張 靜，郭 睿，高春媛，李領娥

(1.河北北方學院中醫(yī)學院中西醫(yī)臨床教研室，河北 張家口 075000；2.河北北方學院基礎醫(yī)學院，河北 張家口 075000；3.石家莊市中醫(yī)院皮膚科，河北 石家莊050051)

中醫(yī)稱痤瘡為“肺風粉刺”，病因病機早在《黃帝內經》中有較詳細論述?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摰谌吩唬骸昂钩鲆姖?乃生痤痱。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”?！鹅`樞·癰疽》曰：“營衛(wèi)稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿”，故“高梁之變、熱盛、持虛”為后世對痤瘡病因病機的認識奠定了良好的理論基礎。

西醫(yī)認為痤瘡是一種好發(fā)于青春期的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，主要因皮脂腺管及毛孔堵塞致使皮脂外流不暢引起[1]。痤瘡常好發(fā)于顏面、胸背部，可形成粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結節(jié)等皮損[2-3]，其發(fā)生多與微生物感染、內分泌功能失調、毛囊皮脂腺角化異常、免疫學因素等有關[4]。

李領娥教授是國家臨床重點?？?、國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點?？破つw科帶頭人，主要從事中醫(yī)治療面部損容性皮膚病如痤瘡、黃褐斑、面部皮炎等及白癜風、銀屑病等疑難性皮膚病的治療。李領娥教授在總結前人思想及多年臨床實踐后認為，治療痤瘡疾患應注重皮損的生長部位、皮損形態(tài)、發(fā)病年齡、脈診、舌診等特點，并將痤瘡分為5個證型，現(xiàn)分析探討如下，以期供臨床參考。

1 不同證型痤瘡的辯證要點

1.1 肺經風熱證

辨證要點：①病變部位：多分布在前額或右側面頰部位?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅”，故臟腑病變可體現(xiàn)在面部相應位置?！端貑枴ご虩帷吩?“肺熱病者，右頰先赤”，《靈樞·五色》曰:“闕中者，肺也”，故肺經風熱證病變部位多在右側面頰或前額。②皮損形態(tài)：皮損以粉刺、丘疹為主，散在或密集分布，或紅或白，撫之礙手，偶可見少量膿皰，或伴癢痛不適。清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·肺風粉刺》中提到：“肺風粉刺，此證由于肺經血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑”?！稖責嵴摗吩唬骸皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，故風熱外襲而至肺失宣降，腠理郁閉，邪氣不能外達，淤滯局部而形成粉刺、丘疹。③皮損顏色：丘疹、粉刺多色白者，則為郁滯明顯，故治療以開宣肺氣為主，佐以清熱；若丘疹、粉刺以色紅為多，則熱盛明顯，故治療以清熱為主，佐以宣肺。④舌脈診：舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。“舌邊尖紅，苔薄黃”多為風熱表征的典型舌象。《傷寒論》第6條曰：“風溫為病，脈陰陽俱浮”。風熱邪襲肌表，正氣拒邪，邪正相爭于肌表，氣血搏擊于外而脈浮。⑤伴隨癥狀：多為口渴喜飲，小便短赤，大便秘結等。肺為水之上源，肺熱則津虧，故“口渴喜飲，小便短赤”。手太陰肺經與手陽明大腸經相表里，肺熱下移大腸，故“大便秘結”。但因個人體質不同，表現(xiàn)出的伴隨癥狀各異。⑥治療：宣肺疏風清熱，方用枇杷清肺飲加減。枇杷清肺飲出自《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，藥物組成為人參(三分)、枇杷葉(刷去毛，蜜炙，二錢)、黃柏(一錢)、黃連(一錢)、桑白皮(鮮者佳，二錢)、甘草(生，三分)。枇杷葉辛、苦、寒，入肺胃經，《食療本草》：“煮汁飲，主渴疾，治肺氣熱咳及肺風瘡，胸、面上瘡”。桑白皮甘寒，入肺經，《本草綱目》曰：“瀉肺，降氣，散血”。辛可行散，苦可降氣，寒可瀉熱，甘可生津，二者合用，降中有宣，清中有滋，共奏降肺氣、清肺熱、潤肺體之功。黃柏、黃連清熱燥濕，瀉火解毒。甘草調和諸藥。⑦臨證加減：李教授在使用本方時多加入黃芩，以加強清熱燥濕，降瀉肺氣之功；亦加入輕輕之品荷葉、側柏葉、淡竹葉，既可載藥上行以清除面部油膩,又可使?jié)?、熱等邪從小便而出，一舉兩得。

1.2 腸胃濕熱證

辯證要點：①病變部位：多分布在口鼻和前胸部位。《素問·刺熱》曰:“脾熱病者，鼻先赤”，《陰陽應象大論》曰:“脾主口……在竅為口”，而《血證論》曰：“口者，胃之門戶”?！稘駸岵∑吩唬骸瓣柮髦恚刂幸?，肌肉也”。脾、胃、腸均屬中焦也，故病變多表現(xiàn)在口鼻和前胸部。②皮損形態(tài)：皮損以黑頭粉刺、紅色丘疹居多，可見膿皰及少量結節(jié)，顏色紅或暗紅，面油亮光滑?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摰谌吩唬骸昂钩鲆姖瘢松铕?。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”?！案吡恢儭倍嘀复祟惢颊咂剿叵彩承晾?、肥甘厚味之品，或嗜喜煙酒，使腸胃濕熱聚集，不能下達反上蒸于顏面所致丘疹、囊腫、結節(jié)等。③顏色：《濕熱論》曰：“癍色紅者屬胃熱，紫者熱級，黑者胃爛”。④舌脈診：舌紅，苔白或黃膩，脈滑或兼緩?！稘駸嵴摗吩唬骸霸偕嗌习滋φ衬?，吐出濁厚涎沫者，口必甜味也，為脾癉病。乃濕熱氣聚，與谷氣相摶，土有余也”，故舌苔多膩。滑為邪盛有余之脈。邪氣阻遏，氣血與邪相搏擊，則激揚氣血而脈滑[5]。《傷寒論》256條曰：“傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之”，138條又曰：“小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，《金匱要略》曰：“寸口脈沉滑者，中有水氣”，故脈滑為熱盛亦可主水濕。濕性濡，濡盛可令經脈馳長，故脈緩。綜上，腸胃濕熱，脈多為滑或兼緩象。⑤伴隨癥狀：納呆腹脹、身困肢倦或口臭、便秘，尿黃等。脾胃屬中焦，為氣機升降之樞紐，故腸胃濕熱阻滯，可出現(xiàn)氣機不暢，氣血淤滯等一系列癥狀。⑥治療：二陳湯加減。二陳湯為治療濕痰證之祖方?！皾裉祷壮觯嗌谄ⅰ盵6]，故方中用半夏為君以燥濕化痰；更佐茯苓健脾除濕，以杜生痰之源；生姜既可溫化寒痰，又可解半夏之毒；甘草調和諸藥。⑦臨證加減：因脾胃有熱，故李教授仿白虎之意，加石膏、知母；熱多擾心神，故加梔子豉湯；濕重者加薏苡仁以清利濕熱，排膿消癰；脾虛者，加四君子湯以顧護其本。

1.3 熱毒壅盛證

辯證要點：①病變部位：并無明顯特點。②皮損形態(tài)：皮損以局部紅腫高突，灼熱疼痛，形成囊腫、結節(jié)，伴或不伴有膿皰為主。③顏色：皮損顏色多紅，紫甚黑，然后期由于氣血淤滯可形成暗紅色。④舌脈診：舌紅，苔黃，脈數(shù)有力或洪大?！秱摗?6條曰：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”，陽熱亢盛而脈數(shù)，故本證可出現(xiàn)數(shù)脈甚或洪大之象。⑤伴隨癥狀：壯熱，口渴，尿赤等。⑥治療：清熱解毒，方用五味消毒飲加減。五味消毒飲出自《醫(yī)宗金鑒》：“金銀花味甘性寒，既可輕宣透邪，又可清氣血之熱毒，以消散癰腫疔瘡，為治癰之要藥。蒲公英、紫花地丁、野菊花、紫背天葵均為清熱解毒、消癰散結之品，故本方為治療疔毒癰腫之重要方劑。⑦臨證加減：李教授在此方中多加入白芷、夏枯草以加強軟堅散結之功；膿著者加魚腥草、白花蛇舌草；膿成不潰者加皂刺；“久病多瘀”，結節(jié)暗紅者，加烏梢蛇、全蝎。

1.4 肝膽濕熱證

辯證要點：①病變部位：多分布在左側面頰部位?！端貑枴ご虩帷吩?“肝熱病者，左頰先赤”，故此證病變部位多在左側面頰”。②皮損形態(tài)：皮損以炎性膿皰、丘疹為主。③皮損顏色：皮損顏色多紅者，乃熱重于濕者；皮損顏色多暗紅者，乃濕重于熱者。④發(fā)病年齡：多為中年患者，故稱遲發(fā)性痤瘡。⑤舌脈診：舌質紅，苔薄黃或膩，脈弦滑數(shù)?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸安「蚊}來，盈實而滑，如循長竿曰肝病”，“如循長竿”為弦脈，故本病多為弦滑數(shù)之脈。⑥伴隨癥狀：急躁易怒，失眠所夢，月經不調，乳房脹痛等。肝主疏泄，疏泄失司而致急躁易怒、月經不調等多種癥狀。⑦治療：清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減。龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》：龍膽草大苦大寒，上瀉肝膽實火，下清下焦?jié)駸?，為君藥；黃芩、梔子清熱燥濕；澤瀉、木通、車前子清熱利濕；生地、當歸滋肝陰養(yǎng)肝血，柴胡疏暢肝膽之氣機，甘草調和諸藥，方中清中有補，瀉中有疏，諸藥共奏疏利肝膽，燥濕瀉火之功。⑧臨證加減：肝火上炎，故李教授在本方多加川牛膝以引火、引血下行。

1.5 沖任不調證

辯證要點：①發(fā)病人群：多見青中年女性。中年女性天癸匱乏，腎陰虛損，相火妄動，虛火上擾，熱蒸肌膚而發(fā)為痤瘡。②皮損形態(tài)：皮損久治難愈，堅實，暗紅，可伴皮膚粗糙、油膩泛溢，毛孔粗大、或痛或癢。③皮損顏色：色紅或暗。④舌脈診：舌質淡紅，苔薄白或紅，脈沉弱。脈何以沉？因氣血不能外達以鼓蕩，充盈血脈，故爾脈沉。然氣血為何不能外達，無外兩個原因，一為邪氣阻遏，氣血外達之路不暢；二為正氣虧虛，氣血無力外達。肝腎虧虛者，氣血虛弱，故脈沉，然此時脈必兼弱[5]。⑤伴隨癥狀：腰膝酸軟、神疲乏力，頭暈耳鳴，經少或經閉、崩漏等。⑥治療：滋腎瀉相火，調理沖任，方用二至丸加減。二至丸出自《扶壽精方》，藥物組成僅有女貞子、旱蓮草，補而不滯，潤而不膩，為平補肝腎之方，久服不礙脾胃，雖藥簡，但力專矣。痤瘡病患其標多為濕盛熱壅者，故李教授用此方平補肝腎，以防留邪之避[7]。⑦臨證加減：肝腎陰虛著者，加六味地黃丸；瘀血阻滯者，加桃紅四物湯；痛經者，加香附、郁金行氣解郁，當歸、益母草養(yǎng)血活血止痛。

2 病例分析

患者女,23歲，2016-09-07初診。主癥：口周密集分布約黃豆大小紅色丘疹，伴膿皰，癢痛，月經前后明顯增多。平素脘腹脹滿，頭昏沉，口臭，小便黃，舌紅苔黃稍膩，脈濡滑數(shù)。證屬：腸胃濕熱；法宜：清利濕熱；方宗：二陳湯加減；方藥：陳皮9 g，茯苓12 g，法半夏9 g，枳實6 g，厚樸9 g，麩炒白術10 g，石膏15 g，梔子10 g，黃連6 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，甘草3 g。7付，水煎服，早晚各一次，每次半付，飯后半小時服用。2016-09-14二診：丘疹數(shù)量明顯減少，紅色減輕，遺留暗紅色痘印，已無膿皰；脘腹脹滿減輕，頭昏沉、口臭、小便黃均減輕；舌淡紅，苔白稍膩，齒痕；脈滑緩；證屬：脾虛夾濕夾瘀；法宜：健脾化濕活血；方宗：六君子湯加減。方藥：黨參10 g，茯苓12 g，麩炒白術10 g，厚樸9 g，陳皮9 g，法半夏9 g，枳實6 g，萊菔子15 g，薏苡仁15 g，桃仁3 g，丹參10 g，甘草6 g。7付，水煎服，早晚各一次，每次半付，飯后半小時服用。2016-09-21三診：丘疹基本已愈,遺留暗紅色痘印減輕未愈；月經將至，腰酸痛；舌淡紅苔薄白，齒痕；脈緩滑；證屬：脾腎虛夾濕夾瘀；法宜：健脾補腎化濕活血；方宗：六君子湯和二至丸加減；方藥：黨參10 g，茯苓12 g，麩炒白術10 g，厚樸9 g，陳皮9 g，法半夏9 g，枳實6 g，萊菔子15 g，薏苡仁15 g，桃仁3 g，丹參10 g，女貞子15 g，旱蓮草10 g，甘草6 g。7付，水煎服，早晚各一次，每次半付，飯后半小時服用。

趙炳南教授認為痤瘡發(fā)病主要是因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，肺胃濕熱，復感風邪而發(fā)病。隨著人們生活水平的不斷提高，因飲食而致痤瘡者越發(fā)增多。本案例為年輕女性，青春期激素分泌旺盛，且平素飲食不節(jié)，致使口周發(fā)紅色丘疹，故診斷為濕熱蘊結腸胃證。然診斷是否正確？熱灼肉腐而致膿皰、疼痛；濕熱上蒙而致頭部昏沉；濕熱上熏而致口臭，下延而致小便發(fā)黃。舌紅苔黃稍膩為濕熱熏蒸胃腸所致。脈象濡即軟也，正如《脈經》曰：“軟一作濡。一曰細小而軟”。濕為陰邪，其性濡。故脈濡滑數(shù)為濕熱阻滯之象。舌、脈、癥均可解釋，故本案斷為腸胃濕熱無疑。李教授予二陳湯加石膏、梔子、黃連清利濕熱以治其本；蒲公英、紫花地丁清熱解毒以排膿；甘草調和諸藥。方證相應，故效如桴鼓。

雖“效不更方”，且本案患者二診癥狀明顯減輕，李教授卻大改一診清熱利濕祛邪之思路，轉為六君子湯健脾化痰以補虛，何謂也？蓋濕熱已衰，虛象已現(xiàn)。《診家樞要》曰：“緩以氣血向衰，故脈體續(xù)緩爾”，故脈緩可為虛證。此時，多為脾虛，以脾虛生化不足，氣血皆虛，其行徐緩，鼓搏不力，故可致緩脈。濡滑為有濕滯，舌苔白稍膩，齒痕等均為脾虛濕盛之象，故李教授給予六君子湯加減以健脾化濕?；颊哌z留逗印，李教授認為此為長期氣血瘀滯所致，故佐桃仁、丹參活血以化瘀。中醫(yī)辯證靈活，隨證加減，有是證，用是方，遵古而不泥古，圓機活法，變化萬千。

三診患者癥狀基本已愈，然月經將至，腰酸痛，加之此前泛發(fā)痤瘡多為經期前后嚴重，此乃肝腎虧虛之象?，F(xiàn)濕邪以衰大半，故李教授加女貞子、旱蓮草平補肝腎，調理沖任，余藥如上方不變以鞏固療效。

3 小結

痤瘡是常見皮膚病，青少年群體居多，以面部出現(xiàn)粉刺、丘疹、膿胞、囊腫及結節(jié)等為主要臨床表現(xiàn)，病情重者甚至影響容貌，嚴重影響患者的正常社交及生活質量[8-9]。李領娥教授在總結前人思想及多年臨床實踐后辨證施治不同分型痤瘡，療效甚佳，值得深入學習研究，應用于臨床。