劉海勇，李向南

（1.鹽城市大豐人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224100；2.鹽城市第三人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后可引起持續(xù)達(dá)48h的中重度疼痛，不僅會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦不能照顧新生兒，還有可能引起慢性疼痛癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1，2]。傳統(tǒng)的阿片藥物如嗎啡在應(yīng)用與硬膜外進(jìn)行剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛時(shí)，常會(huì)導(dǎo)致患者呼吸抑制、瘙癢、惡心、嘔吐等一系列并發(fā)癥。納布啡是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要作用于κ受體，相比傳統(tǒng)μ受體激動(dòng)為主的阿片類(lèi)藥物，副作用更少，對(duì)內(nèi)臟痛的效果更為顯著。本研究旨在比較納布啡復(fù)合嗎啡應(yīng)用與單獨(dú)應(yīng)用嗎啡在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2018年5月在我院產(chǎn)科進(jìn)行擇期硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)患者共80例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～35歲，體重50～80 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常，血小板降低，脊柱畸形，嚴(yán)重代謝疾病，局麻藥物過(guò)敏史，心血管重大疾患，免疫系統(tǒng)疾病史?；颊唠S機(jī)分組為兩組，I組術(shù)后縫合皮膚時(shí)給予4 mg嗎啡硬膜外注射，托烷司瓊5mg靜脈注射；Ⅱ組術(shù)后縫合皮膚時(shí)給予4 mg嗎啡硬膜外注射，同時(shí)靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，配方為納布啡20 mg和托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋100 mL。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，入室后開(kāi)放上肢靜脈后滴注乳酸林格液（生產(chǎn)批號(hào)：）。選擇L2～3間隙進(jìn)行硬膜外麻醉，穿刺后向頭側(cè)置管3.5 cm，初始試驗(yàn)劑量為1%利多卡因3 mL，而后1%的羅哌卡因10ml和2%的利多卡因5 mL混合液，硬膜外用藥共10 mL，控制麻醉平面達(dá)到T6左右開(kāi)始切皮。術(shù)中調(diào)整補(bǔ)液，維持血壓、心率變化幅度在基礎(chǔ)值20%左右。待術(shù)后結(jié)束縫合皮膚時(shí)，I組給予4 mg嗎啡硬膜外注射，托烷司瓊5 mg靜脈注射；Ⅱ組給予4 mg嗎啡硬膜外注射，同時(shí)靜脈連接鎮(zhèn)痛泵納布啡20 mg和托烷司瓊5 mg加生理鹽水稀釋100 mL靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后采集數(shù)據(jù)由專(zhuān)人負(fù)責(zé)。記錄術(shù)后4、12、24、48 h的切口痛和宮縮痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），0分為無(wú)痛，10分為劇痛。記錄術(shù)后產(chǎn)婦首次排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間。觀察48 h內(nèi)產(chǎn)婦的并發(fā)癥如寒顫、皮膚瘙癢、惡心嘔吐發(fā)生情況。VAS評(píng)分和首次排氣排便時(shí)間記錄為實(shí)際數(shù)據(jù)，并發(fā)癥的記錄為每項(xiàng)癥狀的實(shí)際發(fā)生人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0軟件處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以以“±s”表示，組間比較使用單因素ANOVA，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、妊娠周數(shù)和手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

?

兩組產(chǎn)婦不同時(shí)段的切口痛和宮縮痛情況，與I組相比，Ⅱ組產(chǎn)婦術(shù)后切口痛VAS評(píng)分在術(shù)后12、24、48 h均明顯降低（P＜0.05）；Ⅱ組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛VAS評(píng)分在術(shù)后12、24 h明顯降低（P＜0.05）。與I組相比，Ⅱ組產(chǎn)婦術(shù)后切口痛VAS評(píng)分在術(shù)后4 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ⅱ組產(chǎn)婦術(shù)后宮縮痛VAS評(píng)分在術(shù)后4、48 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者術(shù)后切口痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后切口痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與M組比較，a P＜0.05

?

表3 兩組患者術(shù)后宮縮痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后宮縮痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與M組比較，a P＜0.05

?

與M組相比，N組產(chǎn)婦術(shù)后排氣排便時(shí)間更早（P＜0.05）。在術(shù)后不良反應(yīng)方面，與I組相比，Ⅱ組產(chǎn)婦瘙癢和嘔吐的發(fā)生率明顯更低（P＜0.05），而在術(shù)后寒顫和惡心的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4、5。

表4 兩組患者術(shù)后術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較（h，±s）

表4 兩組患者術(shù)后術(shù)后首次排氣、排便時(shí)間比較（h，±s）

注：與M組比較，a P＜0.05

?

表5 兩組患者術(shù)不良反應(yīng)比較（例）

3 討 論

納布啡作為一種新型的阿片受體激動(dòng)拮抗劑，其作用機(jī)制包括完全激動(dòng)κ受體，產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用；部分拮抗μ受體使呼吸抑制和嘔吐瘙癢和發(fā)生率降低；而對(duì)δ受體活性較弱[3]。納布啡的作用特點(diǎn)提示其和傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物共同應(yīng)用會(huì)減弱μ受體帶來(lái)的副作用的困擾。特別是其呼吸抑制的封頂效應(yīng)，以及產(chǎn)后鎮(zhèn)痛中乳汁濃度極低的特點(diǎn)，使納布啡在產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[4]。在本項(xiàng)研究中，我們使用選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛的方式來(lái)觀察納布啡協(xié)同鎮(zhèn)痛作用和不良反應(yīng)的發(fā)生情況，結(jié)果提示納布啡復(fù)合嗎啡應(yīng)用具有良好的鎮(zhèn)痛作用，并減少了嗎啡的并發(fā)癥。

以往的研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后單獨(dú)使用納布啡PICA鎮(zhèn)痛，2 mg/kg能提供顯著的鎮(zhèn)痛效果[3，5]；與羅哌卡因配伍硬膜外自控鎮(zhèn)痛，20 mg能夠明顯抑制術(shù)后48 h內(nèi)的疼痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡[6]。因此我們選擇20 mg的劑量PICA聯(lián)合硬膜外嗎啡，來(lái)觀察納布啡臨床應(yīng)用效果。由于剖宮產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后常使用縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮，減少產(chǎn)后出血。而縮宮素引起的下腹部疼痛，是一種典型的內(nèi)臟痛，范圍彌散，傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥物效果不佳。因此我們選擇監(jiān)測(cè)術(shù)后切口痛和宮縮痛VAS指標(biāo)， 用來(lái)評(píng)估納布啡在聯(lián)合應(yīng)用嗎啡的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比單純硬膜外應(yīng)用嗎啡，納布啡能夠顯著降低術(shù)后12、24、48 h的宮縮痛。研究證實(shí)，激動(dòng)外周神經(jīng)系統(tǒng)上κ受體，通過(guò)下調(diào)腺苷酸依賴(lài)的蛋白激酶的表達(dá)，抑制cAMP-PKA-CREB信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，可有效的緩解內(nèi)臟痛[7]。由于嗎啡的消除半衰期為1.7～3小時(shí)，單次硬膜外注射很難在12h后繼續(xù)提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛[8]，而復(fù)合應(yīng)用納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，在術(shù)后24和48 h依然能夠提供較好的切口鎮(zhèn)痛效果。這個(gè)結(jié)果與之前Gunion的研究一致，該研究為當(dāng)聯(lián)合μ受體激動(dòng)為主的阿片類(lèi)藥物時(shí)，納布啡可增強(qiáng)甚至延長(zhǎng)各自作用的效果[9]。在術(shù)后4 h切口痛和宮縮痛VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于硬膜外局麻藥物的鎮(zhèn)痛作用尚未完全消除。

由于嗎啡在硬脊膜外有較強(qiáng)的彌散作用，會(huì)擴(kuò)散到腦脊液作用于脊髓和大腦中樞，另有少部分被靜脈吸收的嗎啡進(jìn)入循環(huán)。激動(dòng)μ受體在中樞會(huì)激活催吐化學(xué)感受器，在外周增加減慢胃腸道蠕動(dòng)，增加胃竇和十二指腸平滑肌張力。在外周靜脈應(yīng)用納布啡，μ受體拮抗嗎啡帶來(lái)的這些作用更為廣泛。本研究的結(jié)果證實(shí)納布啡聯(lián)合嗎啡應(yīng)用可促進(jìn)產(chǎn)婦提早排氣排便，嘔吐發(fā)生率顯著降低，這更有利于產(chǎn)婦早期進(jìn)食，恢復(fù)體力照顧嬰兒。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，納布啡可顯著降低嗎啡介導(dǎo)的皮膚瘙癢發(fā)生率，這可能與納布啡拮抗μ2受體以及興奮κ受體的綜合作用有關(guān)[10，11]。硬膜外應(yīng)用嗎啡具有緩解患者的術(shù)后寒顫的優(yōu)勢(shì)，這種效應(yīng)并沒(méi)有被納布啡所抑制。而術(shù)后惡心發(fā)生，我們認(rèn)為可能與手術(shù)中的牽拉操作相關(guān)。因此納布啡聯(lián)合硬膜外嗎啡，發(fā)揮了各自的優(yōu)勢(shì)，減少了嗎啡的并發(fā)癥，可以為產(chǎn)婦提供更好的術(shù)后康復(fù)體驗(yàn)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控納布啡聯(lián)合椎管內(nèi)嗎啡用具有更好的鎮(zhèn)痛效果，更少的不良反應(yīng)。納布啡效果確切，更加符合加速康復(fù)外科的需要，在產(chǎn)科圍術(shù)期應(yīng)用上值得進(jìn)一步探索。