胡冰冰 朱麗潔 張國龍

軟組織傷病是一種臨床常見的多發(fā)病，主要由于急性外傷或慢性勞損等原因?qū)е聶C體組織出現(xiàn)病理損傷，如皮膚瘀斑；肌肉、韌帶等腫脹疼痛；關(guān)節(jié)囊、滑膜囊炎性滲出；椎間盤突出、周圍神經(jīng)組織出現(xiàn)功能障礙等[1]。機體損傷后局部以炎性反應(yīng)為主，組織修復(fù)過程是炎癥細胞因子協(xié)同細胞生長因子進行的復(fù)雜信號整合過程[2]。其中起主要作用的炎癥細胞因子包括腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等。醫(yī)用紅外熱成像技術(shù)(TMT)通過測量體表溫度，體現(xiàn)機體組織代謝、神經(jīng)功能和血液循環(huán)發(fā)生的改變，可以判斷病灶的精準部位和大小，已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對中醫(yī)藥療效觀察、各種關(guān)節(jié)病變、腰椎病癥、肌肉或骨骼疼痛類軟組織傷病的診療具有重要意義[3-5]。本研究通過對30例軟組織傷病專項療養(yǎng)員的血液學(xué)指標檢查結(jié)果進行回顧性分析，同時結(jié)合TMT檢測結(jié)果，探討聯(lián)合應(yīng)用TMT及IL-6、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)作為評估軟組織損傷程度的可靠量化指標，應(yīng)用于慢性軟組織傷痛患者的療效觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為2019年12月至2020年1月在大連康復(fù)療養(yǎng)中心藍天軟傷醫(yī)院治療軟組織傷病的專項康復(fù)療養(yǎng)員30例，患者均為男性，平均年齡(28.89±4.96)歲，平均病程(2.82±1.68)年。根據(jù)患者的癥狀、體征，結(jié)合DR、CT或MRI檢查結(jié)果確診，符合《中醫(yī)筋傷學(xué)》[6]中，腰椎間盤突出癥、頸椎病、膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎的診斷標準。其中，腰椎間盤突出癥患者9例，頸椎病患者5例，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎患者12例，兼有上述兩種疾病的4例。這30例患者均無心腦血管、肝、膽、腎及造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)或結(jié)核、腫瘤及化膿性感染等疾病，而且檢測部位無皮膚破潰或外傷。每位療養(yǎng)員均簽署了知情同意書，該研究經(jīng)大連康復(fù)療養(yǎng)中心倫理學(xué)委員會審批后實施。

1.2 研究方法 應(yīng)用PFK-800醫(yī)用紅外熱像儀采集患者疼痛區(qū)域溫度，采用ELISA法檢測患者血清IL-6水平，用化學(xué)氧化法檢測TBIL和DBIL水平，分析治療前后兩組數(shù)據(jù)之間的差異性。

1.2.1 患者皮溫采集方法 應(yīng)用PFK-800醫(yī)用紅外熱像儀進行檢查，檢測環(huán)境要求為密閉空間，溫度為(24±2)℃，濕度為40%～60%，且無其他熱輻射源；患者要求在檢查前禁止吸煙、喝酒及熬夜，避免劇烈運動并事先做好患病部位的清潔，提前10～15 min進入檢查艙內(nèi)，充分暴露且避免碰觸檢查部位，告知患者站在距離紅外攝像頭2～3 m處，分別進行前、后、左、右四個角度的拍攝，可根據(jù)病情需要，分設(shè)不同攝像體位。經(jīng)儀器附帶的電腦設(shè)備輸出熱成像彩圖，利用專業(yè)軟件，進行綜合對比分析。

1.2.2 正常人體熱成像圖 正常人體熱成像圖以人體正中線為軸，雙側(cè)基本對稱，溫度基本相等，溫差小于0.2 ℃，全身無雜亂或明顯異常的熱偏離和涼偏離。生理性凹陷處稍有熱偏離，皮膚凸出及毛發(fā)部位稍有涼偏離。

1.2.3 紅外熱像評判標準 紅外熱像圖的色碼代表從低溫到高溫相應(yīng)溫度值，白色為超高熱區(qū)；紅色為高熱區(qū)；粉色為熱區(qū)；黃色為溫區(qū)；綠色為涼區(qū)；藍色為冷區(qū)；黑色為超冷區(qū)。根據(jù)患者熱像圖的色彩分布形態(tài)與溫度的變化，分析并判斷患者的病變部位、范圍及病變程度。

1.2.4 相關(guān)血清學(xué)指標檢測方法 清晨抽取患者的空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，提取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)法檢測IL-6，該試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。將待測樣品和經(jīng)倍比稀釋后的標準品分別加入已包被IL-6抗體的微孔板中，標準品及樣品均做復(fù)孔，37 ℃溫育0.5 h；用20倍稀釋后的洗液反復(fù)洗板5次；標準品和樣品孔中分別加入酶標記抗體結(jié)合物，37 ℃溫育0.5 h；重復(fù)洗滌5次；加入顯色劑，37 ℃避光溫育15 min；加入終止液，終止反應(yīng)；立即用酶標儀以450 nm波長測量各孔的吸光度；根據(jù)標準品濃度計算出各樣本濃度。用化學(xué)氧化法檢測TBIL及DBIL，試劑盒由浙江普瑞柏生物有限公司提供，檢測儀器為東芝TBA-FR120全自動生化分析儀，室內(nèi)質(zhì)控品為英國朗道公司生產(chǎn)的復(fù)合生化質(zhì)控品，檢測當日各項指標的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果均在1 SD范圍內(nèi)，檢測系統(tǒng)性能良好，結(jié)果可靠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。年齡、病程、患處表皮溫度、視覺模擬量表評分(VAS)及TBIL、DBIL、IL-6等計量資料用(±s)表示。對治療前后兩組數(shù)據(jù)之間差異性的比較，采用T-test檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后疼痛區(qū)域的表皮溫度及疼痛評分比較 治療前后兩組數(shù)據(jù)比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。見表1。

2.2 不同病變部位紅外熱成像圖 腰椎間盤突出癥患者紅外熱成像圖見圖1；膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者紅外熱成像圖見圖2；頸椎病患者紅外熱成像圖見圖3。圖1中患者治療前腰骶部顯示團狀高溫，治療后腰骶部團狀高溫消失，局部溫度較治療前降低。圖2中患者治療前雙膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度偏高，治療后雙膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度較治療前降低，恢復(fù)正常。圖3中患者治療前頸后部區(qū)域溫度偏高，治療后頸后部區(qū)域溫度較治療前降低，恢復(fù)正常。

2.3 治療前后各項檢測指標比較 30例患者血清膽紅素及炎癥因子水平見表2。

表1 治療前后疼痛區(qū)域的表皮溫度及疼痛評分比較(±s)

表1 治療前后疼痛區(qū)域的表皮溫度及疼痛評分比較(±s)

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圖1 腰椎間盤突出癥患者紅外熱成像圖

圖2 膝關(guān)節(jié)滑膜炎患者紅外熱成像圖

圖3 頸椎病患者紅外熱成像圖

表2 治療前后各項檢測指標比較(±s)

表2 治療前后各項檢測指標比較(±s)

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3 討論

近年來，因軟組織傷病前去醫(yī)院就診的患者數(shù)量逐日增加，占骨科、疼痛科、綜合外科、理療科就診人數(shù)的50%～80%[1]。軟組織的慢性損傷多數(shù)是由于人體長期反復(fù)或持續(xù)保持同一姿勢或職業(yè)動作，使身體局部產(chǎn)生應(yīng)力，出現(xiàn)軟組織代償性肥大、增生，超越代償能力時會造成慢性損傷；急性損傷后如不徹底治愈，也會轉(zhuǎn)化為慢性損傷，引起疼痛及功能障礙，累及部位多為肌肉肌腱、腱鞘韌帶及筋膜滑囊等組織。軟組織傷病的療效觀察，應(yīng)用較多的是VAS疼痛評分，該評分可評估患者的疼痛程度，總分為10分，得分越高，疼痛越重；相反，得分越低，則疼痛越輕。但臨床常見一些患者，經(jīng)過一段時間治療后，其就診時的疼痛區(qū)域得到緩解或消失，偶爾會出現(xiàn)另外一個區(qū)域的疼痛，這就使患者產(chǎn)生很大疑惑，有的患者會質(zhì)疑治療措施是否妥當，為了證明治療效果，需要應(yīng)用其他手段來輔助證明療效。紅外熱成像技術(shù)是利用紅外探測器接收人體散發(fā)的紅外熱輻射，經(jīng)過數(shù)字信號處理，形成可視化的熱圖，以判斷疾病的位置和性質(zhì)，并通過色階的變化反映責任靶點相關(guān)肢體溫差的變化[7]。TMT作為一種無痛、無輻射的功能性診斷技術(shù)，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于四肢關(guān)節(jié)、脊柱等軟組織傷病的診斷評估[8-10]，但由于該項技術(shù)缺少統(tǒng)一的檢測標準，而且存在一些影響因素，如易受環(huán)境溫濕度的調(diào)控、體位的擺放及患者的內(nèi)在因素如飲食、運動、藥物、情緒狀態(tài)和外在因素如膏藥、腰圍、護膝等影響，導(dǎo)致檢測結(jié)果偶爾會出現(xiàn)偏差，因此，需要聯(lián)合應(yīng)用其他檢驗指標，以便能夠更加客觀地反映治療效果。

IL-6是淋巴細胞、單核細胞合成分泌的一種多功能細胞因子，能誘導(dǎo)免疫細胞進行增生、分化，并產(chǎn)生抗體，參與機體的免疫應(yīng)答，是炎性反應(yīng)的促發(fā)劑，參與了機體損傷和修復(fù)過程，其升高水平與組織損傷的程度密切相關(guān)[11]。IL-6主要通過調(diào)節(jié)組織膠原和細胞外基質(zhì)蛋白多糖代謝，加快椎間盤退變病程[12]；有研究發(fā)現(xiàn)IL-6可以誘導(dǎo)上皮細胞形成血管翳，能夠激活內(nèi)皮細胞黏附因子的活性，刺激B細胞產(chǎn)生類風濕因子和免疫球蛋白、抑制T細胞的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致骨和軟骨的破壞以及骨質(zhì)疏松的發(fā)生[13]。在此項研究中，30例軟組織傷病患者的IL-6水平，在入院時平均為(4.60±1.46)pg/mL，經(jīng)過1個月四維療法(手法、針法、藥法及身心調(diào)理法)[14]的系統(tǒng)治療，出院前檢查IL-6水平，平均降至(2.10±0.05)pg/mL，兩組數(shù)據(jù)之間比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，治療效果顯著。

膽紅素是肝膽系統(tǒng)疾病的一個常用診斷指標，其主要來源是由于人體中衰老的紅細胞遭到破壞、崩解而形成，因血清中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素在水溶液中的溶解度不同，也稱作直接膽紅素和間接膽紅素，二者合起來稱為總膽紅素，臨床實驗室通常檢測血清總膽紅素和直接膽紅素含量，通過二者可計算得出間接膽紅素的含量。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)，膽紅素具有抗炎、抗氧化應(yīng)激的作用，而且具有潛在的免疫調(diào)節(jié)特性，在具有類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)病史的患者中，慢性和輕度炎癥狀態(tài)會刺激血清膽紅素增加[15]。此次軟組織傷病專項療養(yǎng)員在接受常規(guī)體檢后，發(fā)現(xiàn)其治療前后的TBIL和DBIL的含量均明顯減少，治療前后兩組數(shù)據(jù)比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

30例軟組織傷病患者治療后VAS評分顯著降低，聯(lián)合應(yīng)用TMT監(jiān)測慢性軟組織損傷患者治療前后皮溫的變化，同時檢測患者治療前后1L-6及血清膽紅素水平的變化，可以客觀地反映臨床治療效果。由于新型冠狀病毒疫情的暴發(fā)，影響了軟組織傷病患者的收容，使樣本量受到限制，待疫情結(jié)束，下一步要進行大樣本的前瞻性研究。

隨著生活水平的提高，大眾防病保健的意識逐漸加強，對慢性疾病尤為關(guān)注，而智能手機及平板的普及，以及各種網(wǎng)絡(luò)平臺的廣泛應(yīng)用，“低頭族”“久坐族”以及單一姿勢作業(yè)者大幅度增多，這就需要醫(yī)護人員加強對軟組織傷病治療與康復(fù)方面的研究，發(fā)揮我國特有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結(jié)合多維度治療方式，同時應(yīng)用比較客觀的療效評價體系，以解除廣大軟組織傷病患者的痛苦，為我國有關(guān)疾病防治工作提供更加有力的醫(yī)療保障。