匡 武，郭自強

目前，冠心病的發(fā)病率呈逐漸增長趨勢，已成為重大的公共衛(wèi)生問題，因此，對本病的防治顯得尤為迫切。中醫(yī)“治未病”也是近年來的主要研究熱點，其中關于體質方面的研究多采用王綺[1]提出的9種體質。然而中醫(yī)學對于體質形成的先天問題研究較少，現(xiàn)代醫(yī)學多從基因層面進行研究，認為中醫(yī)學根據(jù)“天人合一”思想演化出來的五運六氣理論(簡稱運氣)，對先天稟賦存在一定的影響，出生時間及胎孕期運氣時象與多種傳染病及非傳染性疾病的發(fā)病、流行特征存在一定規(guī)律。因此，本研究對我院心血管內科病房住院診斷為冠心病的400例病人，根據(jù)五運六氣理論分析冠心病先天稟賦的運氣學特點?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 冠心病的西醫(yī)診斷標準 ①根據(jù)冠狀動脈造影結果：采用 Judkin′s 方法進行冠狀動脈造影檢查，冠狀動脈分段標準根據(jù)美國心臟病學會1975年分段分類標準，病變至少在兩個X線投影位置上均能看到冠狀動脈分支、分段狹窄≥50%。②既往有心肌梗死病史或此次因急性心肌梗死入院。

1.1.2 中醫(yī)疾病診斷標準 參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》中胸痹心痛的定義和診斷依據(jù)：胸痹心痛是由邪痹心絡、氣血不暢而致胸悶心痛，甚則心痛徹背，以短氣喘息不得臥等為主癥的心脈疾病。多見于冠狀動脈硬化性心臟病。

1.1.3 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(2002年)中胸痹(冠心病心絞痛)的中醫(yī)辨證分型標準，辨證分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證8種證型。

1.2 納入標準 符合冠心病西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證者；尚未行冠狀動脈造影檢查，但心臟三維螺旋CT報告顯示冠狀動脈中度以上狹窄者；病人簽署知情同意書，能較好配合者。

1.3 排除標準 不符合納入標準，資料不全等影響判斷者；精神異常者及不愿合作者。

1.4 中醫(yī)體質類型 中醫(yī)體質分類判定依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2009年頒布的中醫(yī)體質分類與判定標準ZYYXH/T157-2009[1]，結合王琦編制的9分法中醫(yī)體質辨識量表7體質類型包括平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質等9個亞量表共67個條目的體質信息[2]。

1.5 一般資料 選取2016年4月—2017年3月在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院心血管內科病房住院診斷為冠心病的病人，根據(jù)納入、排除標準共納入400例病人。

1.6 研究方法

1.6.1 一般資料收集 收集病人性別、年齡、籍貫、合并基礎疾病、癥狀、體征、中醫(yī)四診信息、冠狀動脈造影結果或心臟三維螺旋CT報告。

1.6.2 常規(guī)實驗室檢查 病人入院后進行血尿便常規(guī)、電解質、肝腎功能、空腹血糖、血脂、甲狀腺功能等常規(guī)檢查。

1.6.3 中醫(yī)辨證分型及體質類型判定 入院時，結合病史及中醫(yī)四診相關內容，經(jīng)至少1名副主任以上中醫(yī)內科醫(yī)師對全部入選病人進行辨病、辨證，判定體質類型，并獲得一致結論。對病人進行中醫(yī)辨證分型，分為氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、心血瘀阻證、痰阻心脈證、陰寒凝滯證、氣陰兩虛證、心腎陰虛證、陽氣虛衰證。通過填寫體質量表，將病人分為9種體質。

1.6.4 運氣學資料收集 通過病歷資料收集病人出生日期(陽歷)，與身份證號碼進行核對，有疑問者按照病例所留資料直接電話聯(lián)系病人進行詢問。根據(jù)病人出生時間，可推算其運氣學資料。根據(jù)病人出生時間五運六氣學時象，推演運氣學稟賦進行分類統(tǒng)計。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料釆用χ2檢驗，采用雙側統(tǒng)計檢驗方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 冠心病病人不同證型的分布特征 400例病人按中醫(yī)證候分型統(tǒng)計，其中氣虛血瘀證最多，占25.8%，其次為痰阻心脈證和心血瘀阻證，分別占20.5%、19.5%，心腎陰虛證、陽氣虛衰證較少，分別占4.3%和4.5%。詳見表1。

表1 冠心病病人不同證型的分布特征(n=400)

2.2 冠心病病人不同證素的分布特征 400例病人按中醫(yī)八大證素統(tǒng)計，其中瘀血證最多，占54.5%，其次為氣虛證，占40.7%，再次為痰濁證，占31.0%，血虛證、陽虛證、寒凝證較少。詳見表2。

表2 冠心病病人不同證素的分布特征(n=400)

2.3 冠心病后天體質學情況

2.3.1 總體體質情況 400例病人中，痰濕質最多，占22.2%；其次為氣虛質，占20.7%；平和質最少，占1.5%。詳見表3。

表3 冠心病病人總體體質情況(n=400)

2.3.2 不同性別冠心病病人體質分布情況 不同性別冠心病中醫(yī)體質分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 不同性別冠心病病人體質分布情況 單位：例(%)

2.4 冠心病病人不同證型中醫(yī)體質學情況 103例氣虛血瘀證病人體質學分類，氣虛質66例，陽虛質12例，血瘀質17例，痰濕質4例，氣郁質2例，平和質1例，特稟質1例。其中氣虛質及血瘀質總例數(shù)83例，占80.6%。82例痰阻心脈證病人體質學分類，痰濕質43例，氣虛質12例，陽虛質8例，血瘀質17例，氣郁質2例。其中痰濕質占52.4%。

2.5 冠心病不同證型與運氣學稟賦情況

2.5.1 冠心病病人出生時運氣學情況 1年的主運對整年的運氣影響較大，通過對400例冠心病病人出生時相主運分析，木運年份(包括不及之年和太過之年)冠心病發(fā)病率最高，為22.7%，其他依次為火運占20.0%，水運占19.5%，金運占19.5%，土運占18.2%。詳見表5。

表5 400例冠心病病人出生時運氣學情況

運氣學說，包括五運和六氣，一年分為6個不同氣運階段，不同的氣運階段，每一年的主氣是不變的，因此，對出生時不同運氣時段進行統(tǒng)計分析，發(fā)病最多的集中在四之氣，即主氣為太陰濕氣的時候，發(fā)病率為21.5%，明顯高于其他運氣時段。詳見表6。

表6 400例冠心病病人出生時不同運氣時段分布情況

2.5.2 冠心病運氣學稟賦情況 對運氣學理論中影響最大的五大類關鍵因素(主運、司天、在泉、主氣、客氣)，根據(jù)出生時相進行推算，結合五行學說進行分類，如少陽、少陰歸屬于火，厥陰歸屬于木，太陽歸屬于水，太陰歸屬于土，陽明歸屬于金。每種人由上述5個要素組成，如金金木火土型、土土金金水型等。

根據(jù)運氣學推算可分為70種類型。因本次研究病例數(shù)有限，進一步將70種類型根據(jù)5個要素多少進一步歸類，對于5個要素中，同一種五行屬性占3個的分為一類，如三水一木一土、三水一火一土、三水二土、三水一土一金、三水一木一火歸為一類，因水多，暫命名為水寒型，其他4類分別為火熱型、風木型、燥金型、濕土型。而其中有3種類型，5個要素中有4個要素相同，予以區(qū)別對待，如四火一金型，四火一木型，四水一土型，分別命名為特火熱兼燥型、特火熱兼風型、特水寒兼濕型。對5種類型中同時包含有2個同樣屬性的進行歸類，如二木二火一土、二木二火一金、二木二火一水三種類型歸為一類，因其以木和火居多，命名為風火型，其他幾類分別命名為寒濕(二水二土)型、濕熱(二土二火)型、燥熱(二金二火)型、風寒(二木二水)型、寒燥(二金二水)型、土壅木郁(二木二土)型、寒熱不調(二水二火)型、燥濕不濟(二土二金)型、升降不調(二木二金)型。剩下6種類型一種為5個要素中僅有一種要素占據(jù)兩個，分別命名為風木偏勝型、熱火偏勝型、濕土偏勝型、燥金偏勝型、寒水偏勝型，還有一種五行齊全型。共計24種類型，暫且命名為24種運氣學先天稟賦。400例冠心病病人中以熱火偏勝型最多，占16.0%，其次為火熱型，占14.7%，如果將二者合為一類，則占30.7%，遠高于其他類型。當然其中還有一項比例較高者為濕土偏勝型。詳見表7。

其次，可以分別在地理信息管理服務器與ETL服務器中構建起Quartz任務管理工具和GEOKettle數(shù)據(jù)抽取融合工具，再對每天的數(shù)據(jù)進行提取、轉換、更新等，GEOKettle工具的主要作用是對任務進行具體實施。

表7 400例冠心病病人運氣學稟賦情況

2.6 運氣學先天稟賦與后天體質類型的相關性 因運氣學先天稟賦按上述歸類，分為24種，后天體質(王琦)分為9種，故分析數(shù)據(jù)不能一一對應。根據(jù)后天體質分析其運氣學稟賦，如89例痰濕質的運氣學稟賦，其散見于水寒型、濕土型、寒濕型、濕熱型、寒熱不調型、燥濕不濟型、升降不調型、濕土偏勝型、燥金偏勝型、寒水偏勝型諸多類型之中，因病例數(shù)較少，故而無統(tǒng)計學意義。但從先天運氣學角度看，濕土偏勝型病例也占絕大多數(shù)，這是否與后天痰濕體質存在一定關系，還有待進一步驗證。其他8種體質由于病例數(shù)較少未進行分析。

3 討 論

3.1 運用古老的運氣學理論尋找防治冠心病的新方法 冠心病是冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病，屬于中醫(yī)學“胸痹心痛”“卒心痛”“厥心痛”等范疇。

中醫(yī)體質學說是研究不同體質類型的生理、病理特點，并據(jù)此分析不同疾病的反應狀態(tài)、病變性質以及發(fā)展趨勢，且以中醫(yī)理論為指導，從而對疾病的防治和預后起到指導作用的一門學說[3-4]。

五運六氣學說是在古代中國哲學、歷法、天文、氣象、物候及醫(yī)學等多學科知識積累、交叉的背景下，以陰陽五行學說為哲學基礎、氣化理論為核心，通過天干地支的推演，闡釋人與自然變化規(guī)律的一種“天人合一”的動態(tài)平衡理論。五運六氣是《黃帝內經(jīng)·素問》中“七篇大論”的主要內容，包括《天元紀大論》《五運行大論》《六微旨大論》《氣交變大論》《五常政大論》《六元正紀大論》《至真要大論》七篇，其至深至奧的變化規(guī)律和醫(yī)學理論向來被視為“醫(yī)門之玄機”。自唐代王冰注《黃帝內經(jīng)·素問》補入運氣七篇后，歷代諸多醫(yī)家都對《素問》“七篇大論”的內容進行了闡述和發(fā)揮?！饵S帝內經(jīng)·素問》更有“不知年之所加，氣之盛衰，虛實之所起，不可以為工矣”之說，可見運氣學說為中醫(yī)基礎理論的重要組成部分，不斷推動中醫(yī)理論的發(fā)展和指導臨床實踐。近代以來，隨著眾多自然災害的發(fā)生和疫病的橫行，來源于古代樸素農(nóng)耕文明的五運六氣學說所包含的古代歷法、天象、物候等各學科知識逐漸被人們重新認識。五運六氣與自然災害的聯(lián)系[5]、五運六氣與瘟疫傳播[6]的研究成為新時代學者認識五運六氣的另一個方向。在近60年的系統(tǒng)研究中，五運六氣對人與自然多個領域的指導地位得到了肯定，并取得了令人矚目的成就[7]。

辨證論治是中醫(yī)理論和實踐的核心內容，把握病機、精準得當?shù)谋孀C是中醫(yī)取得良好療效的重要保障。中醫(yī)藥防治冠心病取得了明顯進展，然而對其中醫(yī)辨證的研究卻遠遠不夠。既往研究多將現(xiàn)代醫(yī)學客觀檢查指標與冠心病不同中醫(yī)證型結合，建立標準化、規(guī)范化的診斷標準。中醫(yī)證型是從中醫(yī)學角度對病人病理特征的一種分類，其發(fā)病原因、證候特點等從中醫(yī)理論角度可能更有其本質規(guī)律可循。因此，本研究在中醫(yī)辨證的基礎上，引入運氣學、體質學等獨特理論手段，試圖探討運氣稟賦、體質類型與中醫(yī)辨證的相關性，為深入認識冠心病的病因病機，有效防治本病尋找新的方法。

3.2 后天體質學說不同于當前辨證，在一定程度上具有相關性 本研究共納入400例病人，均是影像學證實冠心病或有急性心肌梗死病史的病人。400例病人按中醫(yī)證候分型統(tǒng)計，其中氣虛血瘀證病例最多，占25.8%，其次為痰阻心脈證和心血瘀阻證，分別占20.5%、19.5%，心腎陰虛證、陽氣虛衰證較少，分別占4.3%和4.5%。按中醫(yī)八大證素統(tǒng)計，其中瘀血證病例最多，占54.5%，其次為氣虛證，占40.7%，再次為痰濁證，占31.0%，血虛證、陽虛證、寒凝證病例較少。體質類型分析中痰濕質最多，為89例(22.2%)，其次為氣虛質，為83例(20.7%)，平和質病例數(shù)最少，只有6例(1.5%)。統(tǒng)計學分析顯示不同性別冠心病中醫(yī)體質之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

103例氣虛血瘀病人體質學分類中氣虛質及瘀血質總例數(shù)為83例，占80.6%；82例痰阻心脈證病人體質學分類中痰濕質占52.4%。但是在其他的體質方面，氣虛及血瘀居多，這與氣虛脾胃運化不利，痰濕內生，已經(jīng)瘀血阻滯，血行不暢，“血不利則為水”，故而可形成痰濕。說明后天體質學說不同于當前辨證，但在一定程度上具有相關性，并有一定的指導意義。

不同的氣運階段，每一年的主氣是不變的，因此，對出生時不同運氣時段進行統(tǒng)計分析，發(fā)病最多的集中在四之氣，即主氣為太陰濕氣的時候，占21.5%，明顯高于其他運氣時段。這也與后天痰濕體質的病人較多可能存在一定關系。

3.4 冠心病運氣學體質(稟賦)與后天體質相關性尚需進一步深入研究 運氣學體質(稟賦)是基于五運六氣學理論提出來的，不同于王琦等研究的后天體質。本研究根據(jù)運氣學理論中影響最大的五大類關鍵因素(主運、司天、在泉、主氣、客氣)，依據(jù)出生時相進行推算，結合五行學說進行分類，如少陽、少陰歸屬于火，厥陰歸屬于木，太陽歸屬于水，太陰歸屬于土，陽明歸屬于金。每種人由上述5個要素組成，如金金木火土型、土土金金水型等，進一步細分為24種類型。

統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)，病人運氣稟賦中熱火偏勝型占比最大，占16.0%，其次為火熱型，占14.7%，如果將二者合為一類，則占30.7%，遠高于其他類型，濕土偏勝型也較高。說明運氣學稟賦以熱火偏勝型及火熱型、濕土偏勝型居多。因為缺乏正常對比，反過來不能暫時認為五種運氣學要素中熱火型占據(jù)兩個以上(包含火熱型及特火熱型)的病人更容易出現(xiàn)冠心病。這一問題可以在今后的研究中進一步探究。

關于運氣學稟賦與后天體質的關系問題，按運氣學理論可將稟賦細分為70種，限于病例數(shù)，將其分為24種。但是仍然不能與后天9種體質一一對應。根據(jù)后天體質分析其運氣學稟賦，如89例痰濕質的運氣學稟賦，其散見于水寒型、濕土型、寒濕型、濕熱型、寒熱不調型、燥濕不濟型、升降不調型、濕土偏勝型、燥金偏勝型、寒水偏勝型諸多類型之中，因病例數(shù)較少，故而差異無統(tǒng)計學意義。但是先天運氣學稟賦中濕土偏勝型最多，這是否與后天體質分析痰濕質病例數(shù)較多有關，尚需進一步擴大病例數(shù)進行分析。

綜上所述，冠心病發(fā)病體質以痰濕質、氣虛質居多，說明后天體質學說不同于當前辨證，但在一定程度上具有臨床指導意義。運氣學先天稟賦24種類型歸類后熱火偏勝型及火熱型、濕土偏勝型明顯高于其他類型。先天運氣學稟賦不同于后天體質，雖不能與后天9種體質一一對應。但從痰濕質這一后天體質來看，先天稟賦散見于以濕為主的運氣學特點，雖因樣本量的問題無統(tǒng)計學意義，但是如果增加樣本量，可能揭示二者不可分的特性。