陳曉東 林彤 陳耿臻

病人，男，61歲。因上腹部疼痛2天，加重7小時(shí)入院。體格檢查：腹肌緊張，全腹明顯壓痛，反跳痛，以上腹部為甚，未見胃腸型蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未捫及，墨菲氏征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約1次/分。急診胸腹部CT檢查提示：(1)膈下游離氣體，考慮消化道穿孔；(2)少量腹水；(3)膀胱結(jié)石，膀胱炎；(4)前列腺鈣化灶；(5)右上肺后段、左上肺尖后段及雙下肺炎癥；(6)臥位心影增大，冠脈及主動(dòng)脈硬化；(7)肝、膽、胰、脾、雙腎CT平掃未見明顯異常。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 11.6 ×109/L；中性粒細(xì)胞比率(NEUT%)0.799。擬“消化道穿孔”收住院，并予急診行剖腹探查術(shù)。探查腹腔時(shí)見十二指腸前壁穿孔，腹腔彌漫性膿苔附著，予行穿孔修補(bǔ)、腹腔沖洗引流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)可見一圓形腫物，色白，直徑約6 cm，表面光滑，質(zhì)地韌，活動(dòng)度可，與周圍組織無明顯粘連，予摘除后送病理活檢。于盆腔、腹腔小網(wǎng)膜孔各留置引流管1條。術(shù)程順利，術(shù)后6天病人好轉(zhuǎn)出院。

本例病人術(shù)前腹部CT檢查(圖1，圖2)提示該腹腔內(nèi)腫物并非位于膀胱內(nèi)，誤將該游離體認(rèn)為膀胱內(nèi)結(jié)石。術(shù)中證實(shí)該游離體活動(dòng)度極好，與周圍組織無粘連。術(shù)后病理(肉眼所見為圖3，光鏡下為圖4)：灰白腫物一個(gè)，6.0 cm×5.5 cm×5.5 cm，切面灰白，質(zhì)韌，包膜完整。見大量均質(zhì)紅染無結(jié)構(gòu)物質(zhì)，局部見鈣化灶。(腹腔)纖維鈣化結(jié)節(jié)。

圖1 CT矢狀位腹腔內(nèi)游離體表現(xiàn)

圖2 CT冠狀位腹腔內(nèi)游離體表現(xiàn)

圖3 腹腔內(nèi)游離體大體表現(xiàn)

圖4 腹腔內(nèi)游離體鏡下表現(xiàn)(HE，×400)

討論腹腔內(nèi)游離體病人無特殊不適，當(dāng)腫物較大時(shí)可壓迫膀胱引起尿頻、尿急等不適。多于體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)，偶有剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，游離體系腹腔內(nèi)腸脂垂或大網(wǎng)膜脂垂病變脫落，在腹腔內(nèi)反復(fù)刺激形成慢性炎癥，纖維滲出，繼而形成包裹鈣化、皂化。同時(shí)富含蛋白的滲出液在周圍包裹，像“滾雪球”一樣越滾越大。由于腹腔內(nèi)溫度較高，故形成“熟雞蛋”樣改變。亦有學(xué)者認(rèn)為，游離體系腹腔淋巴結(jié)結(jié)核，后壞死脫落，進(jìn)而鈣化。成為鈣化中心，在腹腔內(nèi)不斷翻滾，刺激腹膜壁、臟層表面細(xì)胞脫落，粘附在游離體表面形成蛋白質(zhì)包裹。

腹腔內(nèi)游離體為良性病變，尚未發(fā)現(xiàn)惡性病例。腹腔內(nèi)游離體活動(dòng)度好，臨床工作中如發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)腫物呈典型“游離體”樣改變，可在超聲下靈活移動(dòng)，則可定期復(fù)查，無需特殊處理。