曹亞男 朱燕妮 董蘭菊 翟燕珍 葉錦梅 王娜娜

(南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510900)

循證護(hù)理是護(hù)理學(xué)科順應(yīng)現(xiàn)代科技社會發(fā)展的必然產(chǎn)物，更是21世紀(jì)護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，其以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，將護(hù)理人員的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿、價(jià)值觀相結(jié)合，制定出符合患者實(shí)際情況的護(hù)理方案[1-2]。循證護(hù)理的高水平發(fā)展對于證明護(hù)理人員自身價(jià)值，提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量及護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化水平，降低醫(yī)療成本[3]，改善患者預(yù)后，滿足人民日益增長的健康需求，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。2001年，國內(nèi)首次發(fā)表了有關(guān)循證護(hù)理的研究論文，標(biāo)志著循證護(hù)理正式引入國內(nèi)，之后復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心的成立，進(jìn)一步推動了我國循證護(hù)理的發(fā)展[4]。目前，循證護(hù)理已成為護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[5]，受到國內(nèi)外護(hù)理科研人員的廣泛關(guān)注。為了幫助護(hù)理人員梳理循證護(hù)理研究的發(fā)展脈絡(luò)，掌握研究熱點(diǎn)與前沿，本文采用文獻(xiàn)計(jì)量法和信息可視化軟件CiteSpaceⅤ分析國內(nèi)有關(guān)循證護(hù)理的研究論文，整體把握該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)，為國內(nèi)護(hù)理學(xué)者進(jìn)行循證護(hù)理研究提供參考。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 進(jìn)入中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫高級檢索界面，進(jìn)行期刊檢索，限定條件為主題=“循證護(hù)理”，時(shí)間=“2010-2019”，檢索時(shí)間為2020年1月10日。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 有關(guān)循證護(hù)理理論與技術(shù)研究的期刊論文。排除標(biāo)準(zhǔn)：英文文獻(xiàn)及通知、會議、消息資訊、新聞報(bào)道等非論文。

1.3質(zhì)量控制 共檢索出11 609篇文獻(xiàn)，在安靜的環(huán)境中逐一查閱，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)取舍不確定時(shí)，通過討論后決定，最終篩選出10 858篇文獻(xiàn)，將目標(biāo)文獻(xiàn)以refworks格式導(dǎo)出題錄信息并保存。

1.4方法 將10 858條refworks格式的題錄數(shù)據(jù)導(dǎo)入信息可視化軟件CiteSpaceⅤ，完成數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化后，進(jìn)行參數(shù)設(shè)置。分析時(shí)間為2010-2019，時(shí)間分割為1年，閾值設(shè)為TOP=50(即選取各時(shí)段節(jié)點(diǎn)頻次由高到低排列的前50條數(shù)據(jù))，節(jié)點(diǎn)類型分別選擇作者、機(jī)構(gòu)和關(guān)鍵詞，進(jìn)行相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)年代分布 2010年-2014年期間發(fā)文量增長緩慢，其中2012年發(fā)文量較2011年有所下降；2014年-2018年期間增長速度加快，其中2014年-2015年文獻(xiàn)量增長最多；2018年-2019年增長速度放緩，具體變化趨勢，見圖1。

圖1 2010-2019年循證護(hù)理文獻(xiàn)年度增長情況

2.2作者 以作者為節(jié)點(diǎn)類型，經(jīng)過分析得到117個節(jié)點(diǎn)(N)，50條連線(E)，網(wǎng)絡(luò)密度(Density)為0.007 4，見圖2。圖中每個圓圈代表一位作者，圓圈大小代表作者發(fā)文量的多少，圓圈外環(huán)的顏色對應(yīng)光軸顯示的年份，光環(huán)的厚度與當(dāng)年發(fā)文量成正比，圓圈間連線的粗細(xì)代表作者之間合作的密切程度。結(jié)合圖譜對作者單位進(jìn)行查詢，區(qū)分不同單位的同名作者，經(jīng)過后臺導(dǎo)出數(shù)據(jù)可看到不同作者的發(fā)文量、中心性，見表1。

圖2 作者合作可視化圖譜

表1 作者發(fā)文量統(tǒng)計(jì)情況(>5篇)

2.3機(jī)構(gòu) 機(jī)構(gòu)合作知識圖譜中有97節(jié)點(diǎn)，8條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.001 7，見圖3。每個圓圈代表一所機(jī)構(gòu)，圓圈間連線的粗細(xì)代表機(jī)構(gòu)間合作的密切程度。從圖中可以看到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院占據(jù)最大節(jié)點(diǎn)，發(fā)文量排在首位，其次是復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，見表2。二者之間有合作；機(jī)構(gòu)間最大的合作網(wǎng)絡(luò)是以復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院為中心，由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心等組成。

圖3 機(jī)構(gòu)合作可視化圖譜

表2 研究機(jī)構(gòu)發(fā)文量情況(前10位)

2.4研究熱點(diǎn) 以關(guān)鍵詞為節(jié)點(diǎn)類型，經(jīng)過分析得到61個節(jié)點(diǎn)，57條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.031 1，見圖4。由于本文分析的主題是循證護(hù)理，所以剔除“循證護(hù)理”“循證護(hù)理模式”“循證實(shí)踐”“循證醫(yī)學(xué)”“護(hù)理”這5個關(guān)鍵詞。經(jīng)過后臺導(dǎo)出各關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次，將同義詞和近義詞合并后得出循證護(hù)理研究領(lǐng)域頻次排在前20位的關(guān)鍵詞，見表3。由圖4和表3可知，熱點(diǎn)疾病為“急性心肌梗死”“心力衰竭”“上消化道出血”“異位妊娠”“腫瘤”“腦卒中”及“糖尿病”；熱點(diǎn)人群為“新生兒”、“老年患者”和“護(hù)士”。

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)可視化圖譜

表3 循證護(hù)理研究領(lǐng)域關(guān)鍵詞統(tǒng)計(jì)情況

2.5研究前沿 采用CiteSpaceⅤ對關(guān)鍵詞進(jìn)行探測，得到4個突現(xiàn)關(guān)鍵詞，說明這些關(guān)鍵詞在短時(shí)間內(nèi)使用頻次增長率明顯提高，可反映循證護(hù)理研究的前沿領(lǐng)域，分別是“應(yīng)用價(jià)值”“心律失?！薄澳X梗死”和“影響”。見圖5。

圖5 關(guān)鍵詞突發(fā)性監(jiān)測

3 討論

3.1發(fā)文量 論文數(shù)量可以從側(cè)面反應(yīng)某一研究領(lǐng)域的發(fā)展水平和速度。本研究結(jié)果顯示，2012-2013年是近十年期間第一個增長速度加快的時(shí)間段，可能與2012年我國在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院成立第一個循證護(hù)理實(shí)踐證據(jù)應(yīng)用基地及北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院設(shè)立“北京大學(xué)JBI循證護(hù)理分中心”有關(guān)，促進(jìn)了循證護(hù)理研究的開展，使相關(guān)論文數(shù)量增長速度加快。2014年5月，上海市循證護(hù)理中心成立，9月廣東省率先成立了省級護(hù)理學(xué)會下設(shè)的循證護(hù)理專業(yè)委員會，11月山東省成立了循證護(hù)理專委會[4]，各個區(qū)域循證護(hù)理平臺的建設(shè)大大促進(jìn)了區(qū)域循證護(hù)理發(fā)展，這一發(fā)展趨勢可在圖1中得到印證。從圖1中可看到，2014-2015年文獻(xiàn)數(shù)量增長速度最快，并首次突破1 000篇，可見政策及區(qū)域研究中心的成立對于促進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展具有重要意義。2018-2019年論文數(shù)量增長速度放緩，未來隨著循證護(hù)理研究的深入開展以及理論和技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)文量勢必進(jìn)入下一個循環(huán)周期。

3.2作者分析 從圖2中可看到，循證護(hù)理研究領(lǐng)域最大的合作團(tuán)隊(duì)以周英鳳、胡雁、顧鶯為核心，合作群內(nèi)的作者主要來自復(fù)旦大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院及澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心。通過檢索其發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)合作團(tuán)隊(duì)的研究涉及循證護(hù)理理論、教育和應(yīng)用，如周英鳳等[6]以“我國醫(yī)療領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(草案)”為基礎(chǔ)，以循證護(hù)理理念為指導(dǎo)，采用團(tuán)體焦點(diǎn)訪談法構(gòu)建了我國護(hù)理領(lǐng)域臨床實(shí)踐指南質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，在證據(jù)和實(shí)踐之間架起了更客觀、更科學(xué)的橋梁，并在艾滋病臨床護(hù)理實(shí)踐指南及靜脈輸液臨床實(shí)踐指南中應(yīng)用，具有較好的信效度，可作為我國護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)臨床實(shí)踐指南質(zhì)量的評價(jià)工具[7]，但此工具還需要推廣及大規(guī)模的驗(yàn)證，以不斷更新和完善。胡雁作為循證護(hù)理的領(lǐng)軍人物，其對循證護(hù)理的研究主要集中在基本概念、步驟及理論方面，其主編的《循證護(hù)理學(xué)》[8]是護(hù)理學(xué)專業(yè)研究生教材，包括理論篇和實(shí)踐篇，具有很強(qiáng)的實(shí)用性。此外，她積極推動我國循證護(hù)理課程的教育改革[9]，構(gòu)建適合我國國情的臨床護(hù)理實(shí)踐指南，豐富了循證護(hù)理資源庫[10]。在應(yīng)用方面，該團(tuán)隊(duì)的研究主題涉及多個方面，包括兒科外周靜脈留置針維護(hù)、全喉切除術(shù)患者術(shù)前護(hù)理評估及健康教育、完全植入式靜脈輸液港維護(hù)、ICU成人置管患者合理身體約束及成年住院患者用藥差錯預(yù)防等，均促進(jìn)了證據(jù)的轉(zhuǎn)化和護(hù)理質(zhì)量的提高。從作者的中心性來看，周英鳳和胡雁的中心性最高為0.02，說明兩位在循證護(hù)理領(lǐng)域有較大的影響力。從作者合作方面來看，單個核心的研究格局對循證護(hù)理的開展和應(yīng)用起到了強(qiáng)大的引領(lǐng)和推動作用，但容易造成區(qū)域研究發(fā)展不平衡，未來亟需加強(qiáng)區(qū)域合作，積極組織全國性的學(xué)術(shù)交流會議，促進(jìn)循證護(hù)理思想的碰撞和交流，在作者之間建立良好的合作機(jī)制，促進(jìn)循證護(hù)理理念的推廣和應(yīng)用。

3.3機(jī)構(gòu)分析 科研機(jī)構(gòu)在學(xué)術(shù)研究中發(fā)揮著重要作用，機(jī)構(gòu)間建立合作關(guān)系有利于整合研究資源，促進(jìn)科研工作的開展。由圖3和表2可知，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院占據(jù)最大節(jié)點(diǎn)，發(fā)文量最高，但從機(jī)構(gòu)的中心性來看，為0.01的機(jī)構(gòu)僅有復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，說明循證護(hù)理領(lǐng)域具有影響力的科研機(jī)構(gòu)是以復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院為首的合作群，合作群內(nèi)的單位主要是復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心及澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心。值得注意的是，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心是復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院與澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心合作成立的國內(nèi)第一家循證護(hù)理研究機(jī)構(gòu)，該中心多名成員在澳大利亞Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心接受過系統(tǒng)地指南制定及評價(jià)方法學(xué)等相關(guān)培訓(xùn)，并不斷加強(qiáng)與國外著名護(hù)理學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)的密切交流，不但引入了適合中國國情的循證護(hù)理概念框架[11]，而且構(gòu)建了循證資源網(wǎng)絡(luò)平臺，培養(yǎng)了大批循證護(hù)理人才，是全國護(hù)理領(lǐng)域推動循證護(hù)理決策和循證護(hù)理實(shí)踐的引領(lǐng)者。由此可見加強(qiáng)合作交流是促進(jìn)知識更新和實(shí)踐變革強(qiáng)有力的催化劑，各科研機(jī)構(gòu)應(yīng)樹立合作意識，在國內(nèi)現(xiàn)有循證資源的背景下積極拓展國際合作，引進(jìn)國外循證護(hù)理資源，推動我國在循證護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域的創(chuàng)新與發(fā)展。

3.4研究熱點(diǎn)及前沿 通過對循證護(hù)理文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，總結(jié)出了兩類研究熱點(diǎn)。由圖4可知，與循證護(hù)理共現(xiàn)強(qiáng)度較高的疾病是急性心肌梗死和心力衰竭，從圖5中亦可看到心律失常和腦梗死的出現(xiàn)頻率在短時(shí)間內(nèi)增多，由此可知，我國循證護(hù)理研究的聚焦點(diǎn)在心腦血管疾病。2018年中國心血管病報(bào)告[12]中提到我國心血管病患病率及死亡率處于持續(xù)上升階段，預(yù)計(jì)至2030年我國急性心肌梗死患者人數(shù)將達(dá)到2 260萬[13]，如此龐大的數(shù)字對于醫(yī)務(wù)人員的急救和護(hù)理水平提出了更高的要求。研究[14]顯示，護(hù)理人員的全程參與及科學(xué)護(hù)理可提高急性心肌梗死患者的救治成功率。循證護(hù)理在急性心肌梗死患者中的有效應(yīng)用可顯著提高急救護(hù)理的規(guī)范性和科學(xué)性，如王倩等[15]將循證護(hù)理工作方法應(yīng)用于主動脈球囊反搏治療急性心肌梗死合并心源性休克的患者中，為患者提供了更細(xì)致、更規(guī)范的護(hù)理措施，提高了搶救成功率。郭淑明等[16]在循證護(hù)理理念的指導(dǎo)下，為急性心肌梗死主動脈球囊反搏術(shù)后患者進(jìn)行護(hù)理，減少了術(shù)后并發(fā)癥。雖然循證護(hù)理在急性心肌梗死患者中應(yīng)用較多，但循證護(hù)理的前提是大量高質(zhì)量、大樣本的原始研究[17]，并對這些原始研究進(jìn)行科學(xué)評價(jià)，根據(jù)證據(jù)推薦等級為患者提供科學(xué)護(hù)理，筆者在對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀后發(fā)現(xiàn)，有些文章并非嚴(yán)格遵照循證護(hù)理的步驟檢索和評價(jià)文獻(xiàn)，循證護(hù)理方法流于形式，未能真正應(yīng)用到臨床護(hù)理實(shí)踐中，未來亟需加強(qiáng)循證護(hù)理教育，進(jìn)一步提升循證護(hù)理科研成果的質(zhì)量。

3.5研究人群 結(jié)合圖4和表3可知，循證護(hù)理研究關(guān)注人群有新生兒、老年人和護(hù)士，其中新生兒、老年人和臨床護(hù)理研究的聚焦人群相一致[18]，這與我國現(xiàn)階段老齡化社會及“全面二孩”政策的出臺有關(guān)，也說明循證護(hù)理研究緊扣社會發(fā)展及臨床護(hù)理需求。另外，護(hù)士作為循證護(hù)理實(shí)踐的主體，理應(yīng)成為循證護(hù)理研究的重點(diǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提供高質(zhì)量的臨床護(hù)理，就必須培養(yǎng)護(hù)士的循證護(hù)理能力。目前，國外對于護(hù)士循證護(hù)理能力的探索較多，如Saunders H等[19]對芬蘭大學(xué)醫(yī)院護(hù)士的循證實(shí)踐準(zhǔn)備度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然護(hù)士對循證實(shí)踐的概念比較熟悉，但在將最佳證據(jù)融入臨床護(hù)理過程中缺乏自我效能感和循證實(shí)踐知識。Schaefer JD等[20]運(yùn)用Walker和Avant方法對循證實(shí)踐準(zhǔn)備度進(jìn)行概念分析，明確了護(hù)士、培訓(xùn)、資源和領(lǐng)導(dǎo)支持是實(shí)現(xiàn)循證實(shí)踐準(zhǔn)備的四大支柱，認(rèn)為進(jìn)行循證實(shí)踐僅僅依靠護(hù)士在護(hù)理院校接受的循證實(shí)踐培訓(xùn)是不夠的，護(hù)理管理者應(yīng)整合與循證實(shí)踐準(zhǔn)備相關(guān)的所有要素，創(chuàng)造一個促進(jìn)循證實(shí)踐的外部環(huán)境。在護(hù)士循證護(hù)理能力培養(yǎng)方面，Hsu LL等[21]以我國臺灣北部市立醫(yī)院34名護(hù)士為研究對象，進(jìn)行每天8 h為期兩周的基礎(chǔ)循證護(hù)理課程培訓(xùn)，干預(yù)前后護(hù)士的循證護(hù)理知識、自我效能感、克服循證護(hù)理實(shí)踐障礙的能力都有顯著提高。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)護(hù)士的具體需求定期開設(shè)循證護(hù)理課程，作為護(hù)士在職教育的一部分，幫助護(hù)士提高在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過程中所需的循證護(hù)理知識和實(shí)踐能力。目前國內(nèi)循證護(hù)理方法多運(yùn)用于臨床疾病的護(hù)理中，在循證護(hù)理教育、管理方面研究較少，未來可從這些角度切入進(jìn)行深入研究。

綜上所述，循證護(hù)理研究目前處于快速發(fā)展時(shí)期，作者間形成單個核心的研究格局，對循證護(hù)理研究的發(fā)展起到了強(qiáng)大的引領(lǐng)作用，未來需加強(qiáng)跨區(qū)域作者、機(jī)構(gòu)間的合作，縮小區(qū)域發(fā)展差距，將嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的循證護(hù)理方法在全國范圍內(nèi)進(jìn)行推廣和普及，以提高循證護(hù)理科研成果的質(zhì)量。近年來循證護(hù)理研究聚焦于心腦血管疾病，研究范圍有待擴(kuò)展，可從教育、管理方面著手，轉(zhuǎn)變臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)為主的護(hù)理觀念，加強(qiáng)有關(guān)循證護(hù)理課程的繼續(xù)教育，切實(shí)提高臨床護(hù)士的循證實(shí)踐能力，以為患者提供更加科學(xué)、更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。