周 瑤 徐振東

分娩過程中的疼痛是一種生理性的反應(yīng)，呈復(fù)雜、主觀和多維的特點，主要是由子宮收縮產(chǎn)生的感覺刺激[1]。合理控制分娩期疼痛有助于母親和胎兒的身心健康。目前，分娩鎮(zhèn)痛方法包括藥物性鎮(zhèn)痛和非藥物性鎮(zhèn)痛，藥物性鎮(zhèn)痛效果更可靠，但是需由專業(yè)人員提供。產(chǎn)婦及其家屬往往擔心藥物對母親和胎兒產(chǎn)生不良影響。國內(nèi)，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛開展比例較低，非藥物性鎮(zhèn)痛在臨床上仍廣泛使用，故應(yīng)重視非藥物鎮(zhèn)痛技術(shù)的合理應(yīng)用。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)是非藥物性鎮(zhèn)痛中的重要方法之一[2-3]，于20世紀70年代開始用于緩解分娩期間的疼痛，并逐漸受到重視，但仍存在不少爭議[4]。本文就TENS在圍產(chǎn)期疼痛治療中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 TENS的分類與鎮(zhèn)痛機制

TENS是一種通過電流脈沖來激活外周神經(jīng)的非創(chuàng)傷性鎮(zhèn)痛療法。按刺激類型可將TENS裝置分為3類：常規(guī)TENS、針刺樣TENS和強刺激TENS[5]。常規(guī)TENS的刺激形式為高頻低強度電刺激，其選擇性激活非傷害性傳入神經(jīng)纖維(Aβ纖維)；針刺樣TENS為低頻高強度電刺激，激活小直徑的傷害性纖維(Aδ和C纖維)；強刺激TENS為高頻高強度的電刺激，選擇性激活小直徑的Aδ纖維，因其電流大，肌肉易疲勞，不可長時間使用。

TENS的鎮(zhèn)痛機制主要是基于疼痛閘門控制理論：存在于脊髓背角的膠質(zhì)(substantia gelatinosa, SG)細胞有一種類似閘門的神經(jīng)機制，能減弱或增強來自外周上傳到中樞的神經(jīng)沖動。常規(guī)TENS可引起Aβ粗纖維的興奮，激活SG細胞，從而抑制不同節(jié)段細纖維傳入的傷害性感受信號對脊髓背角投射神經(jīng)元(T細胞)的興奮作用。而針刺樣TENS激活傳遞傷害性刺激的Aδ和C纖維，其鎮(zhèn)痛機制基于“以痛鎮(zhèn)痛”理論，即激活細的傷害性纖維去抑制另一類傷害性刺激誘發(fā)的疼痛感知[6]。研究[5]結(jié)果證實，高頻或低頻的TENS還可以促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)，且不同頻率對δ受體或μ受體有不同的選擇性。電刺激還提高了機體的痛閾值，并通過激活導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)→延髓頭端腹內(nèi)側(cè)核→脊髓的疼痛下行抑制通路，引起廣泛性鎮(zhèn)痛和其他生理效應(yīng)[7]。

2 TENS在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

TENS在部分慢性疼痛(如慢性腰背痛、神經(jīng)病理性疼痛等)的治療中有較為確切的效果，因其具有無創(chuàng)、使用方便、價格低廉和非藥物性的特點，逐漸應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛[3]。近年來，TENS常用于緩解分娩初期的疼痛，可推遲對硬膜外鎮(zhèn)痛或藥物鎮(zhèn)痛需求的時間點。其可能的益處在于減少母親和胎兒的藥物暴露和藥物引起的不良反應(yīng)，如產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫等[8-9]。

2.1 TENS的電極位置 TENS的電極位置對鎮(zhèn)痛效果有重要影響。國外的分娩鎮(zhèn)痛研究[10-11]將電極放置于T10至S2水平的脊柱兩側(cè)，該位置對應(yīng)的脊髓節(jié)段感受子宮收縮和子宮頸擴張傳入的疼痛刺激。而國內(nèi)的研究[12]結(jié)合中醫(yī)理論，將電極放置于相關(guān)穴位，也稱為經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)，融合了我國傳統(tǒng)針灸治療和TENS技術(shù)，同樣可抑制外周疼痛刺激信號上傳，促進內(nèi)源性阿片肽釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。分娩鎮(zhèn)痛的穴位選擇以合谷穴(LI 4)與三陰交穴(SP 6)為最多。中醫(yī)理論認為，LI 4是手陽明大腸經(jīng)的原穴，陽明為多氣多血之經(jīng)，能行氣活血，振奮周身之陽氣；而SP 6為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的三經(jīng)交匯處，為遠端取穴，針刺SP 6可以同時激發(fā)肝、脾、腎等多條經(jīng)脈的經(jīng)氣，通過“氣至病所”，達到緩解分娩疼痛的作用[13-14]。

2.2 TENS的鎮(zhèn)痛效果 TENS用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果仍存爭議。1997年的系統(tǒng)回顧性研究[15]納入了8項研究，共712例產(chǎn)婦，其中352例采用TENS鎮(zhèn)痛，360例接受硬膜外鎮(zhèn)痛作為對照；結(jié)果顯示，TENS的鎮(zhèn)痛效果并不突出，但其在鎮(zhèn)痛藥節(jié)約效應(yīng)和產(chǎn)婦以后使用TENS的意愿方面有一定的陽性結(jié)果。2009年的系統(tǒng)回顧性研究[7]納入14項研究，其中11項研究將TENS的電極部位放置在腰背部，2項研究采用穴位刺激，另1項使用經(jīng)顱刺激；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TENS對分娩疼痛的鎮(zhèn)痛效果有限，但約2/3接受TENS治療的產(chǎn)婦愿意在以后的分娩中再次使用TENS，且產(chǎn)婦和新生兒均未發(fā)生不良反應(yīng)。同一團隊在2011年擴大研究樣本量再次進行研究，仍得出相似的結(jié)論，并且認為對于已經(jīng)接受硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，TENS不會產(chǎn)生額外的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[16]。2014年的分娩鎮(zhèn)痛研究[17]將產(chǎn)婦分為3組，接受刺激的兩組分別在LI 4和SP 6行TENS，對照組無處理。比較3組產(chǎn)婦宮縮時與宮縮間歇期的疼痛嚴重程度后發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而接受刺激的兩組疼痛評分有降低的趨勢，產(chǎn)程有縮短的趨勢。

近年來，不少研究還是認為TENS在分娩鎮(zhèn)痛中有較好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。2016年的一項隨機對照研究[18]納入了46例宮口已開至4 cm的初產(chǎn)婦，試驗組在活躍期開始時使用TENS治療30 min，電極片分別置于T10至L1和S2至S4水平脊柱兩側(cè)，刺激參數(shù)設(shè)置為波寬100 μs，頻率100 Hz，強度由產(chǎn)婦根據(jù)個人耐受情況自主調(diào)節(jié)。而對照組未接受TENS治療。記錄干預(yù)結(jié)束時兩組產(chǎn)婦的視覺模擬量表、疼痛部位、活躍期持續(xù)時間、需要藥物鎮(zhèn)痛時間等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組視覺模擬量表評估結(jié)果較對照組低15 mm，且藥物鎮(zhèn)痛需求的時間點推遲，但TENS的應(yīng)用并未改變疼痛部位或分布，以及活躍期疼痛持續(xù)時間。Chao等[19]在產(chǎn)婦的LI 4和SP 6兩處穴位同時行TENS，與對照組(僅貼敷電極片，無電刺激)相比，TENS組的產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程的疼痛顯著緩解。而2014年的另一項研究[20]比較了單穴刺激對分娩疼痛的影響，一組刺激腰夾脊穴(EX-B 2)，一組刺激SP 6，刺激為疏密波形式(100 Hz/2 Hz)，波寬500 μs，與對照組相比，刺激組的疼痛VAS評分均顯著降低，第一產(chǎn)程的活躍期縮短，且以EX-B 2組更為顯著。

國內(nèi)采用TENS行分娩鎮(zhèn)痛的研究也較多。呂寧等[21]比較了全產(chǎn)程硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛與TENS聯(lián)合硬膜外阻滯全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的有效性。研究納入的200例產(chǎn)婦隨機分為兩組，一組產(chǎn)婦自潛伏期(規(guī)律宮縮)即實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛；另一組產(chǎn)婦自潛伏期行TENS，在宮口開3 cm時行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，TENS主穴選擇LI 4、SP 6，配穴選擇足三里穴(ST 36)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TENS聯(lián)合硬膜外阻滯組在第一產(chǎn)程后期(宮口開至8 cm和 10 cm時)鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于全產(chǎn)程硬膜外鎮(zhèn)痛組。李莉等[14]觀察了TENS(選穴LI 4、SP 6、ST 36)用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果，將80例產(chǎn)婦隨機納入TENS穴位組和空白對照組；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TENS組產(chǎn)婦的β-內(nèi)啡肽水平升高，而皮質(zhì)醇和促腎上腺皮質(zhì)激素水平下降。其他研究[22-23]結(jié)果也證實，TENS可增強分娩鎮(zhèn)痛的效果，增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的產(chǎn)生。

3 TENS在分娩后疼痛中的應(yīng)用

經(jīng)陰道分娩后常見的疼痛是會陰痛和宮縮痛。其中，會陰側(cè)切和側(cè)切后縫合引起的分娩后疼痛被認為是女性一生中經(jīng)歷的最強烈的疼痛[24]，目前尚無有效治療方法。近期，有研究[25]比較了TENS與局部注射利多卡因?qū)巶?cè)切與縫合時的鎮(zhèn)痛效果；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TENS較利多卡因顯著減輕縫合后不同時間點的疼痛程度，且可減輕局部水腫的程度。

為了促進增大的子宮復(fù)舊，子宮在分娩后出現(xiàn)陣發(fā)性宮縮，表現(xiàn)為分娩后陣發(fā)性牽拉痛、絞痛。有研究[26]分析了TENS對產(chǎn)后宮縮痛的治療作用，選擇21例經(jīng)陰道分娩后的產(chǎn)婦，分為高頻高強度治療組和高頻低強度治療組，將電極貼敷于子宮左右兩側(cè)的下腹部皮膚，頻率均設(shè)置為80 Hz；結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TENS治療后，兩組宮縮痛均較治療前顯著緩解，且高頻高強度組的治療效果更好，但是高強度的電流刺激會使產(chǎn)婦產(chǎn)生不舒適的感覺。

經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)后宮縮痛較初產(chǎn)婦更為顯著，哺乳更會加重宮縮痛。因此，有學(xué)者研究了TENS能否緩解經(jīng)產(chǎn)婦哺乳時的宮縮痛。de Sousa等[27]納入32例經(jīng)陰道分娩的經(jīng)產(chǎn)婦，在分娩后48 h內(nèi)，試驗組使用TENS，對照組不使用。TENS電極分別放置于T10至L1和S2至S4脊柱兩側(cè)，頻率設(shè)置為100 Hz，電流強度由產(chǎn)婦根據(jù)自己最大可耐受程度調(diào)節(jié)；結(jié)果顯示，TENS顯著緩解了哺乳時的宮縮痛，且治療組的產(chǎn)婦愿意在以后的分娩中再次使用TENS。

4 TENS在分娩鎮(zhèn)痛中的爭議

雖然一些研究未能證實TENS能否顯著緩解分娩疼痛，但是大多數(shù)參與者表示愿意在未來的分娩中再次使用TENS。這可能是因為TENS治療能夠使產(chǎn)婦主動參與到分娩鎮(zhèn)痛中，比如可以根據(jù)耐受程度自行調(diào)節(jié)電流強度，甚至更換刺激模式；也可能由于注意力的轉(zhuǎn)移使產(chǎn)婦更容易放松。對于產(chǎn)婦來說，分娩滿意度、分娩疼痛，以及鎮(zhèn)痛之間的關(guān)系是復(fù)雜的[28]。因此，TENS幫助產(chǎn)婦增加控制感與分散對疼痛的注意力，可能比其本身提供的鎮(zhèn)痛效果更為重要。

比較關(guān)于TENS用于分娩鎮(zhèn)痛的研究后發(fā)現(xiàn)，國外不少研究認為TENS鎮(zhèn)痛效果有限，但國內(nèi)研究普遍發(fā)現(xiàn)TENS能有效緩解疼痛。Chao等[19]認為，這可能是因為針刺鎮(zhèn)痛一直存在于中國的傳統(tǒng)文化中，人們對針刺或穴位刺激鎮(zhèn)痛有普遍的認同感，因此相較其他國家或地區(qū)，TENS的鎮(zhèn)痛滿意度和鎮(zhèn)痛效果可能更好。另外，TENS用于分娩鎮(zhèn)痛的效果存在爭議也可能是因為TENS電極放置部位的選擇、刺激參數(shù)設(shè)置，以及使用時機等在不同的研究中均有差別。因此，尚需科學(xué)設(shè)計的隨機對照研究進行深入比較和探索[6]。

5 總 結(jié)

TENS用于圍產(chǎn)期鎮(zhèn)痛時刺激部位的選擇還是以EX-B 2、ST 36、SP 6等為主，可選擇單穴也可采用多穴位組合；在刺激模式選擇上，目前更傾向于采用高頻與低頻刺激相結(jié)合的疏密波脈沖刺激模式?？傊?，TENS作為輔助鎮(zhèn)痛的方法，能部分緩解產(chǎn)婦產(chǎn)時與產(chǎn)后宮縮痛，推遲有創(chuàng)性鎮(zhèn)痛開始時間點，且無藥物不良反應(yīng)，對新生兒安全、可靠，值得在臨床實踐中推廣使用。但也要認識到，TENS只是一種輔助鎮(zhèn)痛方法，并非用來替代現(xiàn)有鎮(zhèn)痛技術(shù)或作為唯一的宮縮痛治療手段[9]?，F(xiàn)階段我國麻醉科醫(yī)師短缺，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛開展比例普遍較低，TENS不失為產(chǎn)房中分娩鎮(zhèn)痛的一種替代手段。