陳慧，李春平，何炎琴，李玨，蔡文智

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州350003；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳518110）

排便推進(jìn)力不足是功能性排便障礙的重要分型之一，主要臨床表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便費(fèi)力、排出困難等，持續(xù)6 個(gè)月以上，直腸測(cè)壓顯示直腸推進(jìn)力不足，伴或不伴肛門(mén)括約肌和/或盆底肌不協(xié)調(diào)性收縮[1]。 其發(fā)病率占功能性排便障礙的40.7%，且逐年呈上升趨勢(shì)[2]。 排便推進(jìn)力不足發(fā)病與不良生活習(xí)慣、藥物影響、精神因素等有關(guān)[3]，及時(shí)干預(yù)具有積極意義。 生物反饋是目前共識(shí)意見(jiàn)推薦治療功能性排便障礙的首選方法[4-5]，機(jī)制與改善患者盆底功能失調(diào)、結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間密切相關(guān)[6-8]。 中醫(yī)認(rèn)為排便推進(jìn)力不足屬“虛秘”范疇，主要有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等，多由氣虛所致[6，9]。 近年來(lái)，陸續(xù)有大樣本臨床研究論文證實(shí)了穴位按摩在慢性便秘治療中的療效[10-12]。 本研究以辨證施治為指導(dǎo)思想，以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為基礎(chǔ)，以穴位按摩為主要施治，在生物反饋干預(yù)的基礎(chǔ)上， 通過(guò)刺激人體特定穴位， 旨在補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)，促進(jìn)排泄，減輕患者痛苦，提高其生存質(zhì)量，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法， 選取2017 年5月—2019 年5 月在我院脾胃病重點(diǎn)?？谱≡旱臍馓撆疟阃七M(jìn)力不足型便秘的患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65 歲；（2）符合羅馬IV[2]排便推進(jìn)力不足型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，氣虛中醫(yī)辨證參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[9]；（3）入組前1個(gè)月內(nèi)未服用任何對(duì)消化道運(yùn)動(dòng)功能有影響的藥物；（4）選穴處及周?chē)つw完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期、哺乳期婦女；（2）合并嚴(yán)重精神病、心腦血管、肝、肺、腎、血液系統(tǒng)疾病及癌癥，心臟安置心臟起搏器者；（3）腸道或全身器質(zhì)性病因引起的便秘；（4）盆底急性感染或有傷口者。共納入患者104 例，按就診順序進(jìn)行編號(hào)，將編號(hào)裝入文件袋，按照隨機(jī)數(shù)字表法抽取編號(hào)分為2 組， 其中分為觀察組51 例，其中男17 例，女34 例，年齡（49.04±12.44）歲，病程（9.03±4.49）年；對(duì)照組53 例，因資料信息不全脫落2 例，不能全程配合脫落1 例，共完成50 例，其中男14 例，女36 例，年齡（52.74±10.27）歲，病程（9.64±4.97）年。2 組患者年齡、性別、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在常規(guī)護(hù)理、口服通便藥物基礎(chǔ)上，給予生物反饋治療。 （1）根據(jù)醫(yī)囑給予藥物治療，枸櫞酸莫沙必利片5 mg，3 次/d，餐前30 min 口服；小麥纖維素顆粒3.5 g，3 次/d，餐后30 min 口服；連續(xù)12 周。 （2）推薦膳食纖維20.0～35.0 g/d，液體攝入1.5～2.0 L/d， 適量食用潤(rùn)腸通便的食物， 例如蜂蜜水、芝麻糕等；規(guī)律性地有氧運(yùn)動(dòng)（步行、慢跑等），每周3～5 次，每次30 min 以上；晨起或餐后2 h 內(nèi)嘗試蹲位排便。（3）遵醫(yī)囑予生物反饋治療。①儀器：采用加拿大Thought Technology 公司SA9800 型生物電刺激治療儀；②操作：治療前患者排空大小便，側(cè)臥，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士連接電極，將探頭輕柔地放入直腸，指導(dǎo)患者做排便動(dòng)作，每次治療時(shí)間為30 min，其中前15 min 肌電觸發(fā)電刺激，后15 min 凱格爾模板訓(xùn)練，3 次/周，連續(xù)12 周。 出院患者由?？谱o(hù)士持續(xù)跟蹤，定期至胃腸動(dòng)力室進(jìn)行治療。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予穴位按摩治療。 （1）選穴：參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[13]取穴，長(zhǎng)強(qiáng)（尾骨端下，尾骨端與肛門(mén)連線的中點(diǎn)處），次髎（髂后上棘內(nèi)下方，適對(duì)第2 骶后孔處），大腸俞（第4 腰椎棘突下，旁開(kāi)1.5 寸）；（2）操作：患者取側(cè)臥位，生物反饋治療前30 min，取穴行補(bǔ)法按摩，力道輕柔，用大拇指指腹點(diǎn)按，順時(shí)針揉動(dòng)穴位，揉動(dòng)時(shí)指腹不離開(kāi)皮膚表面，觀察患者的耐受程度，以局部酸、脹、麻為度。每穴按摩5 min，1 次/d，4 周為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià) 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[9]。 采用尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。 包含臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效4 級(jí)。 臨床痊愈：臨床主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床主要癥狀、體征明顯改善，療效指數(shù)70%～＜95%；有效：臨床主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%～＜70%；無(wú)效：臨床主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)＜30%。

1.3.2 便秘主癥評(píng)分 參照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[9]，對(duì)患者排便性狀、排便費(fèi)力、排便時(shí)間、排便頻率、腹脹、排便不盡感進(jìn)行評(píng)分。 采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總積分為上述6 項(xiàng)的總分，得分越高，說(shuō)明便秘越嚴(yán)重。

1.3.3 3 D 肛管直腸測(cè)壓 采用美國(guó)Given 公司的高分辨胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)（廠家：北京康聯(lián)，型號(hào)：ManoScan 360TM），由專科護(hù)士在治療前、治療后12周測(cè)量肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛門(mén)松弛率、直腸壓力、初始感覺(jué)。 檢查當(dāng)日患者避免行腸鏡、鋇劑灌腸和排糞造影檢查，檢查前排空尿液，保證解1次大便， 大便未解者予檢查前2 h 使用1～2 支開(kāi)塞露通便。方法：患者取左側(cè)屈膝臥位，?？谱o(hù)士行壓力校準(zhǔn)，套膜，經(jīng)肛門(mén)插入測(cè)壓電極進(jìn)行測(cè)壓。

1.3.4 便秘患者生活質(zhì)量 采用2005 年由Mapi Research Trust 機(jī)構(gòu)公布的針對(duì)便秘患者近1 個(gè)月的生活質(zhì)量自評(píng)量表[14]，中文版Cronbach α 系數(shù)為0.94。 該量表分為軀體、心理社會(huì)、擔(dān)憂、滿意度4 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 分法計(jì)分?？偡譃?8～140 分，得分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越差。由?？谱o(hù)士發(fā)放自評(píng)表，在患者入院時(shí)、干預(yù)后12 周末測(cè)評(píng)。 共發(fā)放問(wèn)卷110 份，回收有效問(wèn)卷104 份，有效回收率94.5%。

1.4 質(zhì)量控制 本課題研究由我科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同完成， 符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的住院患者均安排?？迫藛T收集資料，填寫(xiě)自愿參與知情同意書(shū)，由?？漆t(yī)護(hù)人員制定、實(shí)施相同的治療、護(hù)理方案，穴位治療和生物反饋治療由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并合格， 經(jīng)驗(yàn)豐富的?？谱o(hù)士在胃腸動(dòng)力室進(jìn)行， 以確保治療的準(zhǔn)確性和效果的一致性。 治療12 周期間，安排2 名?？谱o(hù)士持續(xù)對(duì)患者跟蹤隨訪， 并且于需治療前1 d 打電話提醒患者， 以提高患者的依從性及確保治療的延續(xù)性。干預(yù)前、干預(yù)12 周末，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)予以評(píng)估干預(yù)效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 分析數(shù)據(jù)， 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示， 符合正態(tài)分布的組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和配對(duì)t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者臨床療效比較 干預(yù)12 周后，觀察組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者總有效率為86%，高于對(duì)照組的72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.985，P=0.047）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者臨床療效比較（例）

2.2 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者便秘主癥總積分比較 干預(yù)前，2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者便秘主癥總積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周末后，2組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者便秘主癥總積分均較干預(yù)前降低（P＜0.01），觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者便秘主癥總積分比較

2.3 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者3D 肛管直腸測(cè)壓量化指標(biāo)比較 干預(yù)前，2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者3D 肛管直腸測(cè)壓各項(xiàng)量化指標(biāo)比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 周末，2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者肛管最大收縮壓、肛門(mén)松弛率、直腸壓力明顯增高，肛管靜息壓、初始感覺(jué)均低于干預(yù)前（P＜0.01）；觀察組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者干預(yù)前、干預(yù)后12 周3D 肛管直腸測(cè)壓量化指標(biāo)比較(±S)

表3 2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者干預(yù)前、干預(yù)后12 周3D 肛管直腸測(cè)壓量化指標(biāo)比較(±S)

項(xiàng)目觀察組（n=51）干預(yù)前干預(yù)后12 周對(duì)照組（n=50）干預(yù)前干預(yù)后12 周觀察組干預(yù)前后比較P對(duì)照組干預(yù)前后比較P 2 組干預(yù)前比較P 2 組干預(yù)后比較P肛管靜息壓（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）87.99±20.16 56.10±16.80 87.50±20.11 67.28±16.24 t=15.725＜0.001 t=14.292＜0.001 t=0.122 0.903 t=3.399 0.001肛管最大收縮壓（mmHg）122.53±58.92 185.59±41.43 125.48±70.67 160.78±49.73 t=13.679＜0.001 t=7.869＜0.001 t=0.228 0.820 t=2.726 0.008肛門(mén)松弛率（%）20.25±11.56 37.98±13.65 18.92±10.88 31.22±12.26 Z=6.219＜0.001 t=8.005＜0.001 t=0.597 0.552 t=2.617 0.010直腸壓力（mmHg）23.25±11.31 47.57±17.30 25.49±11.10 40.12±14.22 t=12.682＜0.001 Z=6154＜0.001 t=1.004 0.318 t=2.359 0.020初始感覺(jué)（mL）63.53±24.97 42.94±19.93 61.20±22.37 52.00±21.85 t=7.818＜0.001 Z=5.638＜0.001 t=0.493 0.623 t=2.178 0.032

2.4 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前，2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后12 周末，2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.01），觀察組患者生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±S，分)

表4 干預(yù)前、干預(yù)12 周末2 組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(±S，分)

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組n t P 51 50 11.294 10.923＜0.001＜0.001 tP干預(yù)前98.29±17.40 95.64±15.67 0.805 0.423干預(yù)后12 周73.92±17.41 80.62±16.40 1.990 0.049

3 討論

3.1 穴位按摩聯(lián)合生物反饋干預(yù)氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘療效明顯，可改善患者的便秘癥狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12 周末觀察組氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者總有效率為86%， 高于對(duì)照組72%（P＜0.05）；便秘主癥改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；與侯江濤[6]等結(jié)果相似。 究其可能的原因：（1）生物反饋?zhàn)鳛橐环N新興的行為療法，安全、簡(jiǎn)便且無(wú)創(chuàng)。有研究表明，88%的便秘患者經(jīng)過(guò)生物反饋治療后，癥狀得到改善，獲益長(zhǎng)達(dá)44 個(gè)月[15]。 （2）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘是由于肛門(mén)括約肌、直腸肛管收縮障礙而引起排便障礙， 在排便期間壓力檢測(cè)顯示直腸推進(jìn)力不足，伴或不伴盆底肌不協(xié)調(diào)收縮。 氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘多見(jiàn)于氣虛，當(dāng)予補(bǔ)中益氣、增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)為治療原則。 本研究依據(jù)八綱辨證和經(jīng)穴作用選取長(zhǎng)強(qiáng)、次髎、大腸俞穴，順時(shí)針持續(xù)刺激穴位，結(jié)合輕柔力道點(diǎn)、按、摩、揉等補(bǔ)法，補(bǔ)大腸正氣不足，激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血，起到益氣運(yùn)脾，推動(dòng)大腸傳導(dǎo)的作用。 長(zhǎng)強(qiáng)是督脈的起始穴，周?chē)?、神?jīng)豐富，刺激該穴可緩解平滑肌痙攣，加強(qiáng)直腸對(duì)充脹壓力的敏感度，利于排便過(guò)程的完成[16]。 臨床上常用次髎穴治療慢性便秘、肛腸等疾病，刺激次髎穴可以提高盆腔神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)直腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)直腸收縮[17]。 有研究表明[18]，刺激大腸俞能松弛肛門(mén)括約肌、增加直腸蠕動(dòng)，進(jìn)而改善腸道傳輸功能，促進(jìn)排便。

3.2 穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療能改善氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者的3 D 肛管直腸測(cè)壓指標(biāo)，提高其生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示， 通過(guò)穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療，2 組患者肛管靜息壓、肛管初始感覺(jué)明顯下降，肛管最大自主收縮壓、直腸壓力、肛門(mén)松弛率增加，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。究其可能的原因，穴位按摩是運(yùn)用補(bǔ)瀉手法，沿經(jīng)絡(luò)循行路線及氣血運(yùn)行方向，刺激特定穴位，是中醫(yī)治療便秘行之有效的重要手段之一[8，10]。 刺激長(zhǎng)強(qiáng)穴可緩解平滑肌痙攣，加強(qiáng)對(duì)直腸充脹壓力刺激性的靈敏度；刺激次髎穴可以提高盆腔神經(jīng)興奮性，調(diào)節(jié)直腸運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)直腸收縮；而刺激大腸俞可松弛肛門(mén)括約肌、增加直腸蠕動(dòng)。 觀察組經(jīng)治療后直腸壓力＞45 mmHg，直腸推進(jìn)力明顯增加，較對(duì)照組顯著（P＜0.01）。 有Meta 分析研究[19]顯示，生物反饋能改善盆底肌協(xié)調(diào)性及直腸感覺(jué)，緩解排便時(shí)肛門(mén)外括約肌的痙攣，明顯緩解功能性便秘患者的臨床癥狀。 同時(shí)，本研究2 組患者經(jīng)治療后生活質(zhì)量評(píng)分均有改善，軀體、心理社會(huì)、擔(dān)憂、滿意程度等都有不同程度提高，穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于單純生物反饋治療（P＜0.05），表明在生物反饋治療的基礎(chǔ)上協(xié)同穴位按摩刺激長(zhǎng)強(qiáng)、次髎、大腸俞穴，最大可能的提高患者直腸壁敏感性、松弛肛門(mén)括約肌、增加直腸推進(jìn)力，從而提高患者生活質(zhì)量。

4 結(jié)論及本研究不足

綜上所述， 穴位按摩聯(lián)合生物反饋治療能增強(qiáng)氣虛排便推進(jìn)力不足型便秘患者直腸推進(jìn)力， 改善便秘，提高生活質(zhì)量，療效優(yōu)于單純生物反饋治療。本研究的不足之處在于，遠(yuǎn)期療效不確切，樣本量較少，有待于今后加大樣本量進(jìn)一步探討。