夏麗莉，宋永霞，洪靜芳，2

（1.安徽醫(yī)科大學 護理學院，安徽 合肥230601；2.安徽省護理學國際聯(lián)合研究中心，安徽 合肥230601）

癌癥是引起全球患者死亡的主要原因[1]，癌癥患者在治療、康復過程中面臨一系列生理、心理和社會問題，嚴重影響生活質量[2]。 隨著智能手機的普及，第三方應用程序（application，APP）因實用性、可及性、實時性等優(yōu)勢受到廣泛關注，干預項目應運而生[3]，研究指出，通過智能手機APP 實施干預有效滿足癌癥患者需求[4]，改善治療依從性[5]，是加強患者自我管理能力的有效措施之一[6]。 移動健康證據(jù)審查小組在移動健康證據(jù)報告與評估清單中強調，智能手機APP 構建方法的嚴謹性直接影響干預效果及研究結論的真實與準確性[7]。 而當下APP 的構建過程較少報道，構建方法較為主觀，隨著癌癥領域智能手機APP 數(shù)量逐年增多，運用逐漸廣泛，這一問題亟需解決[8]。Stoyanov 等專家指出健康類智能手機APP 的構建需要多學科團隊的參與，并對其功能、設計及內容提出明確的要求， 但是具體的構建方法未提出[8]。 有研究者對冠心病及其他慢性病的智能手機APP 的構建方法進行了綜述[9-10]，但如何采取科學研究步驟論證及規(guī)范構建癌癥領域智能手機APP仍缺乏明確的循證依據(jù)[11]，構建方法的規(guī)范性亟需進一步提高，因此本研究采用系統(tǒng)評價方法，描述分析并總結各研究的構建方法， 以期為今后構建癌癥領域智能手機APP 提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）原始研究；（2）智能手機APP由研究者所在的團隊構建，并詳細闡述了構建流程、方法的研究；（3）研究對象≥18 歲并且是癌癥患者。

1.1.2 排除標準 （1）使用智能手機短信、電話等其他功能作為干預方式的研究；（2）僅有摘要而無法獲取全文的文獻；（3）重復發(fā)表的文獻；（4）未發(fā)表的灰色文獻。

1.2 文獻檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、Wiley Online Library、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索獲取智能手機領域APP 構建方法的原始研究，檢索時限均限定為建庫至2019 年12 月。英文檢索詞包括：Cancer、Tumor、Mobile APP*、Smartphone APP*、Mhealth、E-health，中文檢索詞包括：癌癥、腫瘤、手機APP、手機應用程序、手機軟件、移動醫(yī)療、移動健康、移動管理、移動教育。 檢索采取主題詞和同義檢索詞兩者相結合，并追溯文獻、綜述和相關系統(tǒng)評價的參考文獻保證查全率。

1.3 文獻篩選與資料提取 文獻篩選和提取由2名研究者獨立進行，當意見不一致時，由第3 名研究者進行獨立判斷。文獻初步篩選借助NoteExpress 工具，進行查重。 然后研究者閱讀文章標題、摘要及根據(jù)納排標準獲取最終納入文獻。 資料提取的內容包括：智能手機APP 名稱、國家、癌癥類型、構建方法、智能手機APP 功能及模塊內容進行提取。

1.4 文獻質量評價 2 名研究者分別獨立完成，隨機對照試驗采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機對照試驗評價標準（2017）[12]進行質量評價，類實驗研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心類實驗研究評價標準（2017）進行質量評價[13]，質性研究采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心質性研究評價標準（2017）進行質量評價[14]。 2 名研究者獨立評價后經(jīng)討論得出統(tǒng)一意見，若意見分歧則咨詢第3 名研究者進行評價直至達到一致結論。

1.5 資料分析 內容分析法是一種對內容進行系統(tǒng)、客觀和量化描述的科學方法，實質是對文獻內容所含信息量及其變化的分析，適用于一切可以記錄、保存并且有價值的研究[15]。 研究者對納入研究反復閱讀，采用分析法對研究結果進行系統(tǒng)歸納，總結癌癥領域智能手機APP 常用的構建方法。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 檢索數(shù)據(jù)庫查重后得到文獻2 496 篇，最終納入13 個研究[16-28]，其中國內僅2 個研究[23，28]。涉及的癌癥包括乳腺癌、肺癌、頭頸癌、直腸癌、前列腺癌及胰腺癌。 文獻檢索與篩選流程圖見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與文獻質量評價結果納入研究的基本特征詳見表1。 文獻質量評價結果見表2 和表3。 其中6 個研究為質性研究[17-20，23-24]，3個 前 后 對 照 研 究[25-26，28]，1 個 隨 機 對 照 試 驗 研 究[16]和3 個混合性研究[21-22，27]，3 個混合性研究均包括前后對照研究和質性研究。1 篇隨機對照研究評價結果：條目“研究結局盲法評價”中評價為“不清楚”，其余條目均評價為“是”。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1

表2 類實驗研究質量評價

表3 質性研究質量評價

2.3 癌癥領域智能手機APP 的構建方法 癌癥領域移動醫(yī)療APP 構建的總體步驟是以科研人員為核心，以癌癥患者需求為導向，明確功能定位，研究人員與醫(yī)護專業(yè)人員、 專家和技術開發(fā)人員緊密配合設計研發(fā)并進行檢驗的過程。

2.3.1 構建前充分評估患者需求 智能手機APP構建前，充分評估并確定用戶需求。評估對象多同時針對患者、專家、技術開發(fā)人員進行。 同時基于不同的評估對象，采用不同的評估方法。

基于患者，常采用的是文獻回顧[19，23，26，28]、焦點小組訪談[16，24]及個人訪談法[17，20-22，25]。韓娜等[28]首先基于文獻回顧， 評估乳腺癌術后患者常見并發(fā)癥及應對措施，在技術人員的支持下，構建出包含自動提醒、健康貼士、內容待辦、康復指導、問答隨訪、康復記錄及健康聯(lián)盟多模塊的智能手機APP。 焦點小組法與其他數(shù)據(jù)收集方法相比， 具有滾雪球效應， 結構靈活、速度快等優(yōu)勢，是獲得真實可靠的研究資料的一種方法[31]。 Vogel 等[16]研究圍繞智能手機APP 內容、設計及功能模塊，采用焦點小組訪談法，對該APP 的基因遺傳咨詢、癌癥遺傳學及自我保健等模塊內容進行討論，并開發(fā)出基因咨詢、基因檢測、基因與個人健康、自我照顧及預約咨詢等模塊的智能手機APP。 Weaver 等[26]研究基于淋巴水腫自我護理模型，結合訪談，評估患者需求，指導構建乳腺癌患者康復指導APP。 指導患者進行癥狀自我管理并通過個人半結構式訪談，深入了解患者使用體驗，根據(jù)患者反饋對APP 進行優(yōu)化。

基于專家與技術開發(fā)人員， 常采用的是訪談法及專家評審。 研究[17，20-22，25，27]基于評估用戶需求的目的對專家進行訪談。 Gustavell 等[27]基于術后常見癥狀及需求對專家進行訪談， 患者進行每日癥狀評估和獲得自我護理建議， 并且通過該程序與臨床護士進行實時交互，滿足胰腺癌患者支持性護理需求。啟發(fā)式評估法是專家評審法的一種，是基于專家構建智能手機APP 的一種測評手段。 工程師等軟件開發(fā)專家根據(jù)自身專業(yè)經(jīng)驗，提出對APP 界面及交互等的意見。該方法適用于智能APP 開發(fā)的前中期[29]。Mirkovic等[20]運用啟發(fā)式評估法，充分納入專家對智能手機APP 設計、內容及功能意見，構建癌癥患者癥狀自我管理工具。 Duman-Lubberding 等[17]采用認知走查法開發(fā)智能手機APP， 認知走查法指以認知理論為基礎， 用來評估網(wǎng)頁的標題等導航功能組件的可用性的方法，專家完成相應的任務測試后，對這一過程進行一部分說明[30]。 在Duman-Lubberding 等[17]研究中是指研究者通過分析專家心理加工過程來評價界面，用于界面設計初期。

2.3.2 明確智能手機APP 的功能定位 依據(jù)前期的需求分析結果， 明確智能手機APP 的功能定位。多數(shù)智能手機APP（9/11，81.82%）構建的主要目的是對患者進行癥狀管理。 目前這類APP 涉及癌癥患者手術、放療、化療及隨訪階段，主要包括術后上肢水腫、放射性皮炎、惡心嘔吐等癥狀的管理。 患者通過使用APP 進行癥狀記錄，醫(yī)護人員根據(jù)量性數(shù)據(jù)進行動態(tài)監(jiān)測，判斷病情有無惡化或者復發(fā)，并為患者提供個性化的照護建議，或者直接使用APP 平臺[23]提供癥狀管理的相關知識，實現(xiàn)對患者的健康教育，滿足照護需求。2 項研究指出，研究者借助智能手機APP 工具， 實施對術后乳腺癌患者進行功能鍛煉的指導[24，28]。 多數(shù)智能手機APP（7/11，63.64%）可與專家和（或）病友在線溝通，Vogel 等[16]通過智能手機APP，為癌癥患者提供基因遺傳信息的咨詢。 其他功能包括用藥及體溫監(jiān)測， 當藥物劑量或者體溫數(shù)值缺失時，通過手機APP 的提醒功能提高其填寫的依從性；當部分值異常時，APP 將發(fā)送警報給醫(yī)護端，醫(yī)護人員將線下聯(lián)系患者，提供解決辦法[26]。

2.3.3 開發(fā)智能手機APP 原型 研究者開發(fā)團隊積極地與患者、 潛在用戶和其他利益相關者協(xié)商討論，直接參與智能手機APP 設計流程，開發(fā)出原型，并進行迭代測試，對智能手機APP 界面設計、內容及功能多方面進行優(yōu)化。 Timmerman 等[21]研究采用迭代式軟件開發(fā)方法， 多次對APP 進行優(yōu)化修改，最終形成疾病與治療信息、 生活方式信息、 監(jiān)測癥狀、鍛煉、病友聯(lián)系、專家聯(lián)系及用藥提醒多模塊的肺癌患者自我管理程序。

2.3.4 進入智能手機APP 測試調整 基于癌癥患者構建智能手機APP 的調整方法，多是患者參與使用智能手機APP 后的客觀測量指標及主觀使用感受的方法，綜合患者報告的量性數(shù)據(jù)及質性數(shù)據(jù)。量性數(shù)據(jù)的來源多根據(jù)智能手機APP 后臺監(jiān)測使用頻率及問卷法調查使用滿意度。 Sundberg 等[22]對患者試用后的癥狀報告率評估“ict-platform”的使用程度。 Vogel 等[16]的研究，試驗組卵巢癌患者接受智能手機APP 干預，學習基因遺傳、癌癥遺傳學及自我保健知識，通過問卷調查其干預后自我效能水平。質性數(shù)據(jù)的來源多圍繞患者的使用體驗， 對其界面設計、功能、內容等進行訪談，探討APP 的可用性。 其中調查使用體驗的方法主要來自焦點小組法及個人訪談法。 Harder 等[24]基于焦點小組訪談法評估患者需求，構建乳腺癌患者上肢功能鍛煉需求模型，形成用戶界面線框圖。 在形成智能手機APP 原型的基礎之后，并在樣機上展現(xiàn)。 Weaver 等[26]研究構建乳腺癌患者康復指導APP 原型后，指導患者進行癥狀自我管理并通過個人半結構式訪談，深入了解患者使用體驗，根據(jù)患者反饋優(yōu)化“datacap”。 Timmerman等[21]及Mirkovic 等[17]研究在智能手機APP 初步開發(fā)后，由用戶在模擬情景下對程序進行檢驗，對使用的全過程進行觀察，觀察有代表性的用戶使用智能手機APP 時的面部表情、行為等，解決可能出現(xiàn)的操作困難等問題，主要目的是使患者操作APP 更容易。有研究將這一過程稱為經(jīng)驗用戶測試法，是在智能手機APP 初步開發(fā)完成后由終端用戶在一定情境下對程序進行檢驗，對終端用戶使用應用程序的全過程進行觀察[32]。

基于專家構建智能手機APP 的方法，多數(shù)臨床專家和（或）工程師參與使用智能手機APP 后主觀使用感受的方法，多通過半結構訪談法實現(xiàn)，研究基于用戶使用智能手機APP 后的使用感受對臨床專家進行調查[11，27]。 Gustavell 等[27]在形成APP 原型后這一過程中，通過訪談護士在后臺監(jiān)測的體驗，反饋APP 運行中存在的問題，并及時進行調整。

3 討論

3.1 智能手機APP 的構建方法多樣 納入的研究中，關于智能手機APP 的構建過程采用參與式設計方法，其作為一種高效的浸入式設計方法，充分納入?yún)⑴c者的觀點，對產品與服務設計進行優(yōu)化，充分滿足用戶與其他參與人員的需求。 迭代式開發(fā)方法已經(jīng)逐漸被研究者及其團隊采納并應用，應用迭代式開發(fā)方法時，整個開發(fā)工作被劃分及組織為一系列短小的、 固定長度的項目，每一次迭代均能產生可用的產品[33]。

3.2 智能手機APP 構建前需進行評估 智能手機APP 構建之前， 需要對癌癥患者的需求進行充分評估。未重視癌癥患者的需求，應用程序將會缺乏對目標用戶的吸引力[33]。評估對象多同時針對患者、專家、技術開發(fā)人員進行。同時基于不同的評估對象，采用不同的評估方法，如焦點小組、個人訪談或專家評審法。 單一的專家咨詢法或文獻回顧無法完全評估患者及智能手機APP 功能實現(xiàn)的需求[11]，多結合專家及用戶的需求，確保內容的專業(yè)化，并作為APP 構建的基礎。 因此，開展多角度的訪談，同時了解患者需求、 醫(yī)護人員認為的患者需求及軟件開發(fā)人員的意見， 避免患者需求、 醫(yī)護人員的專業(yè)認知及APP的實際操作產生偏差[11]。

3.3 確定癌癥領域智能手機APP 功能模塊宜細化關于癌癥領域智能手機APP 功能模塊的確定，主要是依據(jù)前期的需求分析結果，將各功能細分化。綜合納入的研究，多針對乳腺癌、肺癌患者的單個癌癥類型的癥狀管理，涉及治療及康復的單個階段，需求是一個動態(tài)變化的過程， 未來仍需要研究者重點關注各個癌癥類型多個治療階段的不同需求。 值得一提的是，多數(shù)APP 的在線溝通這一功能極大程度上促進了患者的使用意向[22]，但由于空間及時間的限制， 實際操作過程中并不能完全做到與醫(yī)護的實時交流[27]，仍需要不斷進行探索。

3.4 癌癥領域智能手機APP 技術的開發(fā)需多學科協(xié)作 確定功能模塊后， 結合軟件設計等技術人員，進行APP 的開發(fā)工作。 李永峰等[34]研究結合質量功能展開原理， 明確提出合理的視覺感受、 高效的信息架構、多通道的界面交互和多形式操作反饋的重要性，并強調開發(fā)人員在APP 設計要重視軟件整體布局、視覺、信息架構、信息通道及操作反饋設計。 這一過程強調了多學科團隊的共同協(xié)作。 這就意味著在前期評估癌癥患者需求的基礎上，仍需要技術團隊的支持，研究者所在團隊提出支持方案，反饋給技術開發(fā)人員，保證溝通渠道的暢通，才能完成初步的APP 構建工作。

3.5 APP 的測試調整需反復進行 在完成上述3個階段后，進入癌癥領域APP 測試調整階段。 研究者指出APP 的測試調整階段，了解實際操作過程中存在的問題，如APP 閃退，操作步驟累贅，內容缺乏吸引力等可能會導致用戶體驗感較差，影響APP 的持續(xù)使用，因此該階段的實施工作不容忽視[32]。 多數(shù)研究在APP 測試調整階段都納入了臨床專家的反饋，同時也強調重視癌癥患者的使用感受。結合癌癥患者使用后的測量的客觀指標及主觀使用感受的方法， 綜合使用后報告的量性數(shù)據(jù)及質性數(shù)據(jù)對智能手機APP 進行優(yōu)化是常用的方法。 因此反復進行評價調整，優(yōu)化用戶界面以方便患者使用，是癌癥領域智能手機APP 持續(xù)使用的關鍵環(huán)節(jié)[8]。

3.6 研究局限性 本研究只納入了中英文文獻，且只應用于癌癥患者的智能手機APP 的構建研究，可能存在收錄不全，導致癌癥領域智能手機APP 構建方法的完整性有所下降， 其次納入的原始研究進行的分析、整合所得出的結果可能對癌癥領域智能手機構建方法的詮釋有差別。