施海芳，鄭義，王蘭芳，盧瑾，李子慧

（浙江省中醫(yī)院ICU，浙江 杭州310006）

1 項(xiàng)Meta 分析顯示我國2015—2018 年的醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的總體手衛(wèi)生依從率為60%[1]， 說明隨著近些年手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的開展， 我國醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率仍未獲得顯著提高。 國外有研究將電子信息技術(shù)在手衛(wèi)生管理中應(yīng)用[2-3]，國內(nèi)學(xué)者將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)引入手衛(wèi)生管理領(lǐng)域[4-5]，均取得了不錯(cuò)的成效。 隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步， 物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)已應(yīng)用到感染防控領(lǐng)域，物聯(lián)網(wǎng)是指通過信息傳播設(shè)備，按約定的協(xié)議將物體與網(wǎng)絡(luò)相連接， 各物體通過信息傳播媒介進(jìn)行信息交換和通信，以實(shí)現(xiàn)智能化識(shí)別、定位、追蹤、監(jiān)管等功能。 本研究所使用的基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)（軟件著作權(quán)登記號(hào)：2018SR492728）由杭州小創(chuàng)科技有限公司專為提高醫(yī)院手衛(wèi)生管理水平打造。 本研究通過應(yīng)用本系統(tǒng)前后ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生數(shù)據(jù)的對(duì)比，探討其對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率的影響， 以期為物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)院感染防控方面的后續(xù)應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取我科2019 年1—12 月已取得執(zhí)業(yè)資格的ICU 醫(yī)護(hù)人員。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科室從事醫(yī)療和護(hù)理工作的醫(yī)生及護(hù)士；（2）研究期間無手部破損；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究所使用洗手液過敏者；（2）外來實(shí)習(xí)及進(jìn)修人員。 共納入88 名，其中醫(yī)生12 名，護(hù)士76 名，男性15 名，女性73 名，年齡23～49（30.97±6.61）歲。

在應(yīng)用本系統(tǒng)前ICU 均采用常規(guī)的手衛(wèi)生管理方法，如增加洗手設(shè)施、進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)學(xué)習(xí)、監(jiān)督手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。 于2019 年度第1、第2 周由觀察員使用隱蔽式直接觀察法觀察ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率，獲取基線數(shù)據(jù)。 自2019 年度第3 周開始在常規(guī)手衛(wèi)生管理的基礎(chǔ)上， 借助基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生行為進(jìn)行干預(yù)。2019 年度第51、第52 周利用同樣方法再次觀察ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率，獲取干預(yù)后數(shù)據(jù)。

2 方法

2.1 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)概述

2.1.1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及主要功能 本系統(tǒng)由病房出入口識(shí)別器、床單元區(qū)域識(shí)別器、床（洗手池）旁洗手液感應(yīng)器、智能胸牌、信號(hào)接收器組成。 出入口識(shí)別器安裝在ICU 出入口天花板上，具有智能胸牌自動(dòng)激活功能；床單元區(qū)域識(shí)別器安裝在病床正下方，識(shí)別距離可精確到3 cm，最大識(shí)別半徑12 m，采用鋰電池供電，充電1 次可使用2 個(gè)月，也可插電持續(xù)使用；床（洗手池）旁洗手液感應(yīng)器安裝在病床旁治療車上或洗手池旁，采用感應(yīng)式觸發(fā)，手接近后可自動(dòng)噴出洗手液，可記錄取用洗手液的人員、時(shí)間和地點(diǎn)，采用堿性電池供電，充電1 次可使用1 年；智能胸牌佩戴在醫(yī)護(hù)人員胸前，與醫(yī)護(hù)人員工號(hào)綁定，可根據(jù)手衛(wèi)生不同場(chǎng)景提供“聲”“光”提醒，充電1 次可使用1 個(gè)月；信號(hào)接收器根據(jù)信號(hào)輻射范圍安裝在病房?jī)?nèi)天花板各處，從而實(shí)現(xiàn)信息快速傳輸交換。 以上各組件均具有低電量報(bào)警，互相之間可進(jìn)行射頻信號(hào)通信，協(xié)同反饋醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀態(tài)。 所有數(shù)據(jù)均記錄在后臺(tái)客戶端，依從率數(shù)據(jù)會(huì)自動(dòng)生成各種圖形表格，以便直觀查看。 醫(yī)護(hù)人員可隨時(shí)登錄微信、電腦客戶端觀看手衛(wèi)生視頻，查詢手衛(wèi)生事件、日志、人員依從率、人員類別依從率、科室依從率、洗手液使用量等數(shù)據(jù)。

2.1.2 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境及使用要求 本系統(tǒng)內(nèi)通過安裝各種智能化硬件設(shè)備，形成長(zhǎng)期、穩(wěn)定的物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，從而對(duì)區(qū)域內(nèi)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控。 本系統(tǒng)通信手段采用國際通信聯(lián)盟無線電通信局定義的頻段，對(duì)ICU 內(nèi)其它醫(yī)療設(shè)備不會(huì)產(chǎn)生干擾， 并通過與醫(yī)護(hù)人員工號(hào)綁定的智能胸牌將醫(yī)護(hù)人員納入整個(gè)物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)中。系統(tǒng)調(diào)試完成后，醫(yī)護(hù)人員佩戴智能胸牌正常進(jìn)行各項(xiàng)臨床操作即可，整個(gè)系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，不增加醫(yī)護(hù)人員工作量，不改變病房環(huán)境。

2.2 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)使用流程 本系統(tǒng)安裝調(diào)試完成后可長(zhǎng)期使用， 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員佩帶智能胸牌進(jìn)入ICU 時(shí)， 出入口識(shí)別器激活智能胸牌。此時(shí)胸牌顯示為紅色，默認(rèn)醫(yī)護(hù)人員手部為污染狀態(tài)， 需醫(yī)護(hù)人員觸發(fā)床旁或洗手池旁洗手液瓶感應(yīng)器進(jìn)行洗手，洗手后智能胸牌顯示為綠色狀態(tài)，表示醫(yī)護(hù)人員手部為清潔狀態(tài)。 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病床區(qū)域進(jìn)行操作時(shí)， 床單元區(qū)域識(shí)別器可感應(yīng)到醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入， 并根據(jù)胸牌所顯示的顏色判斷醫(yī)護(hù)人員是否已進(jìn)行手衛(wèi)生。 可分為以下2 種情況：（1）如果醫(yī)護(hù)人員在胸牌顯示綠色狀態(tài)時(shí)進(jìn)入床單元識(shí)別區(qū)內(nèi)進(jìn)行操作， 系統(tǒng)會(huì)判定醫(yī)護(hù)人員在操作前已進(jìn)行手衛(wèi)生，智能胸牌不會(huì)進(jìn)行“聲”“光”提醒，只在當(dāng)醫(yī)護(hù)人員離開此區(qū)域后，智能胸牌顯示紅色閃爍狀態(tài)，提醒醫(yī)護(hù)人員觸發(fā)洗手液瓶感應(yīng)器進(jìn)行洗手。 如果離開床區(qū)域識(shí)別區(qū)6 s 后未觸發(fā)洗手液瓶感應(yīng)器，智能胸牌會(huì)短嘀3 聲，提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生，如果30 s 內(nèi)觸發(fā)洗手液瓶感應(yīng)器成功，智能胸牌會(huì)顯示綠色狀態(tài)，將此次事件判定為“操作后洗手完成”并在后臺(tái)記錄。 如果30 s 后仍未觸發(fā)洗手液瓶感應(yīng)器，智能胸牌會(huì)顯示紅色持續(xù)狀態(tài)并長(zhǎng)嘀3 聲，將此次事件判定為“操作后未洗手”并在后臺(tái)記錄。 （2）如果醫(yī)護(hù)人員在胸牌顯示紅色狀態(tài)時(shí)進(jìn)入床單元識(shí)別區(qū)內(nèi)進(jìn)行操作，系統(tǒng)會(huì)判定醫(yī)護(hù)人員在操作前未進(jìn)行手衛(wèi)生，智能胸牌會(huì)在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入床單元識(shí)別區(qū)后6 s 短嘀3 聲提醒醫(yī)護(hù)人員觸發(fā)洗手液感應(yīng)器進(jìn)行手衛(wèi)生，如果20 s 內(nèi)觸發(fā)成功，智能胸牌會(huì)顯示綠色狀態(tài)， 將此次事件判定為“操作前洗手完成”并在后臺(tái)記錄。 如果20 s 后仍未觸發(fā)，智能胸牌會(huì)顯示紅色持續(xù)狀態(tài)并長(zhǎng)嘀3 聲，將此次事件判定為“操作前未洗手”并在后臺(tái)記錄。

2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 ICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生管理系統(tǒng)的接受度及參與度 查看手衛(wèi)生管理系統(tǒng)后臺(tái)客戶端記錄的ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生次數(shù)及依從率，ICU 醫(yī)護(hù)人員登陸系統(tǒng)次數(shù)，手衛(wèi)生健康教育視頻觀看次數(shù)，手衛(wèi)生事件數(shù)，側(cè)面了解ICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)本系統(tǒng)的接受度及參與度。

2.3.2 ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率 按照WHO 2009年發(fā)布的《手衛(wèi)生技術(shù)參考手冊(cè)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)[6]，ICU 內(nèi)5 名醫(yī)護(hù)人員（1 名醫(yī)生，4 名護(hù)士）作為觀察員，觀察員身份對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員保密，避免產(chǎn)生霍桑效應(yīng)，以免被觀察人員因意識(shí)到被觀察而對(duì)自身手衛(wèi)生行為產(chǎn)生影響。 觀察員采用WHO 推薦的《手衛(wèi)生觀察表》，于工作日上午8:30-9:00，下午14:00-14:30操作治療高峰期應(yīng)用隱蔽式直接觀察法觀察ICU 醫(yī)護(hù)人員接觸患者前、清潔/無菌操作前、可能接觸患者體液后、接觸患者后及接觸患者周圍環(huán)境后的手衛(wèi)生情況。 手衛(wèi)生依從率計(jì)算公式為：依從率=（實(shí)際洗手次數(shù)/應(yīng)洗手次數(shù)）×100%。 觀察員每人每次觀察2～3名醫(yī)護(hù)人員，共觀察83 名，保證除觀察員外所有醫(yī)護(hù)人員都被觀察到，從而確保在本系統(tǒng)應(yīng)用前（2019 年度第1、第2 周）后（2019 年度第51、第52 周）ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生數(shù)據(jù)的一致性。手衛(wèi)生判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)我國衛(wèi)生部2009 年發(fā)布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 313-2009）[7]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入，并雙人核對(duì)。 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)數(shù)資料用次（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 ICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生管理系統(tǒng)的接受度及參與度良好 在實(shí)施干預(yù)的48 周內(nèi)，手衛(wèi)生管理系統(tǒng)共進(jìn)行了5 次版本更新， 上傳了103 部手衛(wèi)生視頻，發(fā)布了79 條耗材預(yù)警消息，后臺(tái)共記錄醫(yī)護(hù)人員洗手活動(dòng)202 682 次，醫(yī)護(hù)人員共登錄系統(tǒng)1 064次，觀看手衛(wèi)生視頻1 533 次。 體現(xiàn)出ICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)良好的參與度，也從側(cè)面說明了該系統(tǒng)沒有因?yàn)樵黾优R床工作量而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)本系統(tǒng)產(chǎn)生反感及抵觸心理。

3.2 干預(yù)前后ICU 醫(yī)護(hù)人員總體手衛(wèi)生依從率比較 ICU 醫(yī)護(hù)人員總體手衛(wèi)生依從率由干預(yù)前的45.67%提高到干預(yù)后的73.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 手衛(wèi)生管理系統(tǒng)干預(yù)前后ICU 醫(yī)護(hù)人員總體手衛(wèi)生依從率

3.3 ICU 不同類型醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用手衛(wèi)生管理系統(tǒng)干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率比較 應(yīng)用手衛(wèi)生管理系統(tǒng)干預(yù)后，醫(yī)生、護(hù)士的手衛(wèi)生依從率分別達(dá)到64.05%、77.67%，均較干預(yù)前提升明顯（P＜0.01），見表2。

表2 ICU 不同類型醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用手衛(wèi)生管理系統(tǒng)干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率

3.4 ICU 醫(yī)護(hù)人員5 個(gè)手衛(wèi)生指征干預(yù)前后手衛(wèi)生依從率比較 手衛(wèi)生管理系統(tǒng)干預(yù)后5 個(gè)指征ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率均較干預(yù)前顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 手衛(wèi)生管理系統(tǒng)干預(yù)前后ICU 醫(yī)護(hù)人員5 個(gè)手衛(wèi)生指征手衛(wèi)生依從率比較

4 討論

4.1 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)能夠有效提高ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率 本研究中，ICU 醫(yī)護(hù)人員總體手衛(wèi)生依從率由干預(yù)前的45.67%提高到干預(yù)后的73.97%。 高于郭勇等[8]報(bào)道的53.33%，并且與徐丹慧等[9]報(bào)道的70.1%、占華劍[10]報(bào)道的76.05%接近，但低于侯鐵英等[11]報(bào)道的82.46%、王婧等[12]報(bào)道的92.24%。 干預(yù)后，醫(yī)生、護(hù)士的手衛(wèi)生依從率分別達(dá)到64.05%、77.67%，均較干預(yù)前提升明顯。 其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從率提升明顯， 表明醫(yī)生手衛(wèi)生行為具有良好的可塑性。 并且干預(yù)前后，護(hù)士的依從率均高于醫(yī)生，這與有關(guān)研究結(jié)果一致[4，9]。 可能與醫(yī)院對(duì)護(hù)士的管理較醫(yī)生嚴(yán)格，且護(hù)士的執(zhí)行力較強(qiáng)有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后5 個(gè)指征ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率均較干預(yù)前顯著上升。并且干預(yù)前后，ICU 醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從率均以“可能接觸患者體液后”最高，表明當(dāng)醫(yī)護(hù)人員接觸患者體液后具有更強(qiáng)烈的洗手欲望，與劉晗等[4]的研究結(jié)果相符。 干預(yù)前“接觸患者周圍環(huán)境后”的依從率最低，為21.64%。 這可能與醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的指征認(rèn)識(shí)不足有關(guān)， 很多醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為接觸了患者周圍物品但沒有接觸到患者，就不需要洗手。 干預(yù)后“接觸患者周圍環(huán)境后”的依從率分別達(dá)到78.17%，較干預(yù)前顯著提高，這說明通過基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)的干預(yù)，ICU 醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)有了更全面的了解， 對(duì)手衛(wèi)生指征也有了更清晰的認(rèn)識(shí)。

4.2 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)是WHO 多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略的有益補(bǔ)充 WHO 多模式手衛(wèi)生促進(jìn)策略通過系統(tǒng)變革、培訓(xùn)/教育、評(píng)估與反饋、工作場(chǎng)所提醒、 機(jī)構(gòu)安全氛圍等多模式衛(wèi)生改善策略，采用階梯式方法，以幫助醫(yī)院建立長(zhǎng)效的手衛(wèi)生改進(jìn)體制[13]。 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)客戶端提供手衛(wèi)生相關(guān)的教育視頻， 可對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生培訓(xùn)，智能胸牌的實(shí)時(shí)“聲”“光”反饋較好體現(xiàn)了工作場(chǎng)所提醒，且可根據(jù)洗手場(chǎng)景進(jìn)行自動(dòng)提醒，這是目前其他手衛(wèi)生研究中所欠缺的。 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)增加了手衛(wèi)生干預(yù)策略的選擇，規(guī)范了ICU 醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生行為，促進(jìn)了手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)在臨床的開展。

4.3 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)是知信行理論在感染防控領(lǐng)域的臨床應(yīng)用 知信行理論模式將行為的改變分為3 個(gè)連續(xù)過程， 即獲取知識(shí)-產(chǎn)生信念-改變行為。ICU 醫(yī)護(hù)人員通過手衛(wèi)生管理系統(tǒng)內(nèi)各種手衛(wèi)生教育視頻進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的獲取， 通過智能胸牌的實(shí)時(shí)“聲”“光”提醒增強(qiáng)手衛(wèi)生觀念在心中的確立，產(chǎn)生正向的手衛(wèi)生觀念，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識(shí)， 從而讓醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。 整個(gè)干預(yù)過程中ICU 醫(yī)護(hù)人員通過上述3 個(gè)過程達(dá)到手衛(wèi)生知、信、行的統(tǒng)一。

4.4 基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)與不足該系統(tǒng)通過病房局域網(wǎng)、出入口識(shí)別器、床單元區(qū)域識(shí)別器、洗手液感應(yīng)器、智能胸牌感應(yīng)器內(nèi)聲音與燈光顏色的不同組合協(xié)同反饋ICU 醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)的手部狀態(tài)，同步傳輸數(shù)據(jù)至后臺(tái)客戶端，并通過電腦及微信客戶端內(nèi)置的手衛(wèi)生健康教育視頻及查詢功能實(shí)現(xiàn)手衛(wèi)生理念的每日強(qiáng)化、 手衛(wèi)生監(jiān)督提醒的自動(dòng)化、 精確到個(gè)人的信息可溯化以及科室人員手衛(wèi)生情況的圖表化。 具有識(shí)別精準(zhǔn)、安裝方便、操作簡(jiǎn)單、零干擾、零輻射、續(xù)航久等優(yōu)點(diǎn)。基于物聯(lián)網(wǎng)的手衛(wèi)生管理系統(tǒng)在臨床使用中也存在一些不足， 由于物聯(lián)網(wǎng)主要通過射頻識(shí)別技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)的傳輸， 臨床使用過程中如果1 名醫(yī)護(hù)人員觸發(fā)了洗手液感應(yīng)器進(jìn)行了手衛(wèi)生， 則接近洗手液感應(yīng)器識(shí)別范圍內(nèi)的其他醫(yī)護(hù)人員的智能胸牌也會(huì)顯示已進(jìn)行手衛(wèi)生，從而造成數(shù)據(jù)誤差，在應(yīng)用本系統(tǒng)時(shí)應(yīng)避免此類情況的發(fā)生。 另外臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)隨著手衛(wèi)生管理系統(tǒng)應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)， 部分醫(yī)護(hù)人員會(huì)出現(xiàn)惰性情緒，可通過設(shè)立每月手衛(wèi)生之星，結(jié)合物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)、 加強(qiáng)督查等措施調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生積極性。