天津市環(huán)湖醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 （天津 300350）

內(nèi)容提要：目的：繼發(fā)于嚴(yán)重的外傷性腦損傷的急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的發(fā)病率接近20%和10%。這兩種情況的出現(xiàn)增加了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期不良預(yù)后的可能性。本研究目的在于對(duì)嚴(yán)重腦外傷繼發(fā)ARDS的患者鎮(zhèn)靜后行機(jī)械通氣，調(diào)整PEEP觀察對(duì)ICP和平均動(dòng)脈壓（MAP），CPP的影響。方法：選擇符合入組條件的嚴(yán)重腦外傷患者共31例，同時(shí)行ICP監(jiān)測(cè)和機(jī)械通氣，以1cmH2O為單位在5～12cmH2O范圍內(nèi)滴定式調(diào)節(jié)PEEP。記錄患者每次調(diào)整PEEP后，對(duì)應(yīng)的MAP、ICP，計(jì)算CPP。結(jié)果：在一定范圍內(nèi)調(diào)整后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ICP和CPP，MAP情況下，滴定PEEP至最佳水平

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是由肺內(nèi)原因和/或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征。繼發(fā)于嚴(yán)重的外傷性腦損傷的ARDS的發(fā)病率高，此類患者有顱內(nèi)高壓和急性肺損傷并低氧血癥。低氧血癥可以造成腦組織的二次損傷，呼氣末正壓（PEEP）可改善低氧血癥，而針對(duì)ALI/ARDS的保護(hù)性機(jī)械通氣策略也可能對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響。因此，在治療腦創(chuàng)傷的同時(shí)保護(hù)肺組織，對(duì)臨床醫(yī)生而言是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。這是一項(xiàng)前瞻性單組、對(duì)照研究，研究的目的是調(diào)查ICP和CPP與不同PEEP水平的相關(guān)性，為治療提供臨床依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究對(duì)于2017年1月～2017年6月入院的顱腦外傷且無胸肺部外傷患者作為研究對(duì)象。（1）顱腦外傷病史，頭CT檢查證實(shí)硬膜下血腫，胸CT無明顯異常，GCS評(píng)分3～6分，予手術(shù)清除血腫，需要進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；（2）術(shù)后48h，患者出現(xiàn)呼吸急促，低氧血癥和大量血性氣道分泌物。胸片示雙肺浸潤(rùn)影，需要機(jī)械通氣；（3）血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓（MAP）；（4）家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大皰性肺病；（2）氣胸；（3）妊娠；（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（5）拒絕同意。共入組患者31例。未給予血管類藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集采用前瞻性單組、對(duì)照研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，患者曾遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷性腦損傷。在建立足夠的氣道、機(jī)械通氣和適當(dāng)?shù)纳δ苤С趾?，?duì)患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，行格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)分?；颊叩脑\斷是通過計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）來確定的。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)治療，行單側(cè)腦室外引流術(shù)并連接壓力傳感器裝置監(jiān)測(cè)ICP。給予脫水藥等常規(guī)治療。壓力控制輔助通氣，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重8mL/kg潮氣量，調(diào)整呼吸頻率以PaCO2達(dá)40mmHg為準(zhǔn)。最初維持血氧飽和度大于90%，需吸純氧。在持續(xù)監(jiān)測(cè)氣道峰壓，中心靜脈壓，平均動(dòng)脈壓，顱內(nèi)壓條件下，以1cmH2O為單位在5～12cmH2O范圍內(nèi)滴定式調(diào)節(jié)PEEP。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)及數(shù)據(jù)處理。首入院時(shí)計(jì)算APACHEII（急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估)和格拉斯哥昏迷量表（GCS)，測(cè)量動(dòng)脈血?dú)夥治霾⒂?jì)算Pa02/Fi02比值。先獲得并記錄PEEP、MAP、ICP、CPP的基線測(cè)量值（PEEP=5cmH2O）。然后以1cmH2O為單位滴定式調(diào)節(jié)PEEP。在PEEP5～12cmH2O范圍內(nèi)，記錄患者每次調(diào)整PEEP后，對(duì)應(yīng)的MAP、ICP，計(jì)算腦灌注壓CPP。腦灌注壓CPP計(jì)算為MAP減去ICP。對(duì)于患者的MAP，ICP，CPP按照對(duì)應(yīng)的PEEP進(jìn)行分組，以PEEP=5cmH2O作為基線，分別比較各PEEP下的MAP、ICP、CPP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

調(diào)整PEEP在一定范圍內(nèi)（5～7cmH2O），MAP、ICP、CPP無顯著變化（P＞0.05）。PEEP在（8～10cmH2O）范圍內(nèi)調(diào)整，MAP、ICP會(huì)發(fā)生變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是相應(yīng)的CPP無顯著變化（P＞0.05）。PEEP＞10cmH2O后，調(diào)整PEEP會(huì)引起MAP、ICP、CPP的相應(yīng)變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1.各PEEP下MAP、ICP、CPP比較

3.討論

ALI/ARDS以肺內(nèi)炎癥反應(yīng)（肺炎，誤吸）和肺外損傷（膿毒癥，嚴(yán)重創(chuàng)傷）為特征。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括急性起病，常規(guī)吸氧無法改善的頑固低氧血癥（氧合指數(shù)＜300，ALI；氧合指數(shù)＜200，ARDS），雙側(cè)肺浸潤(rùn)性炎癥，可以除外左心衰的肺動(dòng)脈高壓。ALI/ARDS已被認(rèn)作嚴(yán)重腦外傷后腦缺氧的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。可增加患者死亡率并造成不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。ALI/ARDS在腦外傷發(fā)生后發(fā)病規(guī)律呈雙峰分布，常發(fā)生于初始機(jī)械通氣后的2～3d及7～8d[2]。而以小潮氣量（6mL/kg，標(biāo)準(zhǔn)體重）和高PEEP水平為特點(diǎn)的保護(hù)性肺通氣策略[3]對(duì)于嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷后伴隨顱內(nèi)壓升高的患者常常是禁忌的。總的來說，保持患者在最佳的ICP和CPP水平是急性腦損傷患者治療的重心。這類患者因需控制顱內(nèi)壓，機(jī)械通氣策略常需要高分鐘通氣量以維持略低水平的PaCO2（≥35mmHg）[4]。然而高潮氣量和高呼吸頻率是嚴(yán)重TBI后ALI/ARDS進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。甚至高潮氣量可能進(jìn)一步惡化肺部和全身的炎癥反應(yīng)[6,7]。因此，要在維持顱內(nèi)壓的同時(shí)保護(hù)肺組織需要一種改良的機(jī)械通氣策略。本病例中，患者潮氣量為8mL/kg，調(diào)整適當(dāng)?shù)暮粑l率使PaCO2維持在40mmHg水平。因?yàn)樾枰趽p傷的腦組織和肺組織間維持平衡，故本病例的潮氣量設(shè)定高于肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。在ALI/ARDS的機(jī)械通氣治療中，PEEP扮演重要角色，它可以通過促進(jìn)液體由肺泡向組織間隙移動(dòng)，復(fù)張小氣道和塌陷的肺泡，增加功能殘氣量。對(duì)于沒有嚴(yán)重腦損傷的患者，高PEEP水平較之低PEEP水平，顯著降低患者死亡率。對(duì)于嚴(yán)重腦損傷的患者，因高PEEP水平可以增加ICP，且其安全性尚未完全明確，故在應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。Copper[8]等人指出10cmH2O水平的PEEP輕度增加ICP，在臨床上是安全的。BedirliN[9]等人研究旨在評(píng)估PEEP水平對(duì)ICP和CPP的影響，并確定在傾斜的頭低腳高體位合并氣腹時(shí)合適的PEEP水平。指出10cmH2O的PEEP在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、ICP和CPP的同時(shí)，有效地提供氧合。SilviaPulitano[10]等人描述了在兒科應(yīng)用PEEP觀察腦血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，PEEP值高達(dá)10cmH2O是安全的，認(rèn)為PEEP應(yīng)在術(shù)后立即應(yīng)用，以恢復(fù)肺功能。SilviaDeRosa等人研究表明PEEP值達(dá)8cmH2O對(duì)用去骨瓣減壓術(shù)治療的嚴(yán)重腦外傷后腦腫脹的兒科患者是安全的[11]。而在普遍人群中更高水平的PEEP值應(yīng)用是否安全值得商榷。這方面令人信服的數(shù)據(jù)很少。

在本研究中患者在去骨瓣減壓術(shù)后，PEEP波動(dòng)于5～15cmH2O，ICP，MAP，CPP隨之波動(dòng)于15～18mmHg，93～90mmHg，78～72mmHg。機(jī)械通氣48h后，患者氧合指數(shù)，氣道分泌物，胸片均明顯改善。顱內(nèi)壓是靜脈流出、腦內(nèi)阻力和頸、胸、腹壓力的綜合作用。研究顯示，高水平PEEP通過增加胸內(nèi)壓和降低心輸出量而增加CVP和ICP，繼而降低MAP和CPP。然而，對(duì)于肺順應(yīng)性低的患者，PEEP對(duì)于腦和全身血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響。這一結(jié)論在本病例中得以證實(shí)。Myles D Boon[12]等人發(fā)現(xiàn)PEEP每增加1cmH2O，顱內(nèi)壓增加0.31mmHg（P=0.04），CPP減少0.85mmHg（P=0.02）。對(duì)于嚴(yán)重腦創(chuàng)傷合并ARDS的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦組織和全身血流動(dòng)力學(xué)的情況下，PEEP可以被安全的使用，并滴定至最佳水平。仍需要前瞻性研究來評(píng)估在腦損傷合并ARDS患者中應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略的安全性，有利地進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作。