張姣媚

風(fēng)濕性心臟瓣膜病(RVHD)是常見的心臟病之一，手術(shù)是治療該病的主要手段，通常以機(jī)械瓣膜或生物瓣膜代替人體自身心臟瓣膜，達(dá)到治療目的。但該術(shù)式術(shù)后需長期維護(hù)心臟功能，促進(jìn)心臟功能恢復(fù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1-2]。因此早期實(shí)施有效護(hù)理方案尤為重要。階段性康復(fù)是一種根據(jù)RVHD術(shù)后心臟功能狀況制定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，可分為預(yù)康復(fù)期、一期、二期及三期康復(fù)4個(gè)階段，通過循環(huán)漸進(jìn)方式提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及抗凝藥物用藥依從性。但該護(hù)理模式對于RVHD手術(shù)患者臨床中相關(guān)研究較少[3-4]。為此，本研究就階段性康復(fù)在RVHD手術(shù)患者中的應(yīng)用做進(jìn)一步分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將2018年3月至2019年3月在我院行常規(guī)護(hù)理的35例RVHD手術(shù)患者納入對照組，男16 例，女19例；年齡49～70歲，平均年齡(42.51±4.37)歲；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)5例。將2019年4月至2020年4月在我院行階段性康復(fù)的36例RVHD手術(shù)患者納入觀察組，男15例，女21例；年齡50～69歲，平均年齡(42.57±4.16)歲；術(shù)前心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RVHD[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次行心臟瓣膜病手術(shù)者；知情自愿簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能障礙者；合并心腦血管疾病、高脂血癥、糖尿病、高血壓及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；依從性差、拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組行常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、心理疏導(dǎo)、有效咳嗽、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)等，避免引起恐懼、害怕、焦慮等不良情緒影響手術(shù)進(jìn)程；術(shù)后給予嚴(yán)密監(jiān)測患者病情變化；出院遵醫(yī)囑用藥，避免較重體力活動(dòng)，活動(dòng)程度以活動(dòng)后不出現(xiàn)氣短、胸悶、心悸為限；少食多餐，確保攝入充足營養(yǎng)，以增加機(jī)體免疫力，避免上呼吸道感染促發(fā)風(fēng)濕活動(dòng)，減少心臟負(fù)擔(dān)。

1.3.2 觀察組 觀察組在上述基礎(chǔ)上行階段性康復(fù)，包括預(yù)康復(fù)期(術(shù)前)、一期康復(fù)(術(shù)后2～7周)、二期康復(fù)(出院指導(dǎo))、三期康復(fù)(術(shù)后9～12周甚至更久)4個(gè)階段，具體措施如下。①預(yù)康復(fù)期：以術(shù)前健康宣教、咳嗽、呼吸及運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練為主，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士通過健康宣教，提高對疾病及手術(shù)治療的認(rèn)知，并正確指導(dǎo)患者呼吸功能訓(xùn)練，如腹式呼吸訓(xùn)練，患者坐在椅上，腹部呈放松狀態(tài)，用鼻子緩慢吸氣，使腹部隆起，呼氣時(shí)需緩慢，收縮腹部，促進(jìn)橫膈上升，10～15 min/次，3～4次/d。②一期康復(fù)：協(xié)助康復(fù)醫(yī)師正確指導(dǎo)患者腹式呼吸及深呼吸訓(xùn)練，避免肺不張，必要情況下按壓胸骨上窩處器官，刺激患者有效咳嗽；對于痰液黏稠者給予超聲霧化吸入，20 min/次，4次/d，維持呼吸道濕潤。創(chuàng)傷肢體運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1～3 d嘗試下床活動(dòng)，包括扶床、站立；術(shù)后10 d嘗試慢走、步行及加速步行等，動(dòng)作次數(shù)與幅度均逐漸延長。心理及疼痛護(hù)理：術(shù)后積極與患者溝通，消除患者焦慮、擔(dān)憂負(fù)性情緒；并通過聊天、播放音樂、閱讀等分散注意力，緩解疼痛，必要時(shí)告知醫(yī)師給予止痛藥。③二期康復(fù)：出院當(dāng)天由護(hù)士組織患者及家屬觀看住院期間康復(fù)運(yùn)動(dòng)視頻，了解康復(fù)鍛煉重要性及必要性；遵醫(yī)囑口服抗凝、利尿及強(qiáng)心藥物；鼓勵(lì)患者保持生活規(guī)律，制定個(gè)性化營養(yǎng)食譜，多以蛋類、魚肉、新鮮蔬菜與水果等食物為主，為身體康復(fù)提供基礎(chǔ)所需。④三期康復(fù)：評(píng)估患者前期幾個(gè)階段康復(fù)情況，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測結(jié)果與6 min步行試驗(yàn)(6MWT)評(píng)估患者極限運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)設(shè)計(jì)太極拳、身體抗阻、柔性、平衡等訓(xùn)練，30 min/次，1次/d。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組臥床、住院天數(shù)及抗凝藥物用藥依從性。采用改良Morisky量表[6]評(píng)估患者用藥依從性，包括偶爾不在意用藥，是否忘記用藥，自覺癥狀改善時(shí)是否停止過用藥，自覺癥狀改善不明顯時(shí)是否停止過用藥4個(gè)問題，每一問題3分，總分12分，1分為經(jīng)常，2分為偶爾，3分為從不。②采用改良的Barthel指數(shù)(MBI)量表評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前及干預(yù)后日常生活活動(dòng)情況(ADL)，量表分上下樓梯、行走、轉(zhuǎn)移、進(jìn)食、洗澡等10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，評(píng)分越高生活質(zhì)量越好。③護(hù)理滿意度：采用自制滿意度調(diào)查問卷，克倫巴赫系數(shù)為0.726，分半信度為0.685，內(nèi)容涉及護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、溝通技巧及檢查過程，總分100分，≥95分為非常滿意，80～94分為滿意，60～79分視為一般，＜60分為不滿意。(非常滿意＋滿意＋一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%＝總滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組相比較，觀察組臥床及住院天數(shù)均較短，抗凝藥物用藥依從性評(píng)分較高(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者ADL評(píng)分比較 兩組護(hù)理后ADL評(píng)分高于護(hù)理前，觀察組高于對照組(P＜0.001)，見表2。

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較 與對照組相比較，觀察組護(hù)理總滿意度較高(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者ADL評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者ADL評(píng)分比較(±s) 單位：分

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表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

心臟瓣膜病手術(shù)一直是治療RVHD的有效方案，通過對心臟異常結(jié)構(gòu)的糾正，達(dá)到恢復(fù)心功能目的[7]。但該手術(shù)方式僅糾正結(jié)構(gòu)，對于心臟功能無法起到恢復(fù)作用。因此于RVHD患者圍術(shù)期間加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理，是提高預(yù)后的關(guān)鍵[8]。

階段性康復(fù)訓(xùn)練是根據(jù)RVHD患者術(shù)后不同階段康復(fù)所需制定出的不同階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，其主要目的在于促進(jìn)患者術(shù)后心臟功能恢復(fù)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力，以改善患者預(yù)后[9-10]。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比較，觀察組臥床及住院天數(shù)均較短，抗凝藥物用藥依從性評(píng)分、ADL評(píng)分均較高，且護(hù)理滿意度較優(yōu)，說明階段性康復(fù)在RVHD手術(shù)患者中應(yīng)用可縮短臥床、住院時(shí)間，提高抗凝用藥依從性、日常生活能力及護(hù)理滿意度。該結(jié)論與相關(guān)研究結(jié)果[11]相符。究其原因，階段性康復(fù)中，預(yù)康復(fù)期為患者進(jìn)行康復(fù)宣教，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有助于協(xié)助患者進(jìn)一步了解RVHD相關(guān)知識(shí)及手術(shù)流程；指導(dǎo)患者行呼吸功能訓(xùn)練，提高呼吸肌功能，利于術(shù)后早期呼吸功能恢復(fù)，為盡快進(jìn)行康復(fù)鍛煉奠定基礎(chǔ)；第一期康復(fù)是在預(yù)康復(fù)期基礎(chǔ)上進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，包括有效咳嗽、壓縮霧化吸入及下床活動(dòng)，其主要目的在于增強(qiáng)患者心臟容量負(fù)荷，改善心臟功能，且有氧運(yùn)動(dòng)能夠最大程度增加患者心臟儲(chǔ)備，促進(jìn)心功能改善；通過介紹以往治療成功案例，使患者能夠更好地配合康復(fù)鍛煉及提高自護(hù)能力，利于康復(fù)鍛煉的持續(xù)進(jìn)行[12-13]；第二期康復(fù)對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)與健康宣教，能夠增強(qiáng)患者抗凝藥物用藥觀念，提高對疾病及堅(jiān)持用藥的認(rèn)知，進(jìn)而有效控制疾病，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)確保患者維持生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定，主觀評(píng)估其康復(fù)鍛煉情況，并根據(jù)患者恢復(fù)情況，實(shí)時(shí)變更康復(fù)計(jì)劃，以保證鍛煉的適宜性；第三期康復(fù)依據(jù)患者的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測結(jié)果與6MWT評(píng)估患者極限運(yùn)動(dòng)量，循序漸進(jìn)設(shè)計(jì)一系列康復(fù)方案，增加心肺儲(chǔ)備能力，降低心肌氧耗量，促進(jìn)機(jī)體快速康復(fù)[14-15]。

綜上所述，階段性康復(fù)在RVHD手術(shù)患者中利于縮短術(shù)后臥床及住院時(shí)間，提高抗凝藥物用藥依從性、日常生活能力及護(hù)理滿意度，值得借鑒。