董向陽(yáng) 翟波 李文靜

450018 鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院小兒心臟外科

膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect，PmVSD)是室間隔缺損的主要類型[1]。經(jīng)食管超聲(transesophageal echocardiography，TEE)引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)是一種新的手術(shù)入路方案[2]，本研究分析TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療PmVSD患兒的手術(shù)方法及效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年6月至2017年4月在我院手術(shù)治療的109例PmVSD患兒作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧分析，其中50例患兒采用TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療(微創(chuàng)組)、59例患兒采用右腋下直視小切口手術(shù)治療(直視組)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)PmVSD患兒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《兒科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第八版中的標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～3歲；(3)手術(shù)前經(jīng)過(guò)超聲檢查確診PmVSD，基底部直徑≥4.0 mm；(4)手術(shù)前與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：(1)患兒PmVSD基底部直徑<4.0 mm，無(wú)癥狀，可自愈；(2)伴有其他先心??；(3)患兒伴有嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，超聲檢查發(fā)現(xiàn)右向左分流或者以右向左為主的雙向分流；(4)伴有血液系統(tǒng)疾病、其他系統(tǒng)的重大疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，治療方案已獲得患者及家屬知情同意。

1.2 治療方法

微創(chuàng)組給予TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療：選用美國(guó)GE Vivid q試管超聲心動(dòng)圖儀，囑患兒仰臥，氣管插管全麻，置入TEE對(duì)心臟進(jìn)行掃描，明確缺損位置、大小以及與周圍組織間的聯(lián)系，并以此確定封堵傘大小。給予患兒注射1 mg/kg肝素后，將患兒體位轉(zhuǎn)為左側(cè)臥，于右腋第3～5肋設(shè)置2～3 cm縱切口，經(jīng)第4肋間進(jìn)入胸腔，切開(kāi)并懸吊心包，顯露右心房，于震顫明顯且超聲定位滿意處用縫荷包，穿刺針于荷包中心穿刺，穿透右室壁后退出針芯，沿針芯置入引導(dǎo)鋼絲，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)TEE，經(jīng)過(guò)室間隔缺損沿導(dǎo)絲將輸送鞘管置入左心室，建立輸送軌道，然后退出鋼絲，并將帶AMPLATZER動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵傘[〔美國(guó)AGA Medical Corporation公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2004第3770230號(hào)〕]的裝載鞘管對(duì)接至運(yùn)輸鞘管，于TEE指導(dǎo)下安置封堵傘，將鞘管和推送鋼纜固定后一同向回拉，確保固定，觀察患者心律，確定無(wú)異常后，回撤鞘管釋放右室面封堵傘，推拉鋼纜確定封堵傘牢固，TEE顯示食道超聲反復(fù)評(píng)價(jià)無(wú)殘余分流，瓣膜無(wú)影響，即可退出鋼纜和鞘管，收緊并打結(jié)荷包，設(shè)置引流，關(guān)閉胸腔，常規(guī)包扎，抗感染(圖1)。

A：微創(chuàng)組術(shù)中引導(dǎo)鋼絲穿過(guò)室間隔缺損處進(jìn)入左心室；B：術(shù)中沿引導(dǎo)鋼絲置入擴(kuò)張鞘管和引導(dǎo)鞘，鞘管到達(dá)左心室腔；C：封堵器左盤面在左心室內(nèi)釋放；D：術(shù)中封堵器左右盤面全部打開(kāi)

直視組采用右腋下直視小切口手術(shù)治療：給予患兒全麻后，囑咐患兒左側(cè)臥，于右腋第4肋間設(shè)置5～6 cm切口，打開(kāi)胸腔后，游離切除部分胸腺，于膈神經(jīng)前2 cm處縱向打開(kāi)心包并懸吊。給予患者2.0 mg/kg肝素靜注，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，灌注停搏液，給予患兒自體心包片或直接縫合缺損修補(bǔ)操作。選用TEE觀察患兒心臟復(fù)跳后有無(wú)殘余分流情況，常規(guī)關(guān)閉切口，設(shè)置引流，并行抗感染治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及其檢測(cè)方法

記錄并對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)成功率、術(shù)后引流量、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥情況。同時(shí)選用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢測(cè)并對(duì)比兩組患兒術(shù)后1年的心胸比、左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料情況

微創(chuàng)組男性27例，年齡1～3歲，平均年齡(1.8±0.6)歲，體重(9.6±2.0) kg，PmVSD基底部直徑(7.04±2.01) mm，其中主動(dòng)脈瓣下室間隔缺損5例、主動(dòng)脈瓣反流3例、二尖瓣反流4例、三尖瓣反流4例。直視組男性33例，年齡1～3歲，平均年齡(1.9±0.5)歲，體重(9.5±1.7) kg，PmVSD基底部直徑(7.11±1.86) mm，其中主動(dòng)脈瓣下室間隔缺損7例、主動(dòng)脈瓣反流4例、二尖瓣反流2例、三尖瓣反流2例。兩組患兒的年齡、性別、體重、三尖瓣反流率和殘余反流率等基線資料均相似(均為P>0.05)。

2.2 兩組的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)情況

微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、住院時(shí)間均低于直視組(均為P<0.05)；微創(chuàng)組的手術(shù)成功率與直視組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 微創(chuàng)組和直視組的手術(shù)過(guò)程及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組的手術(shù)并發(fā)癥率比較

微創(chuàng)組的心律失常(6.0%比18.6%)和心功能不全(2.0%比11.7%)的發(fā)生率低于直視組(均為P<0.05)；微創(chuàng)組的新增三尖瓣反流率(8.0%比3.4%)和殘余反流率(6.0%比3.4%)與直視組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.4 兩組的手術(shù)前和隨訪1年的心功能、心胸比比較

術(shù)前對(duì)兩組患者的心胸比、左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后1年復(fù)查，微創(chuàng)組的心胸比、左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑與直視組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 微創(chuàng)組和直視組的手術(shù)前后的心功能、心胸比的比較

3 討論

PmVSD病變區(qū)域臨近主動(dòng)脈瓣、三尖瓣以及傳導(dǎo)系統(tǒng)，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加之患兒血管口徑有限，傳統(tǒng)修補(bǔ)方案潛在風(fēng)險(xiǎn)極高[5]。因此，臨床總結(jié)心內(nèi)直視手術(shù)及經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)的相關(guān)優(yōu)勢(shì)，并推出了TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)。相較其他術(shù)式，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)具有明顯微創(chuàng)特征，且其切口隱蔽，術(shù)后美觀程度更高[6]。本組研究中，微創(chuàng)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、住院時(shí)間均低于直視組，表明TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)具有更高的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。右腋下直視小切口手術(shù)雖然也具有一定微創(chuàng)特征，但術(shù)中依然需建立體外循環(huán)，這極大增加了手術(shù)難度，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間[7]。而TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)無(wú)需建立體外循環(huán)，封堵操作可避免心臟停搏打擊及再灌注損傷，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，基本無(wú)需輸血，患兒術(shù)中損傷更小[8]。此外，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用主要體現(xiàn)在封堵器上，而右腋下直視小切口手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用則包括體外循環(huán)置管、輸血血液以及長(zhǎng)時(shí)間住院等多個(gè)項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)在醫(yī)療費(fèi)用上也具有明顯優(yōu)勢(shì)[9-10]。

心律失常、心功能不全以及三尖瓣反流率是PmVSD術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。本組研究中，微創(chuàng)組的心律失常、心功能不全發(fā)生率低于直視組，其原因可能為TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)封堵操作無(wú)需經(jīng)過(guò)左心室面，對(duì)左心室面刺激較小。并且TEE指導(dǎo)下的鞘管輸送操作可簡(jiǎn)單、快速建立左心室輸送軌道，無(wú)需像直視小切口手術(shù)一樣建立跨三尖瓣動(dòng)靜脈循環(huán)，這有效降低了手術(shù)操作對(duì)缺損組織的損傷及刺激，降低了心律失常、心功能不全發(fā)生率[11]。但微創(chuàng)組的新增三尖瓣反流率、殘余反流率與直視組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組研究樣本容量較小有關(guān)。本組研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年復(fù)查，微創(chuàng)組的心胸比、左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑與直視組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種術(shù)式均可有效改善PmVSD患兒心室結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其心功能。

TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)也存在一定不足：(1)本手術(shù)存在一定局限性，對(duì)于缺損嚴(yán)重患者，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)無(wú)法完全取代直視小切口手術(shù)；(2)患兒術(shù)后需要服用2～3個(gè)月的抗凝藥物[12]；(3)封堵器的異物感可能帶來(lái)一定心理負(fù)面影響；(4)由于PmVSD缺損大小難以精準(zhǔn)評(píng)估，因此封堵器傘腰直徑預(yù)估值通常會(huì)略大于缺損直徑，而封堵器傘腰直徑預(yù)估值過(guò)大是患兒房室傳導(dǎo)阻滯的主要原因[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)可有效恢復(fù)患兒心室結(jié)構(gòu)，改善其心功能，并且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)速度優(yōu)良。但TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)也依然存在一定不足，這有待臨床進(jìn)一步完善、優(yōu)化。此外，本研究使用的是進(jìn)口器材(封堵傘)，一定程度上增加了住院成本，但是效果較好。綜上所述，TEE引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療PmVSD患兒效果可靠、術(shù)后并發(fā)癥率更低、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

利益沖突：無(wú)