單亞維，陳維佳，金麗娟，馮海萍，陳茹，馮程程

（1.上海中醫(yī)藥大學 護理學院，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院a.護理部；b.關(guān)節(jié)外科；c.手術(shù)室，上海200052）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty， TKA）是治療嚴重膝關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)面軟骨壞死等疾病最有效的方法。 盡管近年來全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率高達90%[1]，但約有2%的患者會出現(xiàn)近遠期膝關(guān)節(jié)感染[2]；深靜脈血栓依舊是威脅患者生命的重要因素[3]；術(shù)后慢性疼痛與功能恢復不良依舊持續(xù)困擾著部分患者[4-5]。 在加速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）的推動下，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床實踐進入快速發(fā)展階段[6]。 然而，加速康復外科的實施需通過多學科協(xié)作制定科學、全面、有效的加速康復流程[7]，由于方案制定的復雜性，盡管Henrik Kehlet 提出“加速康復外科”已有近20 年[8]，甚至國外已開展門診手術(shù)[9]，但因國內(nèi)醫(yī)療水平差距、循證文化薄弱、多學科多機構(gòu)協(xié)作資源緊缺， 國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域加速康復的全面推行任重而道遠。護理與康復是主要薄弱環(huán)節(jié)[10]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理是執(zhí)行疼痛管理、 早期功能訓練、營養(yǎng)支持的主力，關(guān)系到患者的生理、心理、社會功能的恢復。 近年來，全球逐步關(guān)注該領(lǐng)域圍手術(shù)期護理方案的構(gòu)建， 以促進加速康復的全面落實[11-12]，但基于中國本土的整體性研究尚屬缺乏。故本研究以愛荷華循證實踐模式（Lowa model）為指導[13]，融入利益相關(guān)者的意見，以德爾菲法為核心研究方法 構(gòu)建膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期加速康復循證護理實踐方案。

1 方法

1.1 指南檢索與篩選 檢索指南相關(guān)網(wǎng)站， 包括：美國矯形外科醫(yī)師協(xié)會 （American Academic of Or thopedic Surgeons， AAOS），美國國家臨床指南中心（National Guideline Clearinghouse， NGC），美國矯形外科理事會 （The American Board of Orthopaedic Surgery， ABOS），英國國家衛(wèi)生和臨床技術(shù)優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE），國際指南聯(lián)盟（Guidelines International Network Database，GIN）， 國 際 骨 關(guān) 節(jié) 炎 研 究 會（Osteoarthritis Research Society International， OARSI）及中國行業(yè)內(nèi)指南。

中文檢索策略：（（（骨關(guān)節(jié)炎OR 關(guān)節(jié)炎） AND膝）OR（膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎OR 膝骨關(guān)節(jié)炎））AND（關(guān)節(jié)置換術(shù)OR 關(guān)節(jié)成形術(shù)） AND 指南。 英文檢索策略：（（（osteoarthritis OR arthritis）AND knee）OR （knee osteoarthritis OR osteoarthritis of knee）） AND （knee replacement OR knee arthroplasty）AND guideline。 以主題詞或摘要檢索， 結(jié)合各數(shù)據(jù)庫的特點適當調(diào)整檢索策略。 檢索時間從建庫至2019 年6 月。 指南的納入標準：（1）以循證為依托制定；（2）形成膝骨關(guān)節(jié)炎全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理措施推薦意見；（3）已修訂或更新的指南納入最新版； （4）發(fā)表語言為中、英文。 排除標準：（1）外文翻譯或重復發(fā)表指南；（2）無法提供質(zhì)量評價的必要的指南信息。

1.2 推薦意見的提取與匯總 2 名研究者采用AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）工具對納入指南進行質(zhì)量學評價，并提取推薦意見、審核提取差異，存在分歧之處經(jīng)討論后達成共識。以英文撰寫的指南，由具有英語國家進修經(jīng)歷且具備熟練的英語閱讀與寫作能力的研究者對推薦意見進行翻譯， 由2 名骨科領(lǐng)域醫(yī)療實踐專家審核確定。 專家納入標準符合下列之一為：（1）骨科主任，具有20 年以上實踐經(jīng)驗； （2）博士學位醫(yī)師，具有5 年以上工作經(jīng)驗。

1.3 推薦意見的歸類、篩選與方案構(gòu)建

1.3.1 推薦意見的歸類 基于推薦意見匯總結(jié)果，以研究組會議形式進行推薦意見歸類， 確定推薦意見分類主題：預后不良危險因素、術(shù)前管理、手術(shù)方案與術(shù)中處理、術(shù)后管理。最終形成第1 輪專家咨詢問卷， 擬通過德爾菲專家咨詢篩選可供本土運用的推薦意見并獲得專家推薦的應用措施， 進而結(jié)合患者的質(zhì)性訪談，構(gòu)建加速康復循證護理實踐方案。

1.3.2 推薦意見的篩選與方案初稿構(gòu)建 本部分研究采用德爾菲專家咨詢的研究設計。

1.3.2.1 專家的納入標準 具有本科及以上學歷、中級及以上職稱；5 年以上相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗。 咨詢專家11 名，包括關(guān)節(jié)矯形外科醫(yī)師5 名，關(guān)節(jié)矯形外科護理4 名，麻醉與手術(shù)室護理1 名，康復醫(yī)學1名。

1.3.2.2 函詢問卷的構(gòu)成與發(fā)放 咨詢問卷包括3個部分：第1 部分，專家情況調(diào)查表；第2 部分，專家咨詢意見表（含填表說明），該部分呈現(xiàn)具體的推薦意見歸類與內(nèi)容、推薦級別、意見來源，專家需對推薦意見的臨床意義與可行性分別打分（采用Likert 5級標度法），且對推薦意見的最終納入或刪除或修改后納入做出決定，并注明理由；第3 部分，建議增加推薦意見表。 第2 輪咨詢將綜合第1 輪中專家對推薦意見的排納建議，形成新的專家咨詢表，在該輪咨詢中，主要進行推薦意見可行性的綜合評價，并要求專家給出推薦意見落實的行動方案， 從而構(gòu)建加速康復循證護理實踐方案初稿。 2 輪咨詢均以紙質(zhì)版問卷發(fā)放，由團隊成員面對面解釋填表要求。

1.3.3 方案的完善 由于推薦意見函詢問卷的專業(yè)性，無法以此收集患者意見。在專家咨詢確定方案初稿后，以圍手術(shù)期癥狀與治療體驗為質(zhì)性訪談內(nèi)容，融入患者意見， 進行最終方案的定稿。 自2019 年7—8 月，采用一對一半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談對象為術(shù)后至少7 d 患者。 以住院前、住院術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2～3 d 內(nèi)、 術(shù)后3～7 d、7 d 后為時間線索開展訪談。訪談時間約為30 min/人，并在知情同意下錄音。 采用Colaizzi 內(nèi)容分析法對訪談資料進行分析。

1.4 倫理準則 本研究嚴格遵從知情同意與保密原則，研究已獲上海中醫(yī)藥大學附屬光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理審查委員會批準（倫理編號：2019-K-11）。1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計分析。采用積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、均值、標準差進行統(tǒng)計描述；采用變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W， W）進行統(tǒng)計分析與推斷。 專家意見達成一致的標準為推薦意見平均值在3.5 分以上，首輪咨詢CV＞0.5，第2 輪CV＞0.3，且結(jié)合專家排納意見與理由進行推薦意見的刪除， 以W 對應P＜0.05 認為專家對推薦意見的評分具有一致性[14]，不再開展下一輪咨詢。

2 結(jié)果

2.1 指南的檢索與篩選結(jié)果 檢索相關(guān)指南共計70 篇，排除各機構(gòu)重復發(fā)表，以源指南發(fā)布機構(gòu)的指南為納入標準，進行質(zhì)量評價，最終納入指南12篇[15-26]，見表1。 通過指南內(nèi)推薦意見的提取、匯總、歸納、綜合，形成89 條推薦意見的專家咨詢問卷，包括預后不良危險因素6 條、術(shù)前管理22 條、手術(shù)方案與術(shù)中處理22 條、術(shù)后管理39 條。

表1 指南納入情況

2.2 基于德爾菲法的推薦意見篩選與方案初稿構(gòu)建

2.2.1 專家積極系數(shù)與權(quán)威系數(shù) 2 輪均發(fā)放問卷11 份，全部回收有效問卷，回收率100%，專家積極性高。 專家總體平均權(quán)威系數(shù)0.79，最大值0.93，最小值0.70。整體權(quán)威系數(shù)＞0.70，專家權(quán)威程度較高。

2.2.2 專家咨詢結(jié)果 第1 輪專家咨詢結(jié)果中，推薦意見臨床意義咨詢：平均值為3.36～5.00 分，標準差為0～1.63，CV 為0～0.48；平均值＜3.50 分有2 條，CV＞0.50 有14 條。 推薦意見可行性咨詢：平均值為2.18～5.00 分，標準差為0～1.90，CV 為0～0.67；平均值＜3.50 分有26 條，CV＞0.50 有15 條。 結(jié)合專家排納意見與理由，共刪除推薦意見40 條，保留49 條，包括預后不良危險因素4 條、術(shù)前管理18 條、手術(shù)方案與術(shù)中處理2 條、術(shù)后管理25 條。 此輪專家咨詢，主要刪除醫(yī)療實踐相關(guān)推薦意見，如預后不良危險因素（肝硬化或丙肝的患者是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素等）、術(shù)前管理（華法林橋接抗凝等）、手術(shù)方式（單間室膝關(guān)節(jié)置換和截骨術(shù)等） 與麻醉方式（施行椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯等）、術(shù)后管理（假體關(guān)節(jié)感染的確定因根據(jù)引流液微生物學檢查等）。修改推薦意見如： 原“術(shù)前2 h 可飲用含糖清亮液體”，改為3 h；原“術(shù)后無需放置引流管”，改為“引流管的放置視患者病情和手術(shù)而定，若放置引流管，護士做好相應的引流管護理”；原“術(shù)后使用被動運動機并不能改善患者的功能預后”，改為“對于無法主動運動患者，可使用被動運動機”等。 基于第1 輪推薦意見臨床意義的得分均較高， 通過研究小組共識，第2 輪咨詢僅對推薦意見可行性進行評價，且提出實施建議，為方案初稿的構(gòu)建提供參考。 第2 輪專家咨詢結(jié)果： 推薦意見可行性平均值為3.64～5.00 分，標準差為0～1.29，CV 為0～0.35；CV＞0.30 者為2 條。結(jié)合專家意見， 刪除推薦意見6 條， 包括術(shù)前2 條（血友病、活動性肝臟疾病等出血性疾病評估）、術(shù)后4 條（如術(shù)后疼痛用藥、晚期康復醫(yī)師監(jiān)督指導下的分階段康復訓練項目、 利伐沙班等預防術(shù)后血栓用藥等）。修改推薦意見如：針對假體關(guān)節(jié)感染的診斷，改為“護士可根據(jù)醫(yī)囑做好樣本的采集以確定是否存在假體感染；應掌握核心診斷指標，關(guān)節(jié)引流液的白細胞計數(shù)和分析是診斷感染的標準”。 第2 輪Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W 為0.191，P＜0.001，不再開展第3輪咨詢。

2.2.3 實踐方案初稿構(gòu)建 經(jīng)過2 輪德爾菲咨詢的推薦意見排納， 且根據(jù)第2 輪咨詢中專家對行動策略的具體建議， 研究組結(jié)合相關(guān)文獻構(gòu)建推薦意見的行動方案初稿。 構(gòu)建原則：（1）依據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理路徑思路分類； （2）根據(jù)患者訪談總結(jié)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后癥狀群亞維度分類；（3）同一推薦意見若涉及圍手術(shù)期全程，按時間節(jié)點拆分。通過德爾菲專家咨詢最終納入推薦意見43 條。

2.3 實踐方案的補充與完善 質(zhì)性研究部分共訪談12 例患者，男性3 例，女性9 例。 年齡（69.83±6.09）歲，身高體質(zhì)量指數(shù)為（27.77±5.66），3 例接受雙膝手術(shù)。 轉(zhuǎn)錄文字6 萬余。 通過內(nèi)容分析，共提煉8 類健康問題、24 項具體原因或影響因素。類別1：緊張、焦慮與失眠。 原因包括：擔心手術(shù)失??；階段性康復效果不滿意；擔心手術(shù)與治療費用對家庭的影響；擔心家庭成員的日常生活失于照料； 懼怕服用相關(guān)藥物引起依賴， 以及作為保護因素的醫(yī)院與醫(yī)生的權(quán)威和前期成功單側(cè)置換經(jīng)驗。 類別2： 康復活動滯后。原因具有時間階段性，術(shù)前2 d 為懼怕脫管與疼痛（首要原因）；術(shù)后3 d 為依賴被動運動與康復；術(shù)后7 d 內(nèi)為畏懼跌倒， 以及擔心活動過多導致假體使用壽命縮短。 類別3：無效性血栓預防行為。 主要為抗血栓襪穿戴錯誤。 類別4：疼痛。 主要癥狀為持續(xù)性術(shù)肢外側(cè)酸、麻、脹不適，導致自主鍛煉不足；而醫(yī)護人員的陪伴與鼓勵是克服疼痛、 進行康復訓練的基礎(chǔ)。 類別5：便秘。 通常術(shù)后5 d 內(nèi)出現(xiàn)不適癥狀，主要由麻醉反應、飲食不足、拒絕服用通便藥物引起。 類別6：尿急。 主要原因為女性膀胱功能和盆底肌薄弱，男性前列腺增生，易因緊急如廁而發(fā)生跌倒。 類別7：肥胖。 主要健康問題是所知減重方式局限于跑步與節(jié)食，認為老年人不需要減重，以及減肥不成功后放棄。 類別8：低效性健康宣教。 主要原因包括患者為文盲或不會說普通話，住院期間對服藥、檢查、治療不理解，健康素養(yǎng)低下等。 通過德爾菲專家咨詢納入推薦意見43 條結(jié)合患者質(zhì)性訪談所得8 類圍手術(shù)期健康問題進行整合， 形成術(shù)前行動方案9 個模塊（見表2），包括預后不良危險因素、焦慮與失眠、疼痛、營養(yǎng)、出血、凝血（深靜脈血栓）、感染、便秘、活動；術(shù)中行動方案1 個模塊即手術(shù)方案模塊（見表3）；術(shù)后行動方案8 個模塊（見表3），內(nèi)容包括疼痛、營養(yǎng)、便秘、引流與出血、凝血（深靜脈血栓）、運動與康復、感染、焦慮與失眠。

表2 基于推薦意見與訪談結(jié)果的術(shù)前行動方案

表3 基于推薦意見與訪談結(jié)果的術(shù)中與術(shù)后行動方案

3 討論

3.1 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復循證護理實踐方案內(nèi)容分析 本研究采用混合研究的形式， 集系統(tǒng)綜述、 小組會議、 德爾菲專家咨詢與質(zhì)性研究為一體， 使各研究互補而相得益彰。 在實踐方案的構(gòu)建中，研究秉承多維度綜合干預理念，強調(diào)圍手術(shù)期的全面管理?；谥改虾突颊咧委燇w驗，以術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護理路徑為展現(xiàn)形式， 以核心癥狀為管理要點，圍繞預后不良危險因素、疼痛、營養(yǎng)、出血、靜脈血栓、感染、便秘、康復運動、焦慮、失眠等核心護理問題梳理加速康復綜合管理方案。 如研究明確了糖尿病、慢性疼痛、焦慮抑郁等健康狀態(tài)對患者預后的影響，在行動策略中充分體現(xiàn)護理學、心理學、營養(yǎng)學、康復醫(yī)學、臨床醫(yī)學等多學科合作的重要意義；且以質(zhì)性訪談的形式，挖掘諸如便秘、尿急、健康知識缺乏等圍手術(shù)期健康問題及其對康復預后的影響， 補充指南或現(xiàn)有加速康復方案在部分臨床問題層面的缺失，體現(xiàn)以患者為中心的護理。 再者，本研究在行動策略中強調(diào)了治療性溝通的重要性， 要求在評估、 干預、 評價等多階段進行充分的解釋與告知，從而緩解患者的不安或焦慮。

3.2 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復循證護理實踐方案的科學性 本研究以指南改編工具Guideline Adaptation（ADAPTE）為指導[27]，保證實踐方案制定環(huán)節(jié)的科學性。在成立循證實踐小組的前提下，明確研究問題，系統(tǒng)檢索并篩選指南，參考AGREE Ⅱ工具進行指南評價與篩選。 在推薦意見梳理與方案構(gòu)建環(huán)節(jié)， 充分考慮到循證實踐中利益相關(guān)者的重要意義。在專家咨詢環(huán)節(jié)納入多學科專家，以背對背函詢形式開展推薦意見篩選， 避免因個別專家權(quán)威性而出現(xiàn)誘導性結(jié)論。 在質(zhì)性研究環(huán)節(jié)充分考慮到圍手術(shù)期患者的臨床癥狀與治療體驗。 基于患者訪談提煉主題，“疼痛是影響首次下床活動， 且導致鍛煉不足的最主要原因”與“畏懼跌倒是導致活動減少的主要原因”，而患者一致反映“醫(yī)護人員的陪伴與鼓勵是克服疼痛、進行康復訓練的基礎(chǔ)”。 提出相應的行動策略，即“首次康復鍛煉時陪同患者，評估疼痛與步態(tài)，給予及時的反饋與處理?！币虼耍茖W的研究設計保證了方案的科學性。

3.3 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復循證護理實踐方案的適用性與推廣性 本研究聚焦膝骨關(guān)節(jié)炎患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理， 以此區(qū)分因類風濕性關(guān)節(jié)炎等疾病所致手術(shù)。根據(jù)指南推薦意見“患有抑郁癥或（和）焦慮癥者術(shù)后功能改善程度較差[17]”，從病因、疾病發(fā)展與癥狀角度而言，類風濕性關(guān)節(jié)炎與骨關(guān)節(jié)炎有明顯的不同。因此，聚焦病種可使方案更具有適用性。再者，本研究建構(gòu)之方案立足于中國目前的臨床與實踐環(huán)境， 聚焦護理工作者的執(zhí)業(yè)范圍，更適用于指導加速康復護理質(zhì)量改進項目。而其他領(lǐng)域的常見研究在構(gòu)建循證實踐方案前均進行了推薦條目與具體實踐試點單位臨床環(huán)境的審查與障礙因素分析。 與這些研究不同的是，本研究認為，以具體臨床環(huán)境進行實踐現(xiàn)狀與影響因素分析， 會導致行動方案因臨床特異性而欠缺推廣性。故而，本研究以目前國內(nèi)整體實踐現(xiàn)狀為背景， 尤其是專家函詢環(huán)節(jié)， 要求專家放眼于國內(nèi)整體實踐現(xiàn)狀進行篩選或本土化推薦意見，并給出可參考的行動方案。因此，在后續(xù)的推廣性運用方面，各實踐團隊可基于該方案進行特定臨床環(huán)境的審查， 進而制定符合各機構(gòu)的詳細且針對性方案。

3.4 全膝關(guān)節(jié)置換患者加速康復循證護理實踐方案運用的挑戰(zhàn)環(huán)節(jié) 證據(jù)應用是循證實踐最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)，良好的方案是應對挑戰(zhàn)的重要基礎(chǔ)。就部分推薦意見的落實方案而言，例如，對于肥胖患者的“體質(zhì)量管理”，在本研究中僅提出了“在住院期間進行體質(zhì)量管理的宣教， 尤其對運動方式做出明確的說明”等較為抽象的行動意見。 各具體實施機構(gòu)，可根據(jù)國際上權(quán)威的循證實踐指南進行構(gòu)建。 對骨關(guān)節(jié)炎或者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言， 運動鍛煉一方面是控制體質(zhì)量的重要方式， 合理的運動也是促進預后、保證假體使用壽命的重要內(nèi)容。體質(zhì)量管理行動方案的重點應著力于運動方法的指導。 具體也可參考《美國健康鍛煉指南》關(guān)于骨關(guān)節(jié)疾病運動方案的推薦意見[28]。 本研究所制定的行動方案，在重要指標的觀察與評估、用藥、儀器設備的使用或采取簡單的行為措施等方面相對易于操作； 但健康教育是改變患者知識、態(tài)度、行為的重要環(huán)節(jié)[29]，諸如體質(zhì)量、血糖與營養(yǎng)管理， 血栓預防及運動康復策略均須進一步制定詳細的面對面宣教內(nèi)容、 宣教視頻與書面材料，以強化方案的可行性與有效性。