鐘娜 唐玉紅 方喻 莫力 胡瓊燕

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

目前，臨床上對足月妊娠、胎膜早破等孕婦常采用靜脈滴注縮宮素或低位水囊機(jī)械性擴(kuò)張宮頸等措施發(fā)動宮縮、促進(jìn)宮頸成熟，以達(dá)到自然分娩的目的，但可增加子宮強(qiáng)直收縮、子宮破裂等風(fēng)險。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)中藥在“治未病”、保健等各種疾病治療效果的地位日趨受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視，穴位按摩等生物物理操作治療也成為產(chǎn)前、分娩過程、產(chǎn)后母嬰健康管理領(lǐng)域的關(guān)注熱點。揉法、指法、摩法、點法、指法等復(fù)合手法穴位按摩是中醫(yī)推拿常用手法，具有疏通經(jīng)絡(luò)、寬胸理氣、消積導(dǎo)滯、理氣和中、行氣活血等作用[1],研究[2-7]證實,手法刺激乳頭、穴位按摩和/或聯(lián)合導(dǎo)樂分娩、低頻脈沖治療等可促進(jìn)宮頸成熟、縮短產(chǎn)程、增加自然分娩率和產(chǎn)后泌乳量及減少母嬰不良結(jié)局，但生物物理治療體現(xiàn)母體和胎兒安危等健康狀況規(guī)范化管理的相關(guān)研究較少。本研究對足月妊娠的48例住院待產(chǎn)孕婦采取復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療，旨在為足月妊娠生物物理治療促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)的推廣及安全提供客觀的臨床科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5-12月在我院產(chǎn)科住院待產(chǎn)的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周37～42周；單胎、頭先露；初孕、初產(chǎn)婦；超聲多普勒血流監(jiān)測胎兒體質(zhì)量<3 500 g，胎兒發(fā)育良好、無窘迫；無臨產(chǎn)跡象；無刺激胎心監(jiān)護(hù)(NST)正?；虿坏湫?；孕婦自愿參與并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)道畸形、狹窄、頭盆不稱等陰道分娩禁忌癥；乳頭真性凹陷、乳頭疾病、乳房整形術(shù)后；乳房皮膚破損；瘢痕子宮；催產(chǎn)素靜脈滴注；認(rèn)知障礙。將符合標(biāo)準(zhǔn)的48例孕婦采取自身對照研究，本組孕婦平均年齡(28.12±5.82)歲，孕周(40.12±6.73)周，體質(zhì)量(61.73±5.21)kg。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備 (1)低頻脈沖治療儀(婦產(chǎn)科電腦綜合治療儀)：深圳東源盛科技有限公司生產(chǎn)，型號為YS-Ⅲ綜合治療儀。(2)電子胎心監(jiān)護(hù)儀：廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司，型號為SRF618D。(3)血壓計：歐姆龍(大連)有限公司生產(chǎn)的omron上臂式電子血壓計,型號為HEM-7121。

1.2.2干預(yù)措施

1.2.2.1組建復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療管理團(tuán)隊 團(tuán)隊成員工齡5～28年，其中產(chǎn)科主任醫(yī)師1名，產(chǎn)科副主任醫(yī)師1名，針灸科(中醫(yī)學(xué)和針灸推拿專業(yè))副主任醫(yī)師1名，康復(fù)?？谱o(hù)士6名，助產(chǎn)士2名，護(hù)理碩士研究生1名。

1.2.2.2培訓(xùn)和考核 由針灸科副主任醫(yī)師對課題組成員進(jìn)行理論和實操培訓(xùn)：包含回旋揉動法、環(huán)旋撫摩法、梳篦法、提拉法、指壓穴位法、指壓穴位法及膻中、乳根、乳中、中府、合谷、少澤6個穴位選擇的機(jī)理、定位、手法(揉法、指法、摩法、點法、指法)等理論和實訓(xùn)培訓(xùn)，并考核至合格(理論80分，操作90分)。

1.2.2.3健康宣教 康復(fù)?？谱o(hù)士向孕婦說明穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療、電子胎心監(jiān)護(hù)的意義及緩解緊張焦慮情緒，告知治療過程及相關(guān)注意事項(如胎動頻繁、宮縮、心慌等)。

1.2.2.4體位管理 孕婦平臥位，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；電子胎心監(jiān)護(hù)、穴位按摩、低頻脈沖治療全程中，抬高床頭20°～30°，左側(cè)臥位。

1.2.2.5電子胎心監(jiān)護(hù) 復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療前和結(jié)束后，持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)40 min，正常NST。

1.2.2.6低頻脈沖治療 將儀器的乳腺治療片涂耦合劑放置于孕婦雙側(cè)乳房上(裸露乳頭)，專用腹帶固定，選擇“產(chǎn)后催乳”，能量調(diào)節(jié)為20～30 Hz(強(qiáng)弱以孕婦耐受為宜)，時間為15 min。

1.2.2.7復(fù)合手法穴位按摩 結(jié)合中醫(yī)推拿治療理論及產(chǎn)科臨床實踐總結(jié)出4步法按摩。第1步，回旋揉動法：取適量嬰兒潤膚油于掌心,潤滑雙手掌,操作者一手托住乳房，另一手大魚際肌和小魚際肌交替從乳房基底部回旋揉動法向乳頭方向按揉乳房；第2步，梳篦法：五指從乳房基底部沿著乳腺導(dǎo)管向乳頭方向梳抓；第3步，提拉法：一手固定乳房，另一手拇指、食指、中指由乳暈向乳頭方向提拉；第4步，指壓穴位法：選取膻中、乳根、乳中、中府、少澤、合谷6個穴位，操作者拇指第一指間關(guān)節(jié)指腹在孕婦的穴位上環(huán)形的平揉，指腹面陷入穴位皮膚之下，且向穴位的深部下壓(孕婦主觀輕微酸脹感為宜，并隨時根據(jù)孕婦主觀感受對按揉手法和強(qiáng)度調(diào)整)，使指腹在穴位的皮膚水平之下，壓下即放，每次壓放指腹不離開皮膚，一壓一放為1次。以上4個步驟循環(huán)進(jìn)行，每側(cè)乳房15 min。以上操作治療入院第2天進(jìn)行，2次/d，連續(xù)3 d。

1.2.2.8注意事項 (1)治療過程中,詢問孕婦感受，注意宮縮和胎心情況，且根據(jù)宮縮及個體差異動態(tài)調(diào)整低頻脈沖功率。(2)治療結(jié)束后，告知孕婦自數(shù)胎動(早上、下午、晚上各1次，并記錄在胎動日志卡上)重要性，出現(xiàn)腹痛及破水等癥狀及時告知。

1.3質(zhì)量管理 (1)穴位定位、按摩手法、強(qiáng)度。(2)生命體征監(jiān)測時間。(3)研究工具固定。(4)孕婦體位：生命體征及電子胎心監(jiān)護(hù)、低頻脈沖治療、穴位按摩。(5)YS-Ⅲ綜合治療儀催乳治療強(qiáng)度。(6)胎心探頭和宮縮探頭放置的準(zhǔn)確。

1.4觀察指標(biāo) 連續(xù)3 d(2次/d)記錄治療前和結(jié)束后的以下指標(biāo)。

1.4.1孕婦 監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓。

1.4.2胎兒

1.4.2.1電子胎心監(jiān)護(hù)NST結(jié)果判讀[1](1)正常NST：①胎心率基線：110～160次/min；②基線變異：6～25次/min(中度變異，正常變異)，≤5次/min(變異缺失及微小變異)，持續(xù)<40 min。(2)不典型NST：①胎心率基線：100～110次/min，>160次/min，<30 min；②基線變異：≤5次/min，持續(xù)40～60 min。(3)異常NST：①胎心率基線：胎心過緩<100次/min，胎心過速>160次/min，超過30 min；②基線變異：≤5次/min，持續(xù)≥80 min；≥25次/min，持續(xù)>10 min，正弦波形。

1.4.2.2胎動監(jiān)測 孕婦自行監(jiān)測，胎動計數(shù)<10次/2 h或減少50%提示有缺氧可能[1]。每次開始治療前(測量生命體征前2 h內(nèi))和治療結(jié)束后(測量生命體征后2 h內(nèi))孕婦感覺的胎動次數(shù)，并記錄在胎動日志卡上(日期、時間點、打“√”)。

1.4.3新生兒Apgar評分[1]是快速評估新生兒出生后一般情況的方法，由心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征組成，每一項體征分值0分、1分或2分，1 min Apgar評分評估出生時狀況，反映宮內(nèi)的情況。新生兒Apgar評分≤7分為新生兒窒息。

2 結(jié)果

2.1入院3 d內(nèi)規(guī)律宮縮和完成治療及分娩結(jié)局情況 復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療，2次/d，3 d為一個療程，48例孕婦共計完成治療169例次，其中第1天20例完成2次(40例次)治療后即出現(xiàn)規(guī)律宮縮；第2天15例完成4次(60例次)治療后即出現(xiàn)規(guī)律宮縮；第3天9例完成5次(45例次)治療后即出現(xiàn)規(guī)律宮縮，2例完成6次(12例次)治療后即出現(xiàn)規(guī)律宮縮；2例完成6次(12例次)治療后宮縮乏力轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，其余46例自然分娩。

2.2孕婦治療前后生命體征比較 見表1。

表1 孕婦治療前后生命體征比較

2.3孕婦治療前后胎心率基線和基線變異情況比較 見表2。

表2 孕婦治療前后胎心率基線和基線變異情況比較 次/min

2.4孕婦治療前后子宮收縮情況比較 見表3。

表3 孕婦治療前后子宮收縮力情況比較

2.5胎動次數(shù) 治療前2 h內(nèi)胎動(12.88±0.733)次和治療后2h內(nèi)胎動(13.06±0.598)次，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.353，P=0.182)。

2.6新生兒Apgar評分 48例新生兒出生后均無窒息發(fā)生情況，1 min Apgar評分8分3例(6.25%)，5 min和10 min Apgar評分均為10分。

3 討論

3.1復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療對母體生命體征的影響 妊娠足月、產(chǎn)程未啟動及擔(dān)心胎兒的安全，可使孕婦焦慮而導(dǎo)致心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，進(jìn)而使子宮缺氧、收縮乏力，也促使孕婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫[8]。而心與肺是氣與血的關(guān)系，推拿利于氣血正常運行，可擴(kuò)張血管、增強(qiáng)血液循環(huán)、改善心肌供氧及加強(qiáng)心臟功能，從而對人體的體溫、脈搏、血壓等產(chǎn)生一系列的調(diào)節(jié)作用[9]，郭璐等[2]在孕婦產(chǎn)程中的不同階段宮縮疼痛時辨證取穴，采取平揉法、壓放法、掌扣法等指壓穴位法按摩相關(guān)的穴位及個體化的心理溝通，孕婦焦慮的發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對照組(P<0.01)，同時也減少或避免了孕婦血壓異常引起導(dǎo)致母體及胎兒缺氧等健康狀況的不良結(jié)局。本研究前期研究[10]證實。孕婦左側(cè)臥位于抬高床頭20°～30°的床上，可使子宮左旋，減輕子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，增加了回心血量和心輸出量，保證了胎盤有效血液循環(huán)，實驗組仰臥位低血壓綜合征發(fā)生率和胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，另外，本研究在基于規(guī)范管理孕婦體位的基礎(chǔ)上，運用回旋揉動法、梳篦法按揉乳房、提拉法刺激乳頭和乳暈及指壓膻中、乳根、乳中、中府、少澤、合谷等穴位復(fù)合手法及聯(lián)合低頻脈沖治療，可使孕婦的心率減慢、氧耗減少及肌肉放松，從而引起孕婦周圍血管擴(kuò)張而降低收縮壓、舒張壓[9]，表1顯示，治療結(jié)束后的體溫、脈搏、呼吸、血壓與治療前差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但體溫、脈搏、呼吸、血壓各數(shù)值較治療前均有所下降，因此，適宜的體位及復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖電刺激等生物物理療法可達(dá)到避免母體體溫、呼吸、心率、血壓等健康風(fēng)險發(fā)生的目的。

3.2復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療對胎兒健康狀況的影響 電子胎心監(jiān)護(hù)能連續(xù)觀察并記錄胎心率的動態(tài)變化、描記子宮收縮及胎動情況，即反映胎心、子宮收縮、胎動三者之間關(guān)系，為最常見、最敏感的評價胎兒宮內(nèi)健康狀況的一種貫穿孕期、產(chǎn)前、分娩時的無創(chuàng)診斷技術(shù),其中基線變異(振幅變異和周期變異)是最重要的評價指標(biāo)，中等變異即正常變異(振幅波動6～25次/min)?？杉皶r發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒,有助于臨床醫(yī)師及時展開干預(yù)措施[11]，目前已廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是提高產(chǎn)科質(zhì)量的重要手段之一。

3.2.1乳頭刺激可提高順產(chǎn)率 乳頭含有豐富的感覺神經(jīng)末梢，乳頭及乳暈被刺激時，神經(jīng)沖動經(jīng)后脊髓神經(jīng)傳至丘腦下部的視上核及室旁核，促使神經(jīng)元合成縮宮素，并由這些神經(jīng)元的軸突運輸至垂體后葉的神經(jīng)末梢，使垂體后葉釋放內(nèi)源性縮宮素作用于子宮靶器官，從而誘發(fā)子宮收縮，啟動產(chǎn)程，是一種比較接近孕婦自然生理的方法[12]。陸少霞等[13]在人工破膜后1 h，孕婦未出現(xiàn)規(guī)律子宮收縮時用拇指和食指刺激孕婦乳頭至規(guī)律宮縮后，在宮縮間歇適當(dāng)刺激乳頭，結(jié)果顯示，試驗組規(guī)律宮縮開始時間早于對照組，第一、二產(chǎn)程時間短于對照組，胎兒心率正常率和順產(chǎn)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.2.2穴位按摩有利于促進(jìn)宮縮和泌乳 穴位是經(jīng)絡(luò)的重要組成部分，外與皮膚肌腠相連，內(nèi)則是同五臟六腑相接，為連表里、通上下的獨特系統(tǒng)，穴位按摩以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，運用各種手法作用于人體特定部位，以達(dá)到調(diào)理疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)氣血運行、調(diào)整臟腑功能，具有疏通經(jīng)絡(luò)、理氣止痛、活血催產(chǎn)之功效，輔以局部及外周多處穴位，按壓時產(chǎn)生外呼內(nèi)應(yīng)的效果，使肌肉松弛，調(diào)節(jié)經(jīng)氣，促進(jìn)血液運行，抑制痛覺感受和情緒反應(yīng)，從而達(dá)到平衡陰陽、調(diào)理臟腑、扶正祛邪、通血脈、通經(jīng)絡(luò)的作用[1]。另外，穴位刺激能增加體內(nèi)內(nèi)啡肽，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時可使腎上腺活動加強(qiáng)，皮質(zhì)醇分泌增加，為啟動分娩過程起到了重要的作用[14-15]。低頻脈沖治療，可使乳房內(nèi)部出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)運動和機(jī)械震蕩，模擬嬰兒的吮吸運動，其對乳房的刺激作用比新生兒吮吸力高5～10倍[16]，進(jìn)而有效刺激了乳腺管豐富的神經(jīng)模式及乳暈、乳頭的觸覺，反射性促進(jìn)垂體分泌縮宮素和催乳素，有利于促進(jìn)宮縮和泌乳。

3.3復(fù)合手法穴位按摩聯(lián)合低頻脈沖治療的中醫(yī)基礎(chǔ) 本研究以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，源于乳房歸于胃經(jīng)，以循經(jīng)取穴為主，近部取穴與鄰近取穴、遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，如近部乳根和乳中為足陽明胃經(jīng)腧穴、膻中為任脈腧穴、鄰近穴位中府為手太陰肺經(jīng)腧穴、遠(yuǎn)部穴位合谷為手陽明大腸經(jīng)腧穴、少澤為手太陽小腸經(jīng)腧穴，運用回旋按揉法、梳篦法、提拉法、指壓穴位法等復(fù)合按摩手法，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)感應(yīng)，且結(jié)合手法刺激含有豐富的感覺神經(jīng)末梢乳頭及相當(dāng)于新生兒吸吮力5～10倍的低頻脈沖作用于乳房，反射性引起腦垂體后葉釋放內(nèi)源性縮宮素及神經(jīng)反射的雙重作用于子宮靶器官，從而誘發(fā)子宮收縮。研究[6]結(jié)果顯示，觀察組宮頸Bishop評分升高的幅度、陰道分娩率均高于對照組(P<0.01，P<0.05)，第一產(chǎn)程時間及泌乳始動時間短于對照組(P<0.05)。表2中，評價胎兒健康狀況的胎心率基線治療前和治療結(jié)束后的數(shù)值相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，周期變異、振幅變異均為正常變異(即中等變異，6～25次/min)，周期變異、振幅變異治療前和治療后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表3中，治療后子宮收縮力(利于臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力)較對照組強(qiáng)，子宮收縮時間長于對照組，說明本項目操作在保障胎兒安全健康的基礎(chǔ)上，同時也使宮縮力加強(qiáng)，加速產(chǎn)程的進(jìn)展。胎動是胎兒宮內(nèi)存活的最敏感標(biāo)志,是胎兒健康的標(biāo)志，感知胎動異常能預(yù)測胎兒窘迫，是孕婦自我評價胎兒宮內(nèi)狀況的有效方法，<10次/2 h或減少50%者提示胎兒缺氧可能[1]。本組孕婦治療前與治療后2 h內(nèi)自數(shù)胎動次數(shù)均在正常范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，48例新生兒出生后均無窒息情況發(fā)生，5 min和10 min Apgar評分均為10分，提示該操作治療對胎兒和新生兒安全可靠。

綜上所述，運用回旋按揉法、梳篦法、提拉法、指壓穴位法等復(fù)合按摩手法聯(lián)合低頻脈沖治療等生物物理療法可促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率，減少藥物催產(chǎn)使用和副作用，是一種手法簡單易行，無需特殊輔助工具的好方法，對母體生命體征和胎兒等健康狀況無影響，且能促進(jìn)產(chǎn)程啟動，有效地提高了產(chǎn)婦的分娩質(zhì)量及產(chǎn)科的護(hù)理質(zhì)量。但本項目僅在治療前和結(jié)束后通過電子胎心監(jiān)護(hù)和孕婦自數(shù)胎動了解復(fù)合按摩手法聯(lián)合低頻脈沖治療對胎兒健康狀況的影響，實施過程中僅憑孕婦主觀感覺胎動了解胎兒的健康狀況，未來應(yīng)增加實施過程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，以達(dá)到治療全程中母體、胎兒健康狀況客觀監(jiān)測及促進(jìn)自然分娩雙重的目的。