王春球，李玉勤，孟憲國，陳應(yīng)超，鐘雪瑜

東莞市石碣醫(yī)院泌尿外科，廣東東莞 523290

輸尿管結(jié)石是泌尿外科一種常見病癥，通常是 腎結(jié)石在排出的過程中堵塞在輸尿管狹窄處所致，其臨床癥狀與腎結(jié)石相似，好發(fā)于青壯年男性［1］。大部分患者會(huì)因治療不及時(shí)而誘發(fā)感染等并發(fā)癥，不僅降低患者的生活質(zhì)量更威脅患者的生命安全。自20 世紀(jì)80年代起，臨床對(duì)于輸尿管結(jié)石患者主要采用體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，其臨床治療效果和安全性也得到廣泛的認(rèn)可［2］。但近年來，在臨床實(shí)踐的過程中發(fā)現(xiàn)［3］，受結(jié)石部位和結(jié)石性質(zhì)等因素的影響，ESWL 結(jié)石排出成功率不高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。然而隨著內(nèi)鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(URSL)的應(yīng)用價(jià)值日益顯著。本研究選取60例輸尿管中下段結(jié)石合并感染的患者進(jìn)行研究，比較兩種手術(shù)方式的臨床治療效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

60例輸尿管中下段結(jié)石合并感染的患者按照隨機(jī)分層法分為對(duì)照組(n=30)和研究組(n=30)，病例收集時(shí)間在2017年1月—2020年7月。其中對(duì)照組組內(nèi)男性21例、女性9例，年齡26～65 歲、平均(46.28±5.21)歲，病程5～13 d、平均(6.78±2.11)d，經(jīng)腹部平片(KUB)檢查最大結(jié)石直徑4.6～15.3 mm、平均(10.25±2.13)mm；而研究組組內(nèi) 男性19例、女性11例，年齡27～66 歲、平均(46.19±5.19)歲，病程5～12 d、平均(6.72±2.09)d，最大結(jié)石直徑4.8～15.5 mm、平均(10.22±2.14)mm。兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示P＞0.05，可分組比較。本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均在知情的前提下參與本項(xiàng)研究，已簽署相關(guān)知情文書；(2)患者經(jīng)尿培養(yǎng)、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、血常規(guī)等檢查提示存在感染的情況；(3)患者腹部超聲和X線片等影像學(xué)檢查確診為輸尿管中下段結(jié)石。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在手術(shù)治療禁忌證；(2)患者患有冠心病、高血壓和糖尿病等基礎(chǔ)疾??；(3)患者已接受相應(yīng)的手術(shù)治療并且治療失敗。

1.2 方法

給予對(duì)照組ESWL 治療，協(xié)助患者取仰臥位，利用B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行精確定位，采用液電式?jīng)_擊波碎石機(jī)進(jìn)行碎石操作，設(shè)定電壓為13～16 kV，根據(jù)患者的情況設(shè)定沖擊次數(shù)在1500～2400 次，碎石操作1周只可操作1 次，術(shù)后給予患者常規(guī)的消炎、止血和解痙等治療，行常規(guī)護(hù)理，1周后B超復(fù)查結(jié)石排出情況，然后決定患者是否需要進(jìn)行2 次治療。

給予研究組URSL 治療，對(duì)患者行硬膜外麻醉，取截石位，經(jīng)患者尿道插入輸尿管鏡，經(jīng)輸尿管口引入輸尿管鏡至結(jié)石處，然后進(jìn)行氣壓彈道碎石，異物鉗夾取輸尿管內(nèi)碎石，留置D-J 管。碎石過程中需嚴(yán)格把控水壓的大小，手術(shù)中輸尿管鏡可連接負(fù)壓吸引，避免毒素入血，避免碎石進(jìn)入腎盂處。術(shù)后2 d 行腹部平片檢查，3 周后拔出D-J 管?；颊咝g(shù)后同樣行常規(guī)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)治療效果：于患者術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者行腹部B超和腹部X線平片檢查，若患者在未行2次手術(shù)治療的前提下檢查顯示輸尿管中下段無碎石的存在即為一次性結(jié)石清除成功。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，具體包括發(fā)熱、血尿、腎絞痛和惡心嘔吐等，比較兩組間差異。(2)臨床指標(biāo)：分別于患者手術(shù)前后抽取患者靜脈血液5 mL，經(jīng)常規(guī)離心處理后采用免疫發(fā)光測(cè)定法測(cè)定患者降鈣素原的水平，選用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定患者的超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。采用貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者的肌酐水平，同時(shí)檢測(cè)患者的尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平(LEU)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)的水平，比較兩組治療前后的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組一次性結(jié)石清除成功和并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)照組一次性結(jié)石清除成功率76.67%、并發(fā)癥發(fā)生率26.67%，研究組一次性結(jié)石清除成功率90%、并發(fā)癥發(fā)生率6.67%，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 比較2 組一次性結(jié)石清除成功和并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］Tab.1 Comparison of the incidence of one-time successful removal of stones and the incidence of complications between two groups［n（%）］

表2 比較2組臨床指標(biāo)（±s）Tab.2 Comparison of clinical indicators between two groups（±s）

表2 比較2組臨床指標(biāo)（±s）Tab.2 Comparison of clinical indicators between two groups（±s）

組別例數(shù)降鈣素原/ng·mL-1治療前1.53±0.361.52±0.350.1090.914治療后0.97±0.280.31±0.0512.7100.001 hs-CPR/mg·L-1治療前16.83±4.2416.74±4.320.0810.935治療后28.97±3.9520.83±3.898.0420.001肌酐/μmol·L-1治療前88.52±6.7388.64±6.590.0700.945治療后118.95±12.3496.07±7.218.7680.001血白細(xì)胞計(jì)數(shù)/×109·L-1治療前18.62±1.3618.72±1.420.2790.782治療后14.36±1.298.53±0.5622.7060.001對(duì)照組研究組t值P值3030 LEU/個(gè)·HP-1治療前7.25±1.507.36±1.550.2790.781治療后4.15±1.051.03±0.3315.5260.001

2.2 比較兩組臨床指標(biāo)

治療前，對(duì)照組和研究組降鈣素原、LEU、hs-CPR、肌酐和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平間無明顯差異(P＞0.05)，治療后，研究組上述5 項(xiàng)指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，差異顯著(P＜0.05)。見表2。

3 討論

輸尿管中下段結(jié)石患者容易誘發(fā)腎積水、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者會(huì)直接損害患者的腎功能，影響患者的健康。故而需及時(shí)采取有效的治療措施。目前，臨床對(duì)于體積較小的結(jié)石多采用保守治療，而體積較大，難以自行排出的患者則需要手術(shù)干預(yù)。在臨床諸多手術(shù)方式中，ESWL 因其無創(chuàng)傷、無需住院等優(yōu)勢(shì)一直備受臨床醫(yī)師和患者的青睞，但當(dāng)結(jié)石成分為一水草酸鈣等較硬結(jié)石，輸尿管解剖較狹窄、彎曲；當(dāng)結(jié)石周圍存在息肉或其所處位置位于輸尿管下段的狹窄區(qū)域時(shí)，結(jié)石的排除率偏低。在輸尿管結(jié)石合并感染時(shí)，ESWL 治療有導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，毒素吸取風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)石梗阻與感染是互相影響的過程。在治療上，盡快去除結(jié)石、解除梗阻，對(duì)患者病情的恢復(fù)與轉(zhuǎn)歸起著決定性的作用。在輸尿管結(jié)石合并感染時(shí)僅僅應(yīng)用ESWL 方法，臨床療效難以讓人滿意，因此需改用其他治療方式［4］。

近年來，URSL 在輸尿管結(jié)石中的治療效果逐漸得到臨床的廣泛認(rèn)可。而在本研究中也證實(shí)，研究組一次性結(jié)石清除成功率(90%)明顯高于對(duì)照組(76.67%)，差異顯著(P＜0.05)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，URSL 的主要治療原理是通過碎石針的撞擊動(dòng)作來達(dá)到碎石的效果，該動(dòng)作的形成是利用壓縮的氣體驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄中的子彈體而形成脈沖式運(yùn)動(dòng)，相較于ESWL而言，操作更為便捷，更容易控制，對(duì)于嵌頓性結(jié)石、周圍存在肉芽組織的結(jié)石以及體積加大、質(zhì)地偏硬的結(jié)石有更好的清除效果，有效彌補(bǔ)ESWL 在此方面的不足，并且對(duì)于體積較大的石屑還可以利用異物鉗取出，從而避免石街的形成［5］。除此以外，在手術(shù)治療的過程中，不可避免地會(huì)造成組織的損傷，導(dǎo)致大量炎性指標(biāo)分泌，活化血小板功能，加重血管內(nèi)皮的損傷程度，誘發(fā)人體的血液處于高凝的狀態(tài)，促進(jìn)微循環(huán)血栓的形成，而炎癥反應(yīng)的形成和手術(shù)的創(chuàng)傷會(huì)降低濾過膜上的負(fù)電荷含量，削弱靜電排斥力，繼而導(dǎo)致尿蛋白水平升高，患者的腎功能因此受到影響［6］。而在本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，研究組降鈣素原、LEU、hs-CPR、肌酐和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均明顯低于對(duì)照組，由此表明，URSL 治療方式可以在遏制感染癥狀的同時(shí)減少對(duì)患者腎功能的損害。同時(shí)URSL 在治療時(shí)是將氣壓轉(zhuǎn)變?yōu)闄C(jī)械能，在此過程中并不會(huì)形成電能或熱能，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，保障患者治療的安全性。本研究證實(shí)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于對(duì)照組(26.67%)，兩組存在明顯差異(P＜0.05)，URSL治療效果更加顯著。

綜上所述，對(duì)輸尿管中下段結(jié)石合并感染的患者使用URSL 治療可以有效清除其體內(nèi)的結(jié)石，在發(fā)揮顯著治療效果的同時(shí)不會(huì)對(duì)患者的腎功能產(chǎn)生不良影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，治療的安全性更高，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。