，其中直接靜脈注射藥品的處方168張，占總問題處方的60%。與注射劑完全相關(guān)的問題有兩項：溶媒選擇不適宜的占總問題處方的32.86%，如附表1所示。存在藥品配伍禁忌的占總問題處方的10.71%，如附表2所示。

3 討論

3.1 溶媒選擇不適宜 溶媒選擇不適宜涉及兩方面。一方面是溶媒選擇與說明書不符，共涉及七種藥品，其說明書均要求用葡萄糖作溶媒，醫(yī)生選擇了生理鹽水或者糖鹽水。其一，注射用煙酰胺說明書要求用10%的葡萄糖作溶媒，但有資料記載煙酰胺與0.9%氯化鈉注射液可以配伍，無外觀及物理性質(zhì)的改變[1]。其二，去乙酰毛花苷注射液說明書要求用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，有資料提出它可以與0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖氯化鈉注射液配伍[2]。其三，注射用硝普鈉說明書要求50mg原液先溶于5ml 5%葡萄糖，再稀釋于250～1000ml 5%葡萄糖中靜脈滴注，但有文獻報道與0.9%氯化鈉注射液配伍可穩(wěn)定26小時[3]。以上三種藥物均為治療心臟疾患的藥物，從治療目的分析，合并用藥不應增加心臟的負擔，0.9%氯化鈉注射液作溶媒會造成鈉離子攝入過多，加重水鈉潴留，于心衰患者和高血壓患者尤為不利，這可能是說明書選擇葡萄糖作溶媒的原因。其四，經(jīng)證實胺碘酮注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍后，發(fā)生了理化性質(zhì)的改變[4]，并導致藥品不良反應增加[5]，可以確定胺碘酮注射液不能與0.9%氯化鈉配伍。其五，新編藥物學提到10%葡萄糖酸鈣注射液加等量5%～25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射（每分鐘不超過2ml）[6]。臨床醫(yī)生也習慣了用5%葡萄糖溶液作溶媒，治療過敏性疾病。而2010版藥典中有葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液這一藥品[7]。那么藥品說明書為何要求用10%葡萄糖注射液作溶媒？猜測原因可能有二：一是減慢滴注速度。葡萄糖酸鈣注射液說明書提示靜注過快可產(chǎn)生心律失常甚至心跳停止、嘔吐、惡心等。濃度高的葡萄糖黏稠度大，更利于葡萄糖酸鈣注射液緩慢推注或滴注，以減少速度過快引起的不良反應。二是10%葡萄糖的滲透壓高，藥物隨高濃度糖進入血管后外滲的可能性減小，可有效防止外滲引起的組織壞死。其六，氫化潑尼松注射液可以選擇0.9%氯化鈉注射液，但記載的書籍年代過早[8]。其七，注射用間苯三酚，說明書推薦用5%葡萄糖注射液或10%葡萄糖注射液做溶媒，但有實驗研究注射用間苯三酚在0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液中溶解后6小時內(nèi)保持穩(wěn)定[9]。雖然七種藥品中有六種存在書籍或文獻報道可以與說明書外的溶媒配伍使用，但是說明書是最有法律效力的，臨床治療盡量以說明書為準，超說明書用藥應在院內(nèi)備案，通過專家集體討論通過后再用于臨床治療。另一方面的問題是缺少溶媒或溶媒量偏少。馬破傷風免疫球蛋白有過敏的問題，需溶解在0.9%氯化鈉做皮試，一般選擇10ml0.9%氯化鈉注射液與其同時開具。馬來酸桂哌齊特注射液的藥品說明書推薦日劑量為320mg，稀釋于10%葡萄糖注射液或生理鹽水500ml中靜脈滴注，滴速控制在100ml/h以內(nèi)。已有文獻報道馬來酸桂哌齊特注射液（320mg）在5%葡萄糖注射液（100mL、250mL）、0.9%氯化鈉注射液（100mL、250mL）中馬來酸桂哌齊特的外觀、不溶性微粒、pH和含量均無明顯變化[10]，但是減少溶媒的量，可能引發(fā)不良反應[11]。銀杏葉提取物注射液說明書要求將本品溶于生理鹽水、葡萄糖輸液，混合比例為1∶10。即20ml的銀杏葉提取物注射液，溶媒量應為200ml。已有報道20ml的銀杏葉提取物注射液在250ml的5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液含量更穩(wěn)定[12]。故遵循說明書規(guī)定溶媒的量來溶解藥物才最安全。

3.2 存在配伍禁忌的藥品 正確應用注射劑的配伍可以減少穿刺，減少輸注過多的液體，但不合理的注射劑混合配伍卻增加注射風險。存在配伍禁忌的藥品相遇后發(fā)生理化性質(zhì)的改變，如顏色改變、微粒數(shù)增加、甚至出現(xiàn)沉淀。本文涉及五種藥物。一為銀杏葉提取物注射液，是一種復合成分的藥物，其說明書嚴禁與其他藥物混合配伍，需要聯(lián)合用藥時應選擇更換輸液管路或用適宜溶劑沖管后使用。二為奧硝唑氯化鈉注射液，其是治療厭氧菌感染最常用的藥物，常與其他抗生素聯(lián)用治療細菌、厭氧菌的混合感染。檢索文獻發(fā)現(xiàn)奧硝唑氯化鈉注射液與頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢米諾鈉、頭孢唑肟鈉序貫輸注均會發(fā)生顏色的改變[13]。這就提示醫(yī)生在臨床治療中應加隔液，避免兩藥接觸。三為注射用泮托拉唑鈉。pH值對注射用泮托拉唑鈉溶液的穩(wěn)定性影響很大。pH值低于7.0時泮托拉唑鈉溶解度明顯降低，并出現(xiàn)變色及棕黃色沉淀；pH值大于7.0而低于8.0時，泮托拉唑鈉溶液在4h內(nèi)隨時間延長可出現(xiàn)變色；pH值為8.0時，4h內(nèi)各項觀察指標均無顯著變化；pH值在8.0以上時4h內(nèi)穩(wěn)定。在臨床應用時應避免與其他藥物尤其是酸性藥物配伍[14]。本文中莫西沙星注射液[15]和長春西汀注射液[16]的pH均低于5，明顯不適宜與泮托拉唑配伍使用。故其他藥物需要與注射用泮托拉唑同時使用時建議加入0.9%氯化鈉作隔液。四為氨溴索注射液，藥品說明書禁止本品與其他藥品在同一容器內(nèi)混合。應特別注意避免與頭孢類抗生素配伍使用。原因是本品溶液pH值為5.0，與pH＞6.3的其他溶液混合，pH增加會導致氨溴索游離堿沉淀。故筆者建議當氨溴索氯化鈉注射液需要與其他藥物配伍時，加隔液可避免沉淀出現(xiàn)。使用氨溴索注射液與其他藥物配伍時，可將氨溴索注射液加入0.9%氯化鈉輸液器的莫非氏滴管中應用，從而避免與其他藥物接觸。五為丹參酮ⅡA磺酸鈉注射劑，已發(fā)其與多種藥物配伍后出現(xiàn)絮狀沉淀[17]。所以當?shù)⑼駻磺酸鈉注射液需要配伍其他藥物時，一定要加隔液。

3.3 其他問題 有兩張?zhí)幏匠霈F(xiàn)遴選藥品錯誤。一例是患者肺炎需要使用莫西沙星注射液治療，但是處方開具的是注射用氯諾西康。另一例患者患胃腸炎，需要使用蒙脫石散治療，處方給予孟魯司特片。所以關(guān)注診斷與用藥是否相適宜，也是審方的重要方面。有一例存在藥物相互作用的不合理處方?；颊咄瑫r開具了奧美拉唑腸溶片和硫酸氫氯吡格雷片。氯吡格雷是前體藥物，主要經(jīng)過肝藥酶CYP2C19生成活性代謝物發(fā)揮抗血小板作用。而奧美拉唑也主要通過肝藥酶CYP2C19代謝且是肝藥酶CYP2C19的抑制劑[18]。兩藥合用可使氯吡格雷活性代謝物的血藥濃度下降45%(負荷劑量)和40%(維持劑量)，這種血藥濃度下降可導致血小板聚集抑制率分別降低39%(負荷劑量)和21%(維持劑量)。如必需使用PPI抑制劑，可選擇雷貝拉唑或泮托拉唑[19]。最后一例是遴選藥品不適宜。11歲的兒童外傷后給予尼美舒利膠囊止痛治療。早在2011國家食品藥品監(jiān)督管理局宣布，綜合“尼美舒利”口服制劑不良反應監(jiān)測報告、國內(nèi)外研究和監(jiān)管情況以及專家意見，決定調(diào)整“尼美舒利”臨床使用，禁止其用于12歲以下兒童。主要的不良反應為肝損害。那么小于12歲的兒童如果需要使用非甾體抗炎藥抗炎和止痛，布洛芬是可選擇的安全藥品[20]。

4 結(jié)論

藥師審核處方后再進行調(diào)配發(fā)藥，是藥師應盡的職責。急診處方多為注射劑，一旦出現(xiàn)問題后果更為嚴重。審核處方的前提是對所管理藥品的知識熟練掌握和準確應用。每一位藥師在工作中應及時總結(jié)經(jīng)驗，做好醫(yī)生的助手，病人安全用藥的守護人。