張國(guó)瑞，于 昕，樊慶泊，郎景和

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科， 北京 100730)

住院醫(yī)師和臨床型研究生是醫(yī)療的接班人，對(duì)其培養(yǎng)關(guān)系到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的發(fā)展。從醫(yī)學(xué)生到合格的婦產(chǎn)科醫(yī)師, 需進(jìn)行大量的臨床操作學(xué)習(xí)及實(shí)踐。但婦產(chǎn)科學(xué)涉及患者隱私部位，臨床操作學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)越來(lái)越少。因此，僅基于臨床實(shí)踐的臨床操作教學(xué)模式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要，亟需探索新型的教學(xué)模式。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)創(chuàng)造出高仿真模具或模擬臨床場(chǎng)景, 代替真實(shí)患者進(jìn)行臨床教學(xué)和實(shí)踐的方法[1]。其不僅可應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)中, 也可應(yīng)用于住院醫(yī)師臨床技能訓(xùn)練中，在腹腔鏡手術(shù)的引入和推廣中發(fā)揮重要作用。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)彌補(bǔ)了婦產(chǎn)科臨床技能訓(xùn)練的局限和不足, 對(duì)實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)具有十分重要的意義[2]。

本研究的目的是研究基于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的臨床技能分層強(qiáng)化培訓(xùn)在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師、臨床型研究生臨床操作能力培訓(xùn)中的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科輪轉(zhuǎn)的處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的住院醫(yī)師和臨床型研究生，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組接受基于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的婦產(chǎn)科臨床技能分層強(qiáng)化培訓(xùn)，和對(duì)照組接受傳統(tǒng)的授課為主的臨床技能培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間為2年。

1.2 研究方法

基于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的婦產(chǎn)科臨床技能分層強(qiáng)化培訓(xùn)是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)方法, 結(jié)合導(dǎo)師制管理，采用因材施教的方法，對(duì)住院醫(yī)師和臨床型研究生進(jìn)行不同程度的臨床技能訓(xùn)練，即分層培訓(xùn)。臨床技能訓(xùn)練由導(dǎo)師小組進(jìn)行指導(dǎo)。本研究中使用了多種醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)，包括高級(jí)電腦孕婦腹部檢查模型、助產(chǎn)訓(xùn)練模型、分娩機(jī)轉(zhuǎn)示教模型、高級(jí)會(huì)陰切開(kāi)縫合技能訓(xùn)練模型、計(jì)劃生育教育模型、外科綜合技能訓(xùn)練組合模型、外科縫合包扎模型、高級(jí)婦科檢查模型和腹腔鏡手術(shù)模擬器等。

分層培訓(xùn)：針對(duì)不同的培訓(xùn)對(duì)象，包括住院醫(yī)生和臨床型研究生，按照婦科學(xué)、產(chǎn)科學(xué)、計(jì)劃生育3個(gè)方向制定了不同難度和復(fù)雜程度的培訓(xùn)內(nèi)容，包括：1)產(chǎn)科方面：通過(guò)高級(jí)電腦孕婦腹部檢查模型, 進(jìn)行產(chǎn)科檢查的四步觸診法觸診、骨盆外測(cè)量訓(xùn)練；通過(guò)胎兒的臨床監(jiān)護(hù)模型, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)及診斷胎兒宮內(nèi)窘迫；新生兒窒息搶救；通過(guò)助產(chǎn)訓(xùn)練模型、分娩機(jī)轉(zhuǎn)示教模型和高級(jí)會(huì)陰切開(kāi)縫合技能訓(xùn)練模型，進(jìn)行助產(chǎn)技能訓(xùn)練等。2)計(jì)劃生育方面：通過(guò)計(jì)劃生育教育模型， 進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器的放置和取出術(shù)等計(jì)劃生育手術(shù)基本技能訓(xùn)練等。3)通過(guò)外科綜合技能訓(xùn)練組合模型及外科縫合包扎模型, 進(jìn)行婦科手術(shù)操作基本技能訓(xùn)練。4)通過(guò)腹腔鏡手術(shù)模擬器進(jìn)行基本腹腔鏡手術(shù)操作和技巧的訓(xùn)練：包括鏡下鉗、夾、剪、切、凝及縫合、打結(jié)等；并進(jìn)行完整手術(shù)過(guò)程的操作訓(xùn)練，如腹腔鏡下輸卵管開(kāi)窗術(shù)、腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)等。

培訓(xùn)方法：采用“簡(jiǎn)短理論講授+綜合模擬演練+錄像分析總結(jié)”的模式進(jìn)行培訓(xùn)，先通過(guò)理論授課使學(xué)生有一感性認(rèn)識(shí)，然后培訓(xùn)老師利用操作系統(tǒng)進(jìn)行各操作內(nèi)容的教學(xué)演示，最后由學(xué)生以小組為單位進(jìn)行分項(xiàng)練習(xí)，在練習(xí)過(guò)程中不斷強(qiáng)調(diào)規(guī)范的操作手法，要有團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作精神。

效果評(píng)價(jià)：通過(guò)培訓(xùn)學(xué)員的臨床操作能力改善情況及培訓(xùn)學(xué)員自我評(píng)價(jià)兩方面評(píng)估基于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的婦產(chǎn)科臨床技能分層強(qiáng)化培訓(xùn)課程效果。1)培訓(xùn)后通過(guò)臨床能力考核進(jìn)行評(píng)分，評(píng)估住院醫(yī)師和臨床型研究生的臨床操作水平。2)在培訓(xùn)后，采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，了解住院醫(yī)師和臨床型研究生的臨床能力操作自我評(píng)估，以及對(duì)培訓(xùn)課程的評(píng)價(jià)、需求及建議等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在研究期間，共有16名住院醫(yī)生、24名臨床型研究生納入本項(xiàng)研究，其中男12人、女28人，年齡23～30歲，平均26.4歲。實(shí)驗(yàn)組20人，對(duì)照組20人。

2.2 臨床操作能力考核情況

在培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行臨床操作能力考核考核，考核內(nèi)容包括會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)、婦科檢查、外科縫合和宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)4項(xiàng)內(nèi)容，由兩名老師根據(jù)培訓(xùn)學(xué)員的操作情況進(jìn)行評(píng)分。兩組學(xué)員培訓(xùn)后的得分情況(表1)，實(shí)驗(yàn)組得分88.4分，對(duì)照組得分80.6分(P<0.05)，住院醫(yī)師及臨床型研究生的臨床操作能力得到提高。其中實(shí)驗(yàn)組在會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)、外科縫合、宮內(nèi)節(jié)育器放置術(shù)3項(xiàng)操作中得分明顯高于對(duì)照組。

2.3 臨床操作能力自我評(píng)估

培訓(xùn)后通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行臨床操作能力自我評(píng)估，每項(xiàng)問(wèn)題評(píng)分0～5分，結(jié)果顯示兩組學(xué)員均感覺(jué)自己的臨床操作能力得到提高，但是實(shí)驗(yàn)組學(xué)員更有信心獨(dú)立進(jìn)行臨床操作，并認(rèn)為自己更加能夠臨床工作中能獨(dú)立完整地進(jìn)行會(huì)陰切開(kāi)縫合術(shù)(表2)。

2.4 學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)課程評(píng)估及反饋

培訓(xùn)后通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式采集實(shí)驗(yàn)組學(xué)員對(duì)基于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的臨床技能分層強(qiáng)化培訓(xùn)課程的評(píng)估及反饋。多數(shù)學(xué)員喜歡醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的培訓(xùn)方式，與老師互動(dòng)效果好，并且期待以后再次參與此類培訓(xùn)(表3)。

3 討論

僅基于臨床實(shí)踐的住院醫(yī)師和臨床型研究生的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)面臨著諸多問(wèn)題，致使臨床教學(xué)操作實(shí)踐機(jī)會(huì)少[3]，主要包括:1)婦產(chǎn)科臨床操作涉及女性隱私部位, 既不能在患者或孕產(chǎn)婦身上進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練, 也不能在自身身上示教或互相練習(xí)；2)有些患者對(duì)婦產(chǎn)科男醫(yī)師有回避或拒絕情況；3) 患者配合臨床教學(xué)的意愿性不強(qiáng)。因此，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式已經(jīng)無(wú)法滿足醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。

醫(yī)學(xué)模擬系教學(xué)是臨床技能訓(xùn)練的重要手段, 是臨床實(shí)踐教學(xué)的重要補(bǔ)充，具有以下優(yōu)勢(shì):1)標(biāo)準(zhǔn)化，模擬器可反復(fù)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)操作, 注重操作的規(guī)范性；2)全面性，可模擬一些臨床上罕見(jiàn)的、兇險(xiǎn)的、依賴于團(tuán)隊(duì)合作的并應(yīng)迅速進(jìn)行救治的病例；3)重復(fù)性，可重復(fù)使用同樣的病例和場(chǎng)景；4)模擬手術(shù)訓(xùn)練可設(shè)計(jì)不同難度的課程，供不同水平的學(xué)生分層訓(xùn)練。同時(shí)能記錄訓(xùn)練過(guò)程，回放自己的操作過(guò)程，可讓學(xué)生了解自己操作中存在的問(wèn)題，對(duì)學(xué)生操作技術(shù)的提高具有重要作用[4]。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在培訓(xùn)后臨床操作能力考核中的得分情況Table 1 Scores of two groups in the clinical operational ability assessment after training

表2 培訓(xùn)學(xué)員臨床操作能力自我評(píng)估情況Table 2 Self-assessment of trainees’ clinical operational n=20)

表3 20位實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)學(xué)員對(duì)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)課程評(píng)估及反饋情況Table 3 Evaluation and feedback of 20 trainees in experimental group on medical simulation teaching(n=20)

傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)實(shí)踐機(jī)會(huì)少，基于醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的婦產(chǎn)科臨床技能分層強(qiáng)化培訓(xùn)可為住院醫(yī)師和臨床型研究生提供更多的操作及時(shí)間機(jī)會(huì)，使培訓(xùn)學(xué)員的臨床操作能力得到提高，是婦產(chǎn)科臨床教學(xué)可用的、有效的培訓(xùn)手段，該培訓(xùn)體系有助于全面、規(guī)范地培訓(xùn)婦產(chǎn)科住院醫(yī)師和臨床型研究生的臨床操作能力，因材施教，使受訓(xùn)者理解和掌握婦產(chǎn)科常見(jiàn)操作的步驟和規(guī)范, 為從事婦產(chǎn)科臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[5]。