高峰 莊熙晶 高洋 劉巍 王文君 史澤鵬 何學(xué)志

主動(dòng)脈夾層或升主動(dòng)脈瘤行升主動(dòng)脈或部分主動(dòng)脈弓置換，通常是經(jīng)股動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)，無名動(dòng)脈之前阻斷升主動(dòng)脈淺低溫下完成手術(shù)[1]。若手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)夾層或者升主動(dòng)脈病變，單純的升主動(dòng)脈阻斷常不足以完成手術(shù)，往往要另外建立腋動(dòng)脈或者無名動(dòng)脈插管，于深低溫停循環(huán)的狀態(tài)下完成升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或部分弓吻合手術(shù)[2]。臨床上深低溫停循環(huán)的心臟大血管外科手術(shù)，并發(fā)癥較多，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3-5]。本文介紹股動(dòng)脈插管、術(shù)中無名動(dòng)脈直接插管、主動(dòng)脈弓部阻斷淺低溫下升主動(dòng)脈置換或部分主動(dòng)脈弓置換的手術(shù)方式，主要應(yīng)用于不宜進(jìn)行升主動(dòng)脈阻斷的升主動(dòng)脈置換或部分主動(dòng)脈弓置換的手術(shù)。此方法既避免了深低溫停循環(huán)的可能并發(fā)癥，也避免了解剖腋動(dòng)脈或無名動(dòng)脈切口后行插管的繁雜，操作簡(jiǎn)單，方便宜行，特別適合無名動(dòng)脈之前阻斷升主動(dòng)脈不能完成升主動(dòng)脈或部分弓置換的遭遇戰(zhàn)手術(shù)[6]。我們應(yīng)用此方法完成7例。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年3月～2020年4月我院心臟大血管外科手術(shù)治療的急性重癥主動(dòng)脈夾層病人7例，均行股動(dòng)脈插管升主動(dòng)脈阻斷下升主動(dòng)脈或部分主動(dòng)脈弓置換手術(shù)，術(shù)中因升主動(dòng)脈阻斷之故遠(yuǎn)端吻合不能進(jìn)行而改為弓部阻斷無名動(dòng)脈直接插管完成手術(shù)。7例病人中，男4例，女3例，年齡67～86歲，平均年齡(75.2±7.0)歲。均為急診夾層入院，人院前均呈突發(fā)胸背部劇烈撕裂樣疼痛，均無明顯惡心、嘔吐癥狀，均有高血壓病史。術(shù)前常規(guī)主動(dòng)脈CTA檢查和心臟二維超聲檢查，大量心包積液者2例，主動(dòng)脈瓣重度返流2例，主動(dòng)脈瓣中度返流3例，主動(dòng)脈瓣輕度返流1例，主動(dòng)脈瓣未見返流1例。7例均由升主動(dòng)脈阻斷改為弓部阻斷無名動(dòng)脈直接插管完成手術(shù)。升主動(dòng)脈部破裂出血2例，夾層破口位于阻斷鉗處3例，組織脆弱不宜吻合2例(表1)。

二、方法

常規(guī)麻醉，體外循環(huán)準(zhǔn)備為主動(dòng)脈夾層及大血管手術(shù)單泵雙動(dòng)脈管道，股動(dòng)脈插管，正中開胸右心房置入二級(jí)插管，右上肺靜脈-左心引流建立體外循環(huán)，降溫阻斷升主動(dòng)，順行灌注心臟停跳液，先行根部處理。決定弓部阻斷后游離無名動(dòng)脈套帶備阻斷用，于右無名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈間游離主動(dòng)脈弓并阻斷，經(jīng)主動(dòng)脈腔內(nèi)無名動(dòng)脈開口處插入18號(hào)導(dǎo)尿管并與備用動(dòng)脈泵管連接確保腦及肢體血運(yùn)。遠(yuǎn)端吻合口縫合至大彎側(cè)最高處，心臟充分排氣撤除無名動(dòng)脈導(dǎo)尿管縫合打結(jié)。采用外膜內(nèi)翻技術(shù)完成遠(yuǎn)端手術(shù)吻合5例，外膜包裹人造血管轉(zhuǎn)流至右房2例。升主動(dòng)脈置換2例，部分弓置換5例。隨訪2～33個(gè)月，平均(16.7±11.8)個(gè)月。

表1 7例病人入院一般情況

結(jié)果

7例病人術(shù)后均無明顯神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后1周復(fù)查主動(dòng)脈CTA見吻合口周圍無血腫、主動(dòng)脈夾層假腔明顯縮小。術(shù)后1例82歲病人多器官功能衰竭家屬放棄治療，6例病人均痊愈出院。隨訪6例病人均無再發(fā)胸背部疼痛癥狀，復(fù)查CTA人造血管管腔通暢，吻合口遠(yuǎn)端假腔血栓形成并縮小。人造血管近端、遠(yuǎn)端無吻合口瘺，無吻合口周圍血腫。

討論

升主動(dòng)脈或部分主動(dòng)脈弓置換手術(shù)的體外循環(huán)動(dòng)脈插管方式常見為經(jīng)股動(dòng)脈插管，其優(yōu)點(diǎn)是可以不用深低溫停循環(huán)，有效保證了手術(shù)過程中全身、特別是腦組織循環(huán)的血流灌注[7-8]。這樣的操作必須基于升主動(dòng)脈可置阻斷鉗并能從容地完成升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端或部分主動(dòng)脈弓吻合操作。但臨床上常能遇到由于術(shù)中病變的特殊性而改變術(shù)前操作計(jì)劃的情況發(fā)生。本組7例病人均出現(xiàn)升主動(dòng)脈阻斷后不能完成遠(yuǎn)端血管吻合操作。2例術(shù)前即出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定表現(xiàn)，開胸探查后發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈部破裂，立即予以阻斷升主動(dòng)脈。3例遠(yuǎn)端吻合時(shí)發(fā)現(xiàn)夾層破口位于阻斷鉗處，2例阻斷鉗處主動(dòng)脈組織脆弱不宜行吻合操作。對(duì)于升主動(dòng)脈或部分弓置換術(shù)中，股動(dòng)脈插管升主動(dòng)脈阻斷不能完成遠(yuǎn)端吻合者，通常經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈或者無名動(dòng)脈切開插管，于深低溫停循環(huán)狀態(tài)下，開放吻合完成升主動(dòng)脈或部分弓置換手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道約15%的常人willis環(huán)是發(fā)育不完整的，因而右側(cè)腋動(dòng)脈或者無名動(dòng)脈插管深低溫停循環(huán)時(shí)的開放吻合，不能確保每位手術(shù)病人左側(cè)大腦的血供與氧合[9]。在停循環(huán)背景下，脊髓、腹腔臟器及下肢等的缺血是不可避免的，術(shù)者必須在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成升主動(dòng)脈或部分弓置換的吻合操作。

弓部阻斷常規(guī)體外循環(huán)下完成大血管手術(shù)報(bào)道并不多見[10]，但其優(yōu)勢(shì)明顯，其一：常規(guī)體外循環(huán)下完成心臟大血手術(shù)保證了腦、脊髓、腹腔臟器及四肢的持續(xù)血流灌注，避免了深低溫停循環(huán)下神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器缺血并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)顯著減少降溫復(fù)溫事件，縮短了體外循環(huán)時(shí)間。其二：外科操作的時(shí)間處理上更加從容，右無名動(dòng)脈與左頸總動(dòng)脈間的主動(dòng)脈弓區(qū)段部位相對(duì)表淺，其周圍沒有喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)及胸導(dǎo)管等重要結(jié)構(gòu)緊鄰，周圍組織相對(duì)疏松，鈍性分離容易通過。作者單位多例擬腋動(dòng)脈、股動(dòng)脈插管，深低溫停循環(huán)下全弓置換手術(shù)改為弓部阻斷常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)，術(shù)中體會(huì)弓部分離阻斷操作并不困難。文獻(xiàn)報(bào)道，主動(dòng)脈夾層外膜內(nèi)翻吻合可促使夾層假腔更快形成血栓并使殘腔消失，弓部阻斷方法的應(yīng)用可使升主動(dòng)脈夾層外膜最大限度內(nèi)翻完成吻合[11-14]。本組7例病人除最初2例采用外膜包裹轉(zhuǎn)流技術(shù)外，其余5例均為外膜內(nèi)翻技術(shù)完成。我們體會(huì)外膜內(nèi)翻技術(shù)吻合，操作不復(fù)雜，縫合牢固，確能減少吻合口漏血滲血的發(fā)生，但其促使夾層假腔更快形成血栓并使殘腔消失的效果有待隨訪觀察。

術(shù)中臨時(shí)改變手術(shù)操作計(jì)劃與流程對(duì)外科醫(yī)生是巨大的挑戰(zhàn)。對(duì)于大血管手術(shù)，術(shù)中計(jì)劃外進(jìn)行的腋動(dòng)脈、無名動(dòng)脈切開插管明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷，打亂手術(shù)節(jié)奏，影響手術(shù)進(jìn)程，有時(shí)手術(shù)臺(tái)面的雜亂使得術(shù)中操作略顯忙亂。采用無名動(dòng)脈腔內(nèi)直接插管，弓部阻斷方法完成升主動(dòng)脈或部分弓置換手術(shù)簡(jiǎn)單易行。因術(shù)中已完成主動(dòng)脈近端根部的處理，故只需游離無名動(dòng)脈及與左頸總動(dòng)脈間的弓部即可。阻斷游離的弓部主動(dòng)脈后，將一根粗導(dǎo)尿管直視下經(jīng)主動(dòng)脈腔塞入無名動(dòng)脈并阻斷固定，此操作過程僅1分鐘即可完成。對(duì)于高齡，危急重癥夾層病人，合理的手術(shù)方式的選擇是確保良好手術(shù)效果的前提本組7例病人，平均年齡75.2歲 ，最大年齡86歲，均為急診夾層手術(shù)。除1例術(shù)后多臟器功能衰竭家屬放棄治療，其余6例均痊愈出院，平均隨訪(16.7±11.8)月，病人均無再發(fā)胸背部疼痛癥狀，復(fù)查CTA人造血管管腔通暢，吻合口遠(yuǎn)端假腔血栓形成并縮小。人造血管近端、遠(yuǎn)端無吻合口瘺，無吻合口周圍血腫。綜上所述，右無名動(dòng)脈腔內(nèi)直接插管弓部阻斷下行升主動(dòng)脈或部分弓置換的手術(shù)方法，避免了深低溫停循環(huán)及動(dòng)脈切開插管的并發(fā)癥，從容應(yīng)用外膜內(nèi)翻技術(shù)完成升主動(dòng)脈或部分主動(dòng)脈弓置換，簡(jiǎn)單易行，尤其對(duì)高齡危急重癥夾層病人手術(shù)方式的選擇，值得借鑒。