郭海慧

近年來，國家出臺(tái)了一系列政策促進(jìn)臨床合理用藥，要求藥師的角色從藥品供給向處方審核、用藥咨詢和指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變。2018年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范意見的函》(國衛(wèi)醫(yī)醫(yī)護(hù)便函〔2018〕16號(hào))中提出進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“處方前置審核”，即要求處方經(jīng)藥師審核合格后方可進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)[1]。面對(duì)品種繁多的藥品及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患、處方量巨大的現(xiàn)狀，為實(shí)現(xiàn)處方前置審核，即“前置審方”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需配備性能強(qiáng)大的合理用藥軟件[2]。我院藥學(xué)部與信息處軟件工程師合作，針對(duì)目前市場(chǎng)上現(xiàn)有的軟件，選取4款同行使用較多且具備“前置審方”功能的合理用藥軟件產(chǎn)品，至已購買這些產(chǎn)品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，并對(duì)其產(chǎn)品優(yōu)劣進(jìn)行分析，以期為醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選合理用藥軟件提供參考。

1 合理用藥軟件功能簡(jiǎn)介

合理用藥軟件是從最初的用藥咨詢軟件發(fā)展而來，從20世紀(jì)80年代至今已經(jīng)發(fā)展成為集處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)藥信息查詢、合理用藥監(jiān)測(cè)及統(tǒng)計(jì)管理于一體的智能化軟件。根據(jù)軟件接口不同，可分為網(wǎng)絡(luò)版和單機(jī)版，其中單機(jī)版主要提供醫(yī)藥信息的查詢功能；網(wǎng)絡(luò)版合理用藥軟件通過嵌入醫(yī)療HIS系統(tǒng)，獲得患者用藥相關(guān)信息，通過既定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，最終可實(shí)現(xiàn)處方實(shí)時(shí)審核、處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、醫(yī)藥信息在線查詢、抗菌藥物管理、醫(yī)師藥師互動(dòng)、合理用藥監(jiān)控和電子藥歷等功能。該類型合理用藥軟件主要包括兩個(gè)基本結(jié)構(gòu)：藥物信息數(shù)據(jù)庫及數(shù)據(jù)分析處理平臺(tái)。藥物信息數(shù)據(jù)庫主要是納入處方審查的相關(guān)規(guī)則如藥品適應(yīng)證、用法用量、配伍禁忌及相互作用等信息。每家軟件公司的藥品信息數(shù)據(jù)庫的參考依據(jù)、權(quán)威性、更新速度及根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況進(jìn)行自定義規(guī)則的難易程度有所不同。而數(shù)據(jù)分析及處理平臺(tái)的功能主要是對(duì)已獲得的患者用藥記錄進(jìn)行合理性分析，并給出最終結(jié)果。目前主要采用顏色警示及分級(jí)警示提示不合理處方，例如黑色表示絕對(duì)禁止醫(yī)囑，紅色表示高度禁止醫(yī)囑,黃色表示一般禁止醫(yī)囑,藍(lán)色表示輕微反應(yīng)但仍可執(zhí)行的醫(yī)囑[1-2]。不同軟件公司數(shù)據(jù)分析處理平臺(tái)的區(qū)別在于運(yùn)算速度、警示信息的有效性等。

2 調(diào)研方法

通過文獻(xiàn)查找、同行咨詢、網(wǎng)絡(luò)搜索等方式從目前市場(chǎng)上已有的合理用藥軟件中選取4款用戶數(shù)較多且具備“前置審方”功能的合理用藥軟件，于2020年10月至已購買和使用這些產(chǎn)品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為深圳市A醫(yī)院，深圳市B醫(yī)院、深圳市C醫(yī)院和上海市D醫(yī)院。對(duì)應(yīng)使用的軟件分別為軟件A、軟件B、軟件C和軟件D。從功能模塊、產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)和不足、售后服務(wù)和產(chǎn)品價(jià)格等方面綜合評(píng)價(jià)4款合理用藥軟件。參與調(diào)研人員包括我院臨床藥師4名、信息處軟件工程師1名。

3 合理用藥軟件調(diào)研結(jié)果

3.1 合理用藥軟件A

3.1.1 軟件簡(jiǎn)介：軟件A公司從事合理用藥信息及其軟件開發(fā)已有20余年時(shí)間，是一家較成熟的軟件公司，在國內(nèi)使用較廣泛，目前簽約客戶有3 000余家醫(yī)院及上萬家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該公司系統(tǒng)包括合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)、藥師審方干預(yù)系統(tǒng)、合理用藥信息支持系統(tǒng)、醫(yī)院處方集管理系統(tǒng)。合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)為其核心系統(tǒng)，用于醫(yī)囑自動(dòng)審查和醫(yī)藥信息在線查詢；藥師審方干預(yù)系統(tǒng)可對(duì)系統(tǒng)智能預(yù)判后的處方或醫(yī)囑結(jié)果進(jìn)行人工復(fù)核并實(shí)時(shí)干預(yù)，在繳費(fèi)或發(fā)藥前阻斷不合理用藥，即實(shí)現(xiàn)“前置審方”；臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)主要提供處方點(diǎn)評(píng)和合理用藥統(tǒng)計(jì)分析功能。其中的藥師審方干預(yù)系統(tǒng)于2015年研發(fā)，已在數(shù)家醫(yī)院上線實(shí)施“前置審方”功能。

3.1.2 產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)：該公司為業(yè)內(nèi)最早成立的合理用藥軟件公司之一，具有較成熟的軟件系統(tǒng)和服務(wù)模式。其用藥審核規(guī)則的制定操作較方便，藥師不經(jīng)培訓(xùn)即可掌握。用藥指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析功能，統(tǒng)計(jì)表格豐富全面，可自動(dòng)獲取患者信息填寫至統(tǒng)計(jì)表中，較便利實(shí)用。此外，該軟件最大的優(yōu)勢(shì)在于醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫查詢系統(tǒng)。該系統(tǒng)共收載56 593篇涵蓋192 611個(gè)上市藥品的CFDA審核發(fā)布的藥品說明書、13 157篇中藥信息文章、198 068條審查數(shù)據(jù)、4 761篇藥物相互作用專論、1 428 288條審查數(shù)據(jù)，可審查161 608個(gè)上市品種和702個(gè)中藥材品種，覆蓋10 303個(gè)通用藥物組，對(duì)120 127個(gè)上市藥品進(jìn)行提示。該數(shù)據(jù)庫醫(yī)藥信息來源較權(quán)威、全面，更新頻率高(每年10次)，且可下載移動(dòng)版，方便查詢，是其特色功能，也是眾多醫(yī)院選擇該軟件的重要原因。

3.1.3 產(chǎn)品不足：(1)醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核功能假陽性較多，有待用藥規(guī)則進(jìn)一步完善。(2)處方點(diǎn)評(píng)可進(jìn)行部分處方的抽樣點(diǎn)評(píng)和專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，暫無法做到全部處方的自動(dòng)點(diǎn)評(píng)；自動(dòng)點(diǎn)評(píng)速度有待提高，100張?zhí)幏叫栌脮r(shí)十幾秒；點(diǎn)評(píng)“智能化”程度不高，尚不能精準(zhǔn)抓取患者相關(guān)信息，導(dǎo)致較多“假陽性”結(jié)果。

3.1.4 產(chǎn)品價(jià)格：公司全套產(chǎn)品報(bào)價(jià)共100余萬元，每年需要約總價(jià)10%左右的維護(hù)費(fèi)用，以用于數(shù)據(jù)庫更新、升級(jí)和售后維護(hù)等。

3.1.5 產(chǎn)品總結(jié)：該公司軟件引進(jìn)國外先進(jìn)技術(shù)和基礎(chǔ)數(shù)據(jù)源，結(jié)合國內(nèi)醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)資料編寫而成，收集評(píng)價(jià)國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)的最新信息，保證其數(shù)據(jù)庫的新穎性和全面性，并可根據(jù)用戶需求提供個(gè)性化服務(wù)。但“前置審方”和“處方點(diǎn)評(píng)”功能的速度和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高。

3.2 合理用藥軟件B

3.2.1 軟件簡(jiǎn)介：合理用藥軟件B公司為深圳一家年輕的醫(yī)療信息軟件公司，知名度不及市場(chǎng)上主流的產(chǎn)品,目前醫(yī)院客戶數(shù)也較少。其合理用藥軟件包含以下模塊：合理用藥、抗菌藥物、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、消息中心、不良反應(yīng)、陽光用藥、藥師藥歷、處方和醫(yī)囑在線審核。其中合理用藥模塊基于前置審方體系構(gòu)建，可進(jìn)行事前、事中、事后處方的審核和點(diǎn)評(píng)；可進(jìn)行藥品審核規(guī)則的自定義、知識(shí)庫的編輯。但此次調(diào)研的B醫(yī)院尚未開始運(yùn)行“前置審方”。

3.2.2 產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)：深圳B醫(yī)院于數(shù)月前開始運(yùn)行該公司的軟件，其臨床藥師反饋該公司軟件搭建了所需功能的基本框架，需要公司工程師根據(jù)醫(yī)院的需求進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)維護(hù)工作，但優(yōu)點(diǎn)在于售后服務(wù)響應(yīng)迅速、積極，數(shù)據(jù)庫每月免費(fèi)更新，接受客戶個(gè)性需求定制服務(wù)。另外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的格式根據(jù)廣東省政策要求設(shè)計(jì)，方便上報(bào)。

3.2.3 產(chǎn)品不足：(1)維護(hù)數(shù)據(jù)庫工作量大。軟件搭建了一個(gè)系統(tǒng)框架，目前無大型三甲醫(yī)院的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)和規(guī)則數(shù)據(jù)庫可以借鑒，具體內(nèi)容需花費(fèi)較多人力物力去維護(hù)。(2)處方自動(dòng)審核假陽性較多。據(jù)醫(yī)院反饋，處方(醫(yī)囑)審核功能因規(guī)則尚不完善，假陽性提示較多，現(xiàn)并未啟用該功能。

3.2.4 產(chǎn)品價(jià)格：公司全套產(chǎn)品報(bào)價(jià)共100余萬元，每年需約10萬元左右的維護(hù)費(fèi)用，以用于數(shù)據(jù)庫更新、升級(jí)和售后維護(hù)等。

3.2.5 產(chǎn)品總結(jié)：該公司為一家較年輕的公司，其軟件實(shí)施經(jīng)驗(yàn)較其他成熟的公司相比稍顯不足，但該公司軟件為客戶提供了一個(gè)系統(tǒng)框架，可根據(jù)各醫(yī)院的情況進(jìn)行個(gè)性化定制，從患者、診斷、藥品、醫(yī)院管理等多個(gè)方面制訂本院適應(yīng)性規(guī)則，建立多級(jí)規(guī)則庫，規(guī)則調(diào)整靈活方便，以滿足不同醫(yī)院的需求。

3.3 合理用藥軟件C

3.3.1 軟件簡(jiǎn)介：合理用藥軟件C公司成立于2011年，擁有較專業(yè)的知識(shí)管理團(tuán)隊(duì)，知識(shí)庫由一線臨床藥學(xué)專業(yè)人員主導(dǎo)建立，有300多家二級(jí)以上醫(yī)院參與共建，用藥規(guī)則較貼近臨床實(shí)際需求。系統(tǒng)審查內(nèi)容包括藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、性別、年齡、體質(zhì)量、過敏藥物、孕情孕期、哺乳狀況、腎功能狀況、給藥途徑、劑型、劑量及頻次等；還可根據(jù)用戶實(shí)際情況及醫(yī)院對(duì)各類藥品的規(guī)定條例設(shè)置審查內(nèi)容。其合理用藥管理系統(tǒng)包括以下模塊：用藥知識(shí)庫管理、用藥合理性干預(yù)、用藥合理性分析、抽樣點(diǎn)評(píng)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。目前該軟件的審方中心在上海市某三甲醫(yī)院門診投入使用，實(shí)現(xiàn)了“前置審方”，是國內(nèi)少數(shù)可以實(shí)現(xiàn)在患者繳費(fèi)取藥前進(jìn)行處方的“事前審核”的醫(yī)院。

3.3.2 產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)：(1)專業(yè)性強(qiáng)。公司擁有較專業(yè)的知識(shí)管理團(tuán)隊(duì)，數(shù)據(jù)庫規(guī)則編寫較專業(yè)。(2)自定義規(guī)則功能強(qiáng)大，醫(yī)院客戶可自主添加維護(hù)用藥規(guī)則。該軟件采用可視化的用藥規(guī)則設(shè)計(jì)系統(tǒng)，使臨床藥師可以完全模仿臨床用藥的邏輯推理方式自主維護(hù)添加或修改用藥規(guī)則，無需計(jì)算機(jī)技術(shù)人員參與。(3)可實(shí)現(xiàn)“前置審方”。此功能已在上海市某三甲醫(yī)院上線實(shí)施，據(jù)同行反饋運(yùn)行較順暢。

3.3.3 產(chǎn)品不足：(1)軟件功能較單一，主要包括審方、點(diǎn)評(píng)和統(tǒng)計(jì)分析，無不良反應(yīng)上報(bào)、電子藥歷等功能。(2)可視化的自定義功能需對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)才能掌握，前期工作量較大。

3.3.4 產(chǎn)品價(jià)格：公司全套產(chǎn)品報(bào)價(jià)共100余萬元。系統(tǒng)初次部署完成驗(yàn)收后，第1年的服務(wù)費(fèi)免予收取，第2年開始每年收取合同金額10%作為新一年度服務(wù)費(fèi)用。

3.3.5 產(chǎn)品總結(jié)：該公司軟件特點(diǎn)在于其審方規(guī)則制訂的專業(yè)性和靈活性。利用合理用藥循環(huán)管理流程和可視化的用藥規(guī)則管理工具，藥師可進(jìn)行自主編程，規(guī)則庫升級(jí)簡(jiǎn)單，可由用戶根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)性化的增刪調(diào)整。不足之處在于功能模塊較少，藥師可視化自定義功能需經(jīng)過前期培訓(xùn)，工作量較大。

3.4 合理用藥軟件D

3.4.1 軟件簡(jiǎn)介：合理用藥軟件D公司是一家總部位于上海的公司，其重點(diǎn)客戶主要為北京、上海的一些大型三甲醫(yī)院。該公司首次將人工智能自然語義識(shí)別技術(shù)用于臨床用藥合理性的智能分析與管理。該系統(tǒng)提供了較完善的藥品信息庫，包括藥品說明書、特殊人群給藥、醫(yī)學(xué)常用計(jì)算公式、臨床指南和專家共識(shí)等，更新及時(shí)，滿足藥師審查處方期間對(duì)知識(shí)的需求，保障藥師處方審核的質(zhì)量。其中北京和上海已有三家三甲醫(yī)院應(yīng)用該公司軟件，經(jīng)過數(shù)年時(shí)間的全處方點(diǎn)評(píng)積累大量問題，將其放入藥品審核規(guī)則庫，實(shí)現(xiàn)了“前置審方”。

3.4.2 產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)：(1)性能優(yōu)勢(shì)。據(jù)使用的醫(yī)院藥師演示，該軟件運(yùn)算速度快，每0.003 s可以完成1張?zhí)幏綄徍耍瑸椤翱焖賹徍?、快速干預(yù)”奠定了基礎(chǔ)。(2)可進(jìn)行全處方、跨時(shí)段、跨科室處方點(diǎn)評(píng)。全處方自動(dòng)點(diǎn)評(píng)可為積累醫(yī)院實(shí)際用藥問題、進(jìn)行實(shí)時(shí)審方干預(yù)提供基礎(chǔ)。(3)自定義用藥規(guī)則靈活方便。醫(yī)院可從患者、診斷、藥品、醫(yī)院管理等多個(gè)方面制訂本院適應(yīng)性規(guī)則，可建立多級(jí)規(guī)則庫，規(guī)則調(diào)整靈活方便。(4)可做到“前置審方”，運(yùn)行較順暢。

3.4.3 產(chǎn)品不足：(1)該軟件不足之處在于價(jià)格較高，包含所有功能(包括事前審方功能)的報(bào)價(jià)為200余萬元，且每年要收取15%的維護(hù)費(fèi)。(2)醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核功能假陽性和無效提示較多，有待用藥規(guī)則進(jìn)一步完善。

3.4.4 產(chǎn)品價(jià)格：公司全套產(chǎn)品報(bào)價(jià)共200余萬元，每年收取15%的維護(hù)費(fèi)。

3.4.5 產(chǎn)品總結(jié)：該軟件的特色在于利用人工智能自然語義識(shí)別技術(shù)，運(yùn)算速度快，可做到“快速審核、快速干預(yù)”，不會(huì)對(duì)HIS系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)師開醫(yī)囑的干擾較小。不足之處在于該軟件的價(jià)格較高，且審核的準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步提高。

4 討 論

我國目前絕大多數(shù)醫(yī)院的處方審核仍主要側(cè)重于事后處方點(diǎn)評(píng)工作，而事后處方點(diǎn)評(píng)存在管理的滯后性，不能起到實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)用藥安全和合理用藥的作用，一般只能為后續(xù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的措施制訂提供依據(jù)。將處方審核工作由事后推到事前，使所有處方均經(jīng)藥師審核合理通過后才進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，能更有效地促進(jìn)臨床合理用藥。為實(shí)現(xiàn)“前置審方”，一個(gè)理想的合理用藥軟件起到了至關(guān)重要的作用[3]。理想的合理用藥軟件，除提供藥物信息查詢功能外，應(yīng)能在醫(yī)師開具處方后能自動(dòng)對(duì)其合理性進(jìn)行審核，并攔截不合格處方，提醒醫(yī)師修改，同時(shí)通知藥師進(jìn)行復(fù)核和干預(yù)；另外還可進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、用藥統(tǒng)計(jì)和分析，能有效降低不合格處方率，保障患者用藥安全[4]。

合理用藥軟件屬HIS的衍生系統(tǒng)，需與門診醫(yī)師系統(tǒng)、住院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)用藥合理性智能審核，故對(duì)系統(tǒng)智能審方的效率的要求較高，否則將影響全院處方的流轉(zhuǎn)速度，進(jìn)而影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。因此，在評(píng)價(jià)合理用藥軟件時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：(1)軟件運(yùn)行速度是否足夠快、有無明顯的并發(fā)延遲，是否會(huì)對(duì)HIS系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)。(2)用藥審核規(guī)則制定操作界面是否簡(jiǎn)易、方便，是否可由院方靈活修改和自主制定。(3)審方是否智能化，處方點(diǎn)評(píng)和審核時(shí)軟件系統(tǒng)能否有效結(jié)合患者的相關(guān)信息進(jìn)行分析，給出準(zhǔn)確、有效的警示信息，而非單純地根據(jù)藥物本身進(jìn)行警示[5-7]。

從功能實(shí)現(xiàn)的角度看，4款合理用藥軟件功能模塊較相似且較完善，均可涵蓋處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥物信息查詢和用藥統(tǒng)計(jì)分析等功能，只是在具體功能的實(shí)現(xiàn)上有所差別和側(cè)重。見表1。如軟件A擁有全面、專業(yè)的醫(yī)藥信息數(shù)據(jù)庫查詢系統(tǒng)，不僅方便醫(yī)師藥師查詢用藥信息，還為制訂準(zhǔn)確的用藥審核規(guī)則提供了保障；軟件B為較年輕的公司，更有意愿與醫(yī)院合作，售后響應(yīng)快，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的個(gè)性化需求；軟件C利用可視化的用藥規(guī)則設(shè)計(jì)系統(tǒng)，可不經(jīng)過軟件公司由藥師自由添加規(guī)則，且價(jià)格較親民，綜合性價(jià)比最高；軟件D運(yùn)算速度較快、采用人工智能自然語義識(shí)別技術(shù)，相對(duì)其他軟件，更能結(jié)合患者進(jìn)行個(gè)體化審核。

表1 4款合理用藥軟件比較

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，目前的合理用藥軟件仍存在一些相似的不足之處，需進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)。首先是處方審核速度問題。處方前置審核系統(tǒng)需實(shí)現(xiàn)快速提取處方并判斷處方信息的合理性，若影響醫(yī)師開處方的速度，則會(huì)耽誤患者時(shí)間，引起醫(yī)師和患者的不滿。其次是系統(tǒng)中的審核規(guī)則的準(zhǔn)確性問題。不符合實(shí)際情況或未及時(shí)更新的審方規(guī)則，可能會(huì)導(dǎo)致審方結(jié)果出現(xiàn)“假陽性”(即在實(shí)際中用藥合理但點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)認(rèn)為不合理)或“假陰性”(在實(shí)際審方過程中發(fā)現(xiàn)有問題，但點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)篩選不出來問題)的情況。軟件公司需不斷提高審方規(guī)則的靈活性和準(zhǔn)確性，減少“假陽性”和“假陰性”問題。

綜上所述，軟件A和D更適合處方量大、藥品品種多的大型綜合醫(yī)院，而軟件C因其專業(yè)性和高性價(jià)比，適合大多中小型醫(yī)院；軟件B則更適合對(duì)個(gè)性化定制需求較高的醫(yī)院。4款軟件各有特色，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自己的診療特色和經(jīng)濟(jì)能力選擇類似的軟件。同時(shí)，目前合理用藥軟件普遍存在審核規(guī)則制定的靈活性不佳和實(shí)時(shí)審方的智能性不足的問題，有待醫(yī)院藥師、信息處工程師和軟件公司三方共同努力，進(jìn)一步提高合理用藥軟件的智能性，使其真正實(shí)現(xiàn)保障臨床合理用藥的功能。