□文/鄭珍煙

（莆田學(xué)院商學(xué)院 福建·莆田）

［提要］“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式通過醫(yī)療保健與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的資源交換來滿足社會日益增長的健康養(yǎng)老需求，為解決養(yǎng)老問題提供新思路。在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域引入PPP模式，是民間資本通過合作共贏的方式進(jìn)入醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的途徑，也是創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的重要方式。本文對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入PPP模式進(jìn)行分析，以南平市頤樂園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目為例分析其應(yīng)用情況，以期為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入PPP模式提供一些有益的借鑒。

為應(yīng)對日益嚴(yán)峻的養(yǎng)老形勢，李克強(qiáng)明確提出“十三五”期間，開展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點，推進(jìn)多種形式的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。在國家政策的引導(dǎo)下，各級地方政府紛紛開展一系列旨在融合養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”新模式的探索。但是，在實施過程中發(fā)現(xiàn)，資金問題制約著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的推廣與發(fā)展，因此探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會養(yǎng)老服務(wù)籌資模式構(gòu)建具有重要的意義。

一、PPP融資模式概述

（一）PPP融資模式的定義。PPP是指政府部門和私人部門進(jìn)行合作，建設(shè)基礎(chǔ)公共設(shè)施項目，政府和私人部門建立起“共享利益，共擔(dān)風(fēng)險，長期合作”的經(jīng)濟(jì)合作相關(guān)體，可以減少財政壓力，減少社會投資風(fēng)險。PPP模式下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老項目理解為政府與社會資本通過建立合作伙伴關(guān)系來共同提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的一種投融資模式。

PPP融資模式的本質(zhì)是為了爭取社會效益程度的最大化。PPP模式應(yīng)用在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，政府跟社會市場進(jìn)行密切合作，讓各自擁有的資源優(yōu)勢互補(bǔ)。社會資本中私營企業(yè)在資金、管理和運營建設(shè)等方面更具優(yōu)勢，而政府在宏觀調(diào)控方面具備一定的協(xié)調(diào)能力，政府會有更多的時間和精力去提高和完善養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。

（二）PPP融資模式下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運作模式分析。通過對PPP在機(jī)構(gòu)中的具體運用狀況以及之后的發(fā)展規(guī)律來看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的PPP項目運作的主要模式有“建設(shè)-運營-移交”（BOT）、“建設(shè)-擁有-運營”（BOO）、“轉(zhuǎn)讓-運營-移交”（TOT）、委托運營（O&M）等。

1、BOT模式。這是最經(jīng)典的一種，其中的SPV由政府與一些社會上的投資單位共同合作而成，SPV擁有完全的特許經(jīng)營權(quán)，項目合作到期之時，把項目無償?shù)剞D(zhuǎn)交給政府，在此模式下，具備醫(yī)養(yǎng)能力的SPV的參與方才適合采取這種模式。

2、BOO模式。此模式應(yīng)用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占據(jù)主導(dǎo)位置，在項目期內(nèi)無法達(dá)到一般收益率標(biāo)準(zhǔn)并且投融資的規(guī)模比較大的項目。在項目中，BOO模式適用于可市場化方面的建設(shè)，其中項目的所有權(quán)歸屬于SPV，若要回收投資則必須在項目期之內(nèi)，政府依據(jù)一系列的標(biāo)準(zhǔn)考核該項目，從而才能保證該項目具備足夠的公益性。

3、TOT模式。SPV通過政府接收已完工的設(shè)施，吸引社會力量共同加入，一起完成之后的建設(shè)和運營任務(wù)。在該方式下，SPV必須具備專業(yè)規(guī)范的醫(yī)療能力，而且還可以結(jié)合BOT等一些其他的融資模式。通常，該模式比較適合存量項目的使用。

4、O&M模式。此模式適用于一些SPV缺乏經(jīng)營醫(yī)療技術(shù)方面的能力，為了能使項目按計劃地實施運轉(zhuǎn)下去，一般會將醫(yī)療技術(shù)這方面的任務(wù)交給其他社會資本方運營。通常情況下，O&M模式可以與BOT、TOT等其他模式相結(jié)合來促進(jìn)該項目的正常運轉(zhuǎn)，一方面可以足夠有效地運用社會力量的優(yōu)勢來完成項目的整體建設(shè)與運營，降低財政負(fù)擔(dān)；另一方面又能在一定程度上確保公共服務(wù)的供給水平。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)引入PPP模式的可行性

近年來，為鼓勵社會資本參與養(yǎng)老服務(wù)，各級政府出臺一系列激勵和保障措施。有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目的政策主要有以下方面：

（一）明確PPP模式在醫(yī)養(yǎng)領(lǐng)域的可行性。民發(fā)［2012］129號、民發(fā)［2015］33號和財金［2017］86號等相關(guān)文件所規(guī)定，明確提出社會資本方可參與養(yǎng)老服務(wù)，鼓勵民間資本創(chuàng)辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，支持和鼓勵采用PPP模式建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，參與養(yǎng)老服務(wù)。其中，國辦發(fā)［2015］84號文進(jìn)一步明確我國在編制醫(yī)療養(yǎng)老規(guī)劃時，給民間資本留下足夠空間。另外，明確了可通過民辦公助、公建民營、特許經(jīng)營等多種PPP合作模式，推動社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

（二）保障PPP項目實施的扶持政策。民發(fā)［2012］129號文、國發(fā)［2013］35號文、民發(fā)［2015］33號和國辦發(fā)［2015］84號等文件從投融資政策和稅收優(yōu)惠及補(bǔ)貼政策來保障PPP項目的實施。一是優(yōu)化財政資金投入方式；二是將民間資本參與運營或管理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入中央專項補(bǔ)助資金等專項投資補(bǔ)助范圍；三是創(chuàng)新金融產(chǎn)品和服務(wù)方式，對PPP模式下的養(yǎng)老服務(wù)提供金融支持，如通過擴(kuò)大抵押擔(dān)保范圍等方式、放寬貸款條件和創(chuàng)新信貸品種等方式；四是探索運用彩票公益金開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)；五是探索養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的資產(chǎn)證券化；六是對符合條件的非營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)按規(guī)定免征企業(yè)所得稅和對經(jīng)批準(zhǔn)設(shè)立的民辦養(yǎng)老院內(nèi)專門為老年人提供生活照顧的場所免征耕地占用稅等一些稅收優(yōu)惠政策。

三、PPP模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用

下文以福建省南平市延平區(qū)頤樂園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目的具體情況進(jìn)行分析。

（一）項目的基本情況。福建省南平市延平區(qū)的頤樂園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目坐落于福建省南平市延平區(qū)水東街道塔下村洋丹尤家山，是一家具備養(yǎng)生與養(yǎng)老、醫(yī)療與康復(fù)為一體的綜合社會性的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。該項目設(shè)有豐富的公共活動設(shè)施、廣闊的停車場、舒適高檔的老年公寓以及專業(yè)的醫(yī)療一體的綜合中心，用地面積總占82，025平方米，建筑面積總占88，381.5平方米。頤樂園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的PPP項目一共安裝了1，200張床位，其中屬于醫(yī)療護(hù)理康復(fù)類的床位為200張，剩下的1，000張是老床位。該項目的順利完工，將會對延平區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位數(shù)的緊缺狀況在質(zhì)和量上得到很大提升，使延平區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)水平日臻完善，也使得南平市社會養(yǎng)老的負(fù)擔(dān)日漸降低。

（二）PPP模式的應(yīng)用。本案例采取PPP模式中的BOT模式進(jìn)行運作，其中，中國一冶集團(tuán)為社會資本方，并指定具有運營專業(yè)的醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)能力的南平市人民醫(yī)院為政府方，構(gòu)成南平頤樂園養(yǎng)老發(fā)展有限公司（SPV）。項目中政府分別授權(quán)于延平區(qū)衛(wèi)生局和SPV，其中延平區(qū)衛(wèi)生局為實施機(jī)構(gòu)，SPV則具備特許經(jīng)營權(quán)，SPV在項目中主要的工作是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目的投融資建設(shè)與運營管理。其中，南平市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)專業(yè)的醫(yī)療經(jīng)營方面的內(nèi)容，SPV則負(fù)責(zé)養(yǎng)老公寓的運營及其他一些日常服務(wù)如飲食、娛樂、商業(yè)等。南平市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目的規(guī)制是受服務(wù)人員要付費，即繳納一定的公寓租金和某些其他服務(wù)費。此外，南平市頤樂園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目也積極拓展了其他一些收益方式，如設(shè)有自主煎藥室、藥材自選便利店等，還提供了一些獨具特色的中醫(yī)服務(wù)項目如推拿、艾灸、熏蒸、理療等。待項目期結(jié)束之后，SPV將醫(yī)院與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和一些其他的設(shè)施無償交給延平區(qū)衛(wèi)生局。

（三）項目發(fā)揮的優(yōu)勢

1、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式能創(chuàng)造一種多贏的局面。PPP模式嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，能使政府、企業(yè)和群眾三方都受益：首先，關(guān)于政府方面，PPP模式降低了承擔(dān)養(yǎng)老領(lǐng)域資金方面的負(fù)擔(dān)，使政府的職能得以轉(zhuǎn)換，也降低了由養(yǎng)老的供需之間的矛盾而帶來的壓力。其次，對于企業(yè)，PPP模式為社會力量步足該行業(yè)打造了一個廣闊的舞臺，與政府之間的合作有效減少了投資帶來的風(fēng)險，企業(yè)可以通過專業(yè)經(jīng)營市場的能力從而獲得一定的效益。最后，對群眾來講，PPP模式對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的改變，可以在根本上滿足高齡人口各種各樣的養(yǎng)老需求，同時也能滿足他們對養(yǎng)老服務(wù)的高質(zhì)量要求。南平市頤樂園引入一冶集團(tuán)作為社會資本方為機(jī)構(gòu)提供一定的資金，緩解了政府的財政壓力，而至于社會資本方一冶集團(tuán)，應(yīng)用PPP模式后可使其在許多方面能夠充分把優(yōu)勢展現(xiàn)到最大化，減少投資存在的一系列風(fēng)險，從而獲取更多的投資收益。

2、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP模式能有效實現(xiàn)融資便利，提高投資效率。運用PPP從而吸收數(shù)量龐大的社會資本方共同參與到項目中來，一方面通過社會資本方帶來的資金解決了該項目對建設(shè)條件與運營方面的經(jīng)濟(jì)需求；另一方面為政府減輕了資金方面的負(fù)擔(dān)。另外，政府還可以通過一系列的政策扶持與優(yōu)惠條件對社會資本方進(jìn)行一定的補(bǔ)償，從而使社會資本得以踴躍進(jìn)入。本項目中，一冶集團(tuán)為南平市頤樂園所提供了一些關(guān)于市場經(jīng)營方面的資源，給該項目融入了全新的生命力，從而避免了社會資本參與建設(shè)運營全過程而政府獨自負(fù)責(zé)的局面，保證了雙方責(zé)權(quán)分明，再利用好各自的優(yōu)勢，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目在運營與管理方面的效率。

四、結(jié)語

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種全新的養(yǎng)老方式，拼合了醫(yī)療與養(yǎng)老這兩大主要板塊，恰當(dāng)使用PPP模式能有效解決機(jī)構(gòu)面臨的一些困境如效率低下、資金緊張、供需不平衡等。結(jié)合上述南平市頤樂園醫(yī)養(yǎng)結(jié)合PPP項目所分析的特點，可以得出：在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的PPP項目中，社會投資者與政府應(yīng)該職責(zé)分明，按照PPP的詳細(xì)要求負(fù)責(zé)好各自的工作，政府方要尋求最佳方式提高社會投資方的參與度，社會資本方通過實行BOT模式負(fù)責(zé)整體項目的開發(fā)經(jīng)營，二者聯(lián)合組成SPV，在確保人民利益為主的前提下，實現(xiàn)收益，從而減少財政壓力。