許會(huì)玲 彭延軍 藺建華 劉子寒 孫麗霞

(山東省濟(jì)南市人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 271100)

國(guó)內(nèi)醫(yī)院大多已開(kāi)展家屬陪伴自然分娩和分娩后母嬰立即皮膚接觸，但手術(shù)室一直實(shí)行的是傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)照護(hù)模式，即產(chǎn)婦獨(dú)自進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩，沒(méi)有家屬陪伴，產(chǎn)婦通常會(huì)在恐懼、緊張、焦慮中度過(guò)手術(shù)過(guò)程,新生兒出生后由助產(chǎn)士抱回分娩室進(jìn)行后續(xù)護(hù)理。產(chǎn)婦孤獨(dú)的在手術(shù)室等待醫(yī)生為其縫合子宮及切口，常會(huì)導(dǎo)致因產(chǎn)婦緊張焦慮加重而增加抗焦慮藥物的使用[1],新生兒也因脫離母體獨(dú)處會(huì)增加孤獨(dú)恐懼感。母嬰皮膚接觸(Skin-to-skin contact，SSC)是指將新生兒赤裸著或戴著尿布和帽子，俯臥放在母親裸露的胸前，與母親皮膚接觸，暴露的背側(cè)可用毛毯或毛巾覆蓋的狀態(tài)。世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)指出，蛛網(wǎng)膜下隙麻醉或硬脊膜外隙麻醉的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，術(shù)中一直保持清醒狀態(tài)，分娩后立即進(jìn)行母嬰SSC是可行的。另外，WHO指出新生兒如果生后立即母嬰皮膚接觸可降低新生兒低體溫發(fā)生率，提高純母乳喂養(yǎng)率和降低新生兒住院率[2]。以家庭為中心的剖宮產(chǎn)模式已在西方國(guó)家廣泛開(kāi)展，此種模式下產(chǎn)婦由家屬陪伴剖宮產(chǎn)分娩，可以看到孩子的娩出和感受母嬰皮膚接觸。此種模式不論是對(duì)產(chǎn)婦還是新生兒都有極大的健康促進(jìn)作用。Moran-Peters等[3]研究顯示，母嬰SSC有助于促進(jìn)母兒情感交流。J.Stevens等[4]指出，皮膚接觸讓產(chǎn)婦們感覺(jué)她們擁有自己的寶寶，產(chǎn)婦們都很愉悅地享受母嬰SSC這一過(guò)程[5-6]。另?yè)?jù)Mervi Hakala等[7]報(bào)告，母嬰皮膚接觸開(kāi)始得越早，母乳喂養(yǎng)開(kāi)始得越早。因此，在以人為本的護(hù)理模式啟發(fā)下，我們實(shí)行以家庭為中心的照護(hù)模式，產(chǎn)婦由家屬陪伴剖宮產(chǎn)分娩和胎兒斷臍后立即進(jìn)行母嬰SSC以滿足產(chǎn)婦及新生兒的健康需求?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2019年5-7月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例擇期手術(shù)產(chǎn)婦及新生兒作為研究對(duì)象,兩組產(chǎn)婦的納入標(biāo)準(zhǔn)均為22歲或以上的初產(chǎn)婦，身體狀況穩(wěn)定[血壓在正常范圍收縮壓90～140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),舒張壓60～90 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度>92%,或心率51～119次/min]，妊娠38～42周，無(wú)并發(fā)癥，兩組均采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中無(wú)大出血等特殊情況發(fā)生。兩組新生兒納入標(biāo)準(zhǔn)均為生理狀況穩(wěn)定，Apgar評(píng)分>7以上。為避免偏倚現(xiàn)象的產(chǎn)生，我們選擇產(chǎn)一科病區(qū)40例產(chǎn)婦為觀察組，產(chǎn)二科病區(qū)40例為對(duì)照組。觀察組產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書(shū)后方可開(kāi)展本次實(shí)驗(yàn)研究。兩組年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 手術(shù)當(dāng)天產(chǎn)婦在家屬陪伴下進(jìn)入手術(shù)室(家屬只允許1人參與，由產(chǎn)婦選擇，一般是其丈夫)，丈夫陪伴產(chǎn)婦完成椎管麻醉后坐于產(chǎn)婦旁邊，或握著產(chǎn)婦的手或撫摸其額頭，陪伴、聊天、安撫，一起見(jiàn)證寶寶的降臨。新生兒分娩后進(jìn)行母嬰皮膚接觸。按照Hung等[8]以及Crenshaw等[6]制定的分娩后立即母嬰SSC流程，包括以下項(xiàng)目。

1.2.1.1組建團(tuán)隊(duì) 包含助產(chǎn)士、管理人員、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士，目的是促進(jìn)手術(shù)團(tuán)隊(duì)在實(shí)施母嬰SSC時(shí)能夠緊密良好協(xié)作。并對(duì)醫(yī)務(wù)人員，尤其是手術(shù)室及麻醉恢復(fù)室醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行分娩后立即母嬰SSC相關(guān)知識(shí)宣教。

1.2.1.2產(chǎn)前(手術(shù)前2～3 d) 對(duì)于產(chǎn)婦及其家屬，進(jìn)行家屬陪伴手術(shù)及分娩后立刻母嬰SSC相關(guān)知識(shí)宣教。在征得產(chǎn)婦及家屬的知情同意后，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦共同討論此次分娩后進(jìn)行母嬰SSC的可能性。

1.2.1.3新生兒娩出前 分別為產(chǎn)婦及新生兒?jiǎn)为?dú)配備1位護(hù)士或助產(chǎn)士；評(píng)估并明確手術(shù)室中是否有設(shè)備需要搬離，以便為母嬰SSC提供空間；同時(shí)，確認(rèn)產(chǎn)婦的衣服扣子是否被解開(kāi)，手臂是否已從袖子中抽出，以方便進(jìn)行母嬰SSC；檢查靜脈輸液通路及動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀探頭的位置，是否妨礙進(jìn)行母嬰SSC。

1.2.1.4新生兒娩出后 首先判斷新生兒反應(yīng)是否正常，如果正常，則擦干新生兒皮膚，穿戴好紙尿褲和帽子放在產(chǎn)婦裸露的胸部，將保溫毯覆蓋新生兒全身，然后進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分。同時(shí)，指導(dǎo)新生兒的父親如何協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰SSC，而且醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持續(xù)觀察新生兒，確認(rèn)新生兒呼吸道通暢，鼻孔可見(jiàn)，皮膚顏色紅潤(rùn)，呼吸頻率穩(wěn)定，否則應(yīng)立即終止母嬰SSC。若需要給新生兒注射藥物，則可在母嬰SSC的同時(shí)進(jìn)行注射。我們經(jīng)過(guò)觀察組的實(shí)驗(yàn)與觀察得出母嬰皮膚接觸最佳體位：將嬰兒與母親身體縱軸呈45°趴放，雙腿自然放置于母親一側(cè)肩部，嬰兒雙手環(huán)抱乳房口唇與乳頭呈垂直方向，嬰兒鼻尖稍微上揚(yáng)。個(gè)別產(chǎn)婦感到胸悶不適或不喜歡新生兒趴在胸前則改為產(chǎn)婦一側(cè)手臂環(huán)抱新生兒。母嬰情況均穩(wěn)定的情況下，通常SSC持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2對(duì)照組 產(chǎn)婦經(jīng)歷傳統(tǒng)模式的剖宮產(chǎn)照護(hù)，術(shù)中沒(méi)有家屬陪伴，助產(chǎn)士在胎兒斷臍后簡(jiǎn)單的向產(chǎn)婦介紹嬰兒后將嬰兒抱回產(chǎn)房進(jìn)行Apgar評(píng)分及后續(xù)護(hù)理，而產(chǎn)婦則繼續(xù)在手術(shù)室等待手術(shù)醫(yī)生為其縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1產(chǎn)婦術(shù)中焦慮情況 應(yīng)用焦慮自評(píng)量表分別于產(chǎn)婦術(shù)中分娩后15～20 min(觀察組必須母嬰SSC 10 min以上)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.2新生兒體溫 采用同一電子體溫計(jì)，兩組新生兒分別與出生后、出生后30 min、出生后60 min測(cè)量新生兒的腋窩溫度并記錄。

1.3.3產(chǎn)婦滿意度 內(nèi)容包括：(1)護(hù)士對(duì)你的關(guān)懷照顧。(2)護(hù)士的治療技術(shù)。(3)護(hù)士與你溝通的時(shí)間。(4)護(hù)士提供的護(hù)理知識(shí)。(5)對(duì)護(hù)于總體滿意度。每個(gè)項(xiàng)目5個(gè)等級(jí)5～1分，分為非常滿意、一般滿意、不滿意。

1.3.4產(chǎn)婦術(shù)中使用鎮(zhèn)靜止痛用藥情況 查閱麻醉記錄單以統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦病情記錄和麻醉鎮(zhèn)靜止痛藥物使用量。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦術(shù)中焦慮情況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中焦慮情況比較 分

2.2兩組新生兒體溫情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組新生兒體溫情況比較 ℃

2.3兩組產(chǎn)婦術(shù)后滿意度比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后滿意度比較 例

2.4兩組產(chǎn)婦術(shù)中鎮(zhèn)靜止痛藥使用情況比較 見(jiàn)表4-6。

表4 兩組產(chǎn)婦術(shù)中是否追加及主動(dòng)用鎮(zhèn)靜止痛麻醉藥比較 例

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)中追加鎮(zhèn)靜止痛麻醉藥概率分析

表6 兩組產(chǎn)婦術(shù)中主動(dòng)用藥概率分析

3 討論

3.1家屬陪伴剖宮產(chǎn)分娩及術(shù)后母嬰SSC有助于減輕產(chǎn)婦術(shù)中焦慮緊張情緒 表1顯示，兩組產(chǎn)婦焦慮評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)說(shuō)明術(shù)中家屬陪伴和術(shù)后立即SSC能有效降低產(chǎn)婦焦慮情況。陳蕓[9]研究顯示，在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中實(shí)施家屬陪伴護(hù)理干預(yù)，不僅可以降低術(shù)中不適反應(yīng)發(fā)生，而且可以緩解術(shù)后焦慮，減少產(chǎn)后抑郁、新生兒感染與并發(fā)癥的發(fā)生。Sundin等[10]報(bào)道，有家屬陪伴并經(jīng)歷過(guò)在手術(shù)室與新生兒皮膚接觸的產(chǎn)婦較少感到手術(shù)過(guò)程的恐懼焦慮，也常會(huì)忽略醫(yī)生為其縫合切口的漫長(zhǎng)的手術(shù)過(guò)程。因?yàn)楫a(chǎn)婦家屬陪伴其左右，并給予支持與鼓勵(lì)，產(chǎn)婦分娩的信心與依從性加強(qiáng)，會(huì)以最好的心態(tài)接受手術(shù)。而當(dāng)把新生兒與產(chǎn)婦皮膚緊貼皮膚時(shí)，產(chǎn)婦注意力再次轉(zhuǎn)移，其緊張焦慮情緒會(huì)明顯降低[10-11]。在與產(chǎn)婦溝通中我們也發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦渴望和寶寶近距離接觸，包括皮膚接觸，而J.Stevens等[4]也發(fā)現(xiàn)非母嬰SSC組產(chǎn)婦感覺(jué)在手術(shù)室和復(fù)蘇室不論是在軀體上還是情感上都和寶寶被強(qiáng)行分開(kāi)了，因此，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到母親與嬰兒是一個(gè)整體，不應(yīng)該讓母嬰分離，而應(yīng)通過(guò)母嬰SSC來(lái)滿足母親擁有孩子，孩子擁有母親的心理需求。

3.2剖宮產(chǎn)分娩后立即進(jìn)行母嬰SSC有助于新生兒體溫恢復(fù) 表2顯示，兩組新生兒出生時(shí)體溫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組新生兒的體溫均低于正常值，提示為剛出生的新生兒提供保暖復(fù)溫應(yīng)引起臨床重視。新生兒出生后30 min，60 min，觀察組的體溫均高于對(duì)照組(P<0.001)，說(shuō)明新生兒獨(dú)處僅用被子包裹不足以使體溫迅速恢復(fù)。觀察組新生兒出生后即與母親進(jìn)行皮膚接觸，母親的體溫迅速地傳導(dǎo)新生兒，使其在進(jìn)行皮膚接觸30～60 min后的體溫達(dá)到正常水平并保持穩(wěn)定。這與母嬰SSC對(duì)經(jīng)陰道分娩新生兒體溫作用的研究結(jié)論是一致的[12]。其機(jī)制之一，被認(rèn)為是由于母嬰SSC，可通過(guò)感官刺激，如觸碰、體溫和氣味，強(qiáng)烈刺激母體迷走神經(jīng)，最突出的反應(yīng)之一為誘發(fā)縮宮素分泌，而縮宮素可導(dǎo)致產(chǎn)婦乳房皮膚溫度升高，為新生兒帶來(lái)溫暖。據(jù)我們觀察分析得出嬰兒努力地吮吸運(yùn)動(dòng)會(huì)迅速提升嬰兒體溫，尤其是當(dāng)嬰兒處于最佳體位時(shí)嬰兒(尤其是男嬰)會(huì)津津有味地吮吸母乳直至手術(shù)結(jié)束強(qiáng)行將其抱離，在吮吸過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)嬰兒的臀部，手指，足底會(huì)很快轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。

3.3剖宮產(chǎn)手術(shù)家屬陪伴及術(shù)后母嬰SSC明顯提高產(chǎn)婦滿意度，有助于降低產(chǎn)婦麻醉用藥量 表3可見(jiàn)觀察組產(chǎn)婦滿意度明顯高于對(duì)照組。表4可見(jiàn)，對(duì)照組術(shù)中追加鎮(zhèn)靜止疼麻醉用藥的概率是觀察組的6.152倍，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，說(shuō)明產(chǎn)婦家屬陪伴剖宮產(chǎn)并在斷臍后進(jìn)行母嬰SSC可以明顯減少麻醉用藥。Debral等[1]報(bào)告未進(jìn)行SSC產(chǎn)婦術(shù)中使用芬太尼和咪達(dá)唑侖的量是進(jìn)行SSC產(chǎn)婦的3倍以上，說(shuō)明剖宮產(chǎn)胎兒取出后產(chǎn)婦經(jīng)常追加使用鎮(zhèn)靜止疼藥。鎮(zhèn)靜藥會(huì)降低產(chǎn)婦對(duì)生產(chǎn)的記憶力，增加呼吸抑制，延緩母乳喂養(yǎng)，并增加對(duì)這些藥物成癮程度[13]。雖然沒(méi)有明確的研究表明單次使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物如苯二氮平類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物即發(fā)生成癮性，但是減少或不使用這些類(lèi)藥物可能會(huì)阻止這種可能性的發(fā)生[14]。這些藥物通過(guò)乳汁排泄，對(duì)嬰兒造成不利影響[1]，并阻隔產(chǎn)婦與新生兒的皮膚接觸或母子互動(dòng)，有報(bào)道[10,15]稱(chēng)與經(jīng)陰道分娩或產(chǎn)后立即SSC相比，傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)方式由于術(shù)中使用麻醉藥物讓產(chǎn)婦沒(méi)有體會(huì)到最佳生育體驗(yàn)，因此醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該鼓勵(lì)產(chǎn)婦術(shù)中進(jìn)行母嬰SSC，以此減少產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的需求。對(duì)照組術(shù)中主動(dòng)要求加鎮(zhèn)靜止疼麻醉藥的概率是觀察組的2.66倍，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.158)。這與Nolan[11]、Yuksel等[16]的結(jié)果是一致的。在探討母嬰SSC對(duì)母親疼痛緩解機(jī)制方面，Crenshaw[6]及Hung等[8]通過(guò)對(duì)產(chǎn)婦及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行采訪的研究結(jié)果顯示，母嬰SSC對(duì)于母親疼痛的緩解作用，可能是由于進(jìn)行母嬰SSC時(shí)，母親將注意力集中在與孩子互動(dòng)交流方面，而轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛關(guān)注的緣故，從某種角度而言，這可歸為精神心理護(hù)理的范疇。另一方面，母嬰SSC可促進(jìn)母體內(nèi)縮宮素的釋放，而縮宮素具有抗疼痛效果，可提高機(jī)體對(duì)疼痛的感受閾值[16]。

3.4研究中存在的問(wèn)題及建議 (1)剖宮產(chǎn)術(shù)前醫(yī)務(wù)人員與產(chǎn)婦及其家屬充分溝通，開(kāi)展細(xì)致而有效的母嬰SSC宣教工作至關(guān)重要，否則有可能使產(chǎn)婦對(duì)母嬰SSC產(chǎn)生抵觸情緒或恐懼心理。(2)盡管母嬰SSC通常不會(huì)對(duì)母兒產(chǎn)生危害，但對(duì)手術(shù)室中協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)行母嬰SSC的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，仍應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，尤其要學(xué)習(xí)如何觀察新生兒呼吸情況和呼吸受阻時(shí)如何輕輕地幫助新生兒的頭部重新定位以保持呼吸道暢通和以避免極小幾率的不安全風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。(3)在手術(shù)室或復(fù)蘇室實(shí)行母嬰皮膚接觸是具有挑戰(zhàn)性的，阻力是多方面的。(4)實(shí)施母嬰SSC應(yīng)考慮到醫(yī)務(wù)人員配備情況。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短巡回護(hù)士工作節(jié)奏快，尤其是產(chǎn)婦乳頭內(nèi)陷的容易阻礙新生兒呼吸有時(shí)需要醫(yī)務(wù)人員幫扶，我們一開(kāi)始安排1名巡回護(hù)士加1名助產(chǎn)士專(zhuān)門(mén)協(xié)助照護(hù)母嬰SSC，熟練后改為1名助產(chǎn)士照護(hù)。Brady等[17]單獨(dú)指定一名護(hù)士專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)照護(hù)母嬰SSC，該護(hù)士的工作和職責(zé)已提前討論制定和培訓(xùn)。而 Brimdyr K等[18]研究中也提到應(yīng)配備必要數(shù)量的護(hù)士來(lái)啟動(dòng)母嬰SSC。因此為保證母嬰安全有必要專(zhuān)門(mén)安排1名專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)照護(hù)母嬰SSC。

綜上所述，家屬陪伴產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩及分娩后母嬰立即皮膚接觸對(duì)母嬰身心健康有明顯的促進(jìn)作用。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)打破傳統(tǒng)觀念，積極推進(jìn)以家庭為中心的產(chǎn)科護(hù)理模式為母嬰保健提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)流程。