夏俊偉 梅偉 劉會長 吳茜

髖部骨折是老年病人常見的外傷性疾病。老年髖部骨折高發(fā)年齡在70～79歲，以股骨頸骨折為主，女性病人多于男性，98%的老年髖部骨折病人需要手術(shù)治療(如半髖置換術(shù)、全髖置換術(shù)、股骨近端內(nèi)固定術(shù)等)[1]。髖部骨折類型大致可以分為頭下型股骨頸骨折、基本型股骨骨折、轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折等，而不同類型骨折的手術(shù)方式不一樣，導致術(shù)后的恢復也不盡相同。老年髖部骨折病人重要器官功能儲備下降，且常合并心腦血管疾病、糖尿病、動脈粥樣硬化等，導致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響髖關(guān)節(jié)的早期活動和功能鍛煉，增加臥床時間。術(shù)后并發(fā)癥是影響病人預后的主要因素。Maxwell等[2]提出的Nottingham評分量表對于預測病人的預后有重要的意義。本研究回顧性分析本院老年髖部骨折手術(shù)病人820例的臨床數(shù)據(jù)，運用Nottingham評分量表評估老年髖部骨折手術(shù)的預后。

對象與方法

一對象

本研究采用隊列研究設計。2016年1月1日～2019年11月30日我院行髖部骨折手術(shù)的病人820例，年齡55～102歲，體重38～102 kg，ASA分級Ⅰ～Ⅳ級，包括全髖及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨閉合復位內(nèi)固定術(shù)、髖關(guān)節(jié)切開復位內(nèi)固定術(shù)等。術(shù)前合并高血壓237例，糖尿病106例，腦梗塞50例，冠心病33例，慢性阻塞性肺疾病40例，肺部感染31例，電解質(zhì)紊亂123例，貧血131例，心律失常90例，深靜脈血栓形成(DVT)38例。術(shù)后并發(fā)貧血492例，深靜脈血栓形成66例，電解質(zhì)紊亂190例，低氧血癥49例，肺部感染41例，腦梗塞25例，心律失常47例，術(shù)后譫妄14例，術(shù)后心力衰竭6例，術(shù)后腎功能不全190例。本研究通過了倫理委員會審批，豁免簽署知情同意書。入選標準：(1)行單側(cè)髖部骨折手術(shù)的病人；(2)年齡≥55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅳ級；(3)除外由于轉(zhuǎn)移性腫瘤引起的病理性骨折、多發(fā)傷引起的髖部骨折以及同一病人同一住院時間內(nèi)除第一次髖部手術(shù)外的其他髖部手術(shù)。

二、方法

1.Nottingham評分量表規(guī)則：

年齡66～84歲3分年齡≥85歲4分男性1分入院(血紅蛋白,Hb)≤100g/L1分入院簡化精神(智能)評分(MMSE)≤6分1分入院前依賴他人看護1分1種以上并存疾病1分過去20年內(nèi)惡性腫瘤史1分

2.分組標準：Nottingham評分量表總分為10分，均數(shù)5分。將所有病人按照Nottingham評分量表分為兩組：Nottingham量化評分≤5分組和Nottingham量化評分>5分組。

3.觀察指標：記錄病人性別，年齡，體重，身高，體重指數(shù)(BMI)，ASA分級，骨折的類型(頭下型股骨頸骨折、基本型股骨骨折、轉(zhuǎn)子間骨折、轉(zhuǎn)子下骨折、其他骨折)，手術(shù)類型(半髖關(guān)節(jié)置換、全髖關(guān)節(jié)置換 、其他)，麻醉方式(全身麻醉、腰硬聯(lián)合或神經(jīng)阻滯、神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉)，是否術(shù)后VAS疼痛評分≥4分，術(shù)中失血量，尿量，是否輸血，術(shù)中是否使用血管活性藥物，是否患有老年癡呆，術(shù)前住院時間，術(shù)后住院時間，總住院時間，術(shù)后并發(fā)癥(貧血、腎功能不全、深靜脈血栓形成、低血壓、電解質(zhì)紊亂、高血壓、低氧血癥、肺部感染、腦梗、心律失常等)，術(shù)后是否進入ICU治療，疾病轉(zhuǎn)歸(是否死亡)。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié)果

1.兩組病人一般資料分析：本研究共納入病人820例，男 413例(50.4%)，女 407例(49.6%)，年齡 55～102 歲，共有 25例病人術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。7例病人在住院期間死亡，其中男性4例，女性3例。病人性別、體重、身高、手術(shù)類型、術(shù)中失血量等指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與Nottingham量化評分≤5分組相比較，Nottingham量化評分>5分組中年齡明顯較大、ASA分級Ⅲ～Ⅳ級的病人比例高、BMI值明顯偏小、頭下型骨折所占比例較高、麻醉方式選擇更傾向于腰硬聯(lián)合麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及住院時間比較：與Nottingham量化評分≤5分組相比，Nottingham量化評分>5分組總住院時間顯著增加，術(shù)后貧血、DVT、術(shù)后譫妄、術(shù)后心律失常、術(shù)后肺部感染、術(shù)后腦梗、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后低氧血癥、術(shù)后腎功能不全、術(shù)后心衰發(fā)生比例明顯增加，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的比例明顯增多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及住院時間

討論

近年來出現(xiàn)了許多關(guān)于量化老年髖部骨折病人術(shù)后風險的工具，例如評價手術(shù)預后的風險工具(surgical outcome risk tool,SORT)，樸茨茅斯發(fā)病率和病死率的生理學和手術(shù)嚴重性計數(shù)評分(Portsmouth physiological and operative score for the enumeration of mortality and morbidity,P-POSSUM)，ASA 分級等。而Nottingham量化評分的預測能力得到廣泛的認可，被驗證為可信度較高[3-4]。

本研究回顧分析了近4年來820例老年髖部骨折的臨床資料,結(jié)果表明，年齡在Nottingham評分量表中所占的比重最大，對量化評分的影響也最為顯著，說明年齡對老年髖部骨折病人的手術(shù)預后產(chǎn)生了至關(guān)重要的影響。有研究表明，髖部骨折中年齡>70歲的老年病人占75%，常見于老年女性病人，65歲及以上老年人的髖部骨折發(fā)生率在女性和男性分別為957．3/10萬和414．4/10萬[1]。老年病人器官功能退化，常合并肺部、心腦血管、內(nèi)分泌代謝等系統(tǒng)性疾病，從而導致術(shù)后并發(fā)癥增多、住院時間延長、住院費用增加以及再次入院比例增高。Robert[5]報道，對于老年病人，及時評估和干預圍術(shù)期并發(fā)癥，如譫妄、呼吸道感染、營養(yǎng)不良和心血管并發(fā)癥等，可以降低病死率、縮短住院時間、減少住院費用。 Roche等[6]研究表明，年齡≥70歲的髖部骨折病人，30天死亡率和1年死亡率顯著增加；心力衰竭和肺部感染這兩個術(shù)后并發(fā)癥是導致死亡率升高的重要危險因素；老年髖部骨折病人出現(xiàn)3個及以上合并癥時，30天死亡率將顯著升高。Shiga等[7]報道認為，手術(shù)前準備時間應盡量控制在48小時以內(nèi)，否則30天死亡率將增加41%，1年死亡率將升高32%。老年髖部骨折病人住院時間的增加一般與術(shù)后貧血、發(fā)熱、心肺并發(fā)癥等有關(guān)[8]。

有觀點認為，髖部骨折中頭下型骨折出血量少，術(shù)后貧血發(fā)生率低，選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以降低遠期關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[9]。轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折出血量較大，術(shù)后易發(fā)生貧血，如果身體條件允許或準備充分，選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)能大大降低1年內(nèi)再手術(shù)率。本研究中頭下型骨折發(fā)生在Nottingham量化評分>5分組中的比例較大，而這些病人手術(shù)耐受性較差，需要在術(shù)前做好充分的評估和干預工作，選擇最適合的手術(shù)方式來達到理想的預后效果。Johnson等[10]總結(jié)了擇期行全膝和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人10 488例，結(jié)果顯示，椎管內(nèi)麻醉比全身麻醉的平均總住院時間縮短了0.4天，且前者肺栓塞和深靜脈血栓的發(fā)生率也明顯減少。Helwani等[11]報道了擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人12929例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，區(qū)域阻滯麻醉比全身麻醉的平均總住院時間縮短了5%，且術(shù)后心血管疾患、肺部并發(fā)癥和手術(shù)部位的感染發(fā)生率也有所減少。陳超等[12]認為，與全身麻醉相比，超聲引導下的區(qū)域阻滯麻醉可以明顯減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，使老年病人心肌梗死和呼吸衰竭的發(fā)生率降低，明顯降低術(shù)后1年的死亡率，同時區(qū)域阻滯麻醉還可以縮短住院時間，減少病人的住院費用。徐迪等[13]研究指出，老年髖部骨折病人從入院當天即開始進行圍術(shù)期康復臨床路徑能夠有效預防全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后1個月內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)生。

術(shù)后鎮(zhèn)痛是影響老年髖部骨折病人預后的重要因素，多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛得到了普遍的認可。Kang等[14]總結(jié)了82例擇期行雙側(cè)半髖置換的老年病人的臨床資料，結(jié)果顯示，在術(shù)后的1～4天內(nèi)，多模式鎮(zhèn)痛組比普通鎮(zhèn)痛組發(fā)生術(shù)后疼痛的例數(shù)明顯減少。近年來，一些專業(yè)的疼痛管理流程已被廣泛應用于臨床，如術(shù)前使用非甾體類藥物(如帕瑞昔布鈉等)進行超前鎮(zhèn)痛，一些外科手術(shù)的縫皮或關(guān)腹前切口周圍浸潤注射長效局麻藥物，術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，術(shù)后第2天開始口服阿片類藥物(如氨酚羥考酮等)。這種多模式鎮(zhèn)痛方式能夠減少大量使用阿片類藥物所產(chǎn)生的相關(guān)風險、不良事件和并發(fā)癥，并且還可以促進快速恢復、縮短住院時間和提高病人滿意度[15]。

本研究中，性別、手術(shù)類型、疼痛評分、失血量、是否患有老年癡呆等因素對Nottingham評分的影響無統(tǒng)計學差異，可能是由于選擇和信息的偏倚所致。未來還需要多中心大樣本的臨床研究來進一步揭示Nottingham量化評分對于老年髖部骨折手術(shù)預后的影響因素。

綜上所述，Nottingham量化評分>5分的老年髖部骨折病人，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，總住院時間明顯增加，發(fā)展成重癥的比例較高，預后較差。如果能夠運用Nottingham評分量表進行評估找出其中的危險因素提前進行有效干預，是改善老年髖部骨折手術(shù)病人預后的重要策略。