黃慶?鄒旻紅?蔣葉?李旺林?曹杰

【摘要】目的 探討結(jié)直腸黏液腺癌（MA）術(shù)后患者的預(yù)后影響因素。方法 收集結(jié)直腸MA根治性手術(shù)病例81例。使用Kaplan-Meier法分析無病生存期（DFS）和總生存期（OS），單因素和多因素Cox分析結(jié)直腸MA術(shù)后患者的預(yù)后影響因素。結(jié)果 結(jié)直腸MA、結(jié)腸MA、直腸MA的5年無瘤生存率分別是55%、57%和47%;5年總生存率分別為60%、62%和51%。單因素Cox分析發(fā)現(xiàn)T4（HR = 2.174）、N2（HR = 3.592）、TNM Ⅲ期（HR = 2.435）、糖類抗原199（CA199） ≥34 U/ml（HR = 3.330）為結(jié)直腸MA患者DFS的危險因素;手術(shù)時間> 200 min（HR = 2.594）、T4（HR = 2.465）、N2（HR = 5.413）、TNM Ⅲ期（HR = 3.275）、CA199≥34 U/ml（HR = 4.150）和癌胚抗原（CEA）≥5 ng/ml（HR = 2.636）為結(jié)直腸MA患者OS的危險因素。多因素Cox分析顯示，N2和CA199 ≥34 U/ml是結(jié)直腸MA預(yù)后的危險因素，N2的DFS和OS的HR分別為2.763和4.113，CA199≥34 U/ml的DFS和OS的HR值分別為2.560和2.948。分層分析發(fā)現(xiàn)，N2（HR = 5.628）是結(jié)腸MA患者DFS的危險因素，N2（HR = 7.547）和CA199 ≥ 34 U/ml （HR = 2.947）是結(jié)腸MA患者OS的危險因素;行輔助化學(xué)治療是直腸MA預(yù)后的保護因素，DFS和OS的HR值分別為0.063和0.182（P均< 0.05）。結(jié)論 N2分期、CA199≥34 U/ml是結(jié)直腸MA術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素，輔助化學(xué)治療是直腸MA術(shù)后患者預(yù)后的保護因素。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌;黏液腺癌;預(yù)后;根治性手術(shù)

Analysis of prognostic factors in patients with colorectal mucinous adenocarcinoma after radical surgery Huang Qing， Zou Minhong， Jiang Ye， Li Wanglin， Cao Jie. Department of General Surgery， Guang-

zhou First Peoples Hospital， the Second Affiliated Hospital of South China University of Technology， Guangzhou 510180， China

Corresponding author， Cao Jie， E-mail： czhongt@ 126. com

【Abstract】Objective To explore the prognostic factors of patients with colorectal mucinous adenocarcinoma （MA） after radical surgery. Methods Eighty-one patients with colorectal MA undergoing radical surgery were recruited. Disease-free survival （DFS） and overall survival （OS） were analyzed using the Kaplan-Meier method. The prognostic factors? of patients with colorectal MA were identified by using univariate and multivariate Coxs regression analyses. Results The 5-year DFS of colorectal MA， colonic MA and rectal MA were 55%， 57% and 47% respectively. The 5-year OS were 60%， 62%， 51%， respectively. Univariate Coxs regression analysis found that T4（HR = 2.174）， N2（HR = 3.592）， TNM stageⅢ（HR = 2.435）， CA199≥34 U/ml（HR = 3.33） were the risk factors for DFS of patients with colorectal MA. The operation time > 200 minutes （HR = 2.594）， T4 （HR = 2.465）， N2 （HR = 5.413）， TNM stage Ⅲ （HR = 3.275）， CA199≥34 U/ml（HR = 4.150） and CEA≥5 ng/ml（HR = 2.636） were the risk factors for OS of colorectal MA patients. Multivariate Coxs regression analysis demonstrated that N2 and CA199 ≥ 34 U/ml? were the risk factors for the prognosis of colorectal MA patients. The HR of DFS and OS for N2 were 2.763 and 4.113. The HR of DFS and OS for CA199≥ 34 U/ml were 2.560 and 2.948. Stratified analysis revealed that N2（HR = 5.628）was the risk factor for DFS of colonic MA. N2（HR = 7.547） and CA199 ≥ 34 U/ml （HR = 2.947） were risk factors for OS of colonic MA. Adjuvant chemotherapy was a protective factor for the prognosis of rectal MA patients， the HR of DFS and OS were 0.063 and 0.182 （both P < 0.05）. Conclusions N2 stage and CA199≥34 U/ml are the risk factors for clinical prognosis of patients with colorectal MA. Adjuvant chemotherapy is a protective factor for clinical prognosis of patients with rectal MA.

四、結(jié)腸MA的預(yù)后影響因素分析

單因素Cox分析發(fā)現(xiàn)N2（HR = 5.628）、 TNM Ⅲ期（HR = 4.203）、CA199≥34 U/ml（HR = 3.300）是結(jié)腸MA患者DFS的危險因素（P均< 0.05）;手術(shù)時間> 200 min（HR = 2.574）、N2（HR?= 10.233）、TNM Ⅲ期（HR = 3.275）、CA199≥34 U/ml（HR = 4.650）和CEA≥5 ng/ml（HR = 2.844）是結(jié)腸MA患者OS的危險因素（P均< 0.05）。

多因素Cox分析發(fā)現(xiàn)N2[HR（95%CI）= 5.628（2.205 ～ 14.362）]是結(jié)腸MA患者DFS的危險因素;N2[HR（95%CI）= 7.547（2.083 ～ 27.347）]和CA199≥34 U/ml[HR（95%CI）= 2.947（1.177 ～ 7.380）]也是結(jié)腸MA患者OS的危險因素（P均< 0.05）。

五、直腸MA的預(yù)后影響因素分析

單因素和多因素Cox分析發(fā)現(xiàn)輔助化學(xué)治療是直腸MA患者DFS和OS的保護因素，DFS和OS的HR （95%CI） 分別為0.063 （0.011 ～ 0.353）和0.182（0.050 ～ 0.663），P均< 0.05。

討論

MA作為一種結(jié)直腸癌的特殊病理類型，占原發(fā)性結(jié)直腸癌的比例為5% ～ 15%，亞洲人群占比更低，通常為5%左右。MA與腺癌有諸多不同點，如趨于年輕化、近端好發(fā)、容易發(fā)生腹膜和遠處轉(zhuǎn)移、對化學(xué)治療敏感性差，但目前治療方法仍然按腺癌的治療指南，因此結(jié)直腸MA的治療仍然具有爭議。有學(xué)者建議結(jié)直腸MA的治療需單獨考慮[3]。

我們收集了2009至2018年廣州市第一人民醫(yī)院81例分期為Ⅰ ～ Ⅲ期的結(jié)直腸MA根治性手術(shù)患者，分析其預(yù)后影響因素，為MA的治療和隨訪提供依據(jù)。我們發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸MA在我院占比為5%，男女比例沒有差異，右半結(jié)腸占比較高（42%），這與既往研究的結(jié)果相似[9]。我們還發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸MA、結(jié)腸MA、直腸MA的5年無瘤生存率分別是55%、57%和47%;5年總生存率分別為60%、62%和51%。有研究顯示MA的5年OS低于結(jié)直腸癌總體5年OS，據(jù)報道結(jié)直腸癌的5年OS是73.87%，明顯高于我們結(jié)直腸MA的5年OS[10-11]。我們認(rèn)為原因可能是結(jié)直腸MA的預(yù)后更差、我們收集的MA病理分期更高或其他方面等原因。

結(jié)直腸MA術(shù)后的預(yù)后影響因素很多，研究顯示年齡和女性是MA預(yù)后的影響因素，術(shù)前高血壓、糖尿病、冠心病病史對手術(shù)有一定影響，手術(shù)的質(zhì)量決定患者恢復(fù)的情況[8]。而我們的研究顯示年齡和性別并不影響結(jié)直腸MA的預(yù)后，既往病史（高血壓、糖尿病、冠心?。┮膊⑽从绊懙浇Y(jié)直腸MA的預(yù)后。

微創(chuàng)手術(shù)是結(jié)直腸外科發(fā)展的方向，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)，但單獨研究MA腹腔鏡治療的文獻較少。我們研究顯示手術(shù)方式（腹腔鏡和開放）不是結(jié)直腸MA的預(yù)后影響因素，提示腹腔鏡治療MA仍然具有優(yōu)勢。我們的研究顯示出血量（> 100 ml）、術(shù)中輸血并非結(jié)直腸MA的預(yù)后影響因素，但單因素分析顯示手術(shù)時間（> 200 min）是結(jié)直腸MA的危險因素，我們分析了手術(shù)時間> 200 min的病例，發(fā)現(xiàn)其中絕大部分病例是腫瘤分期較高，特別是腫瘤局部侵犯較嚴(yán)重，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，我們認(rèn)為這可能是其中的混雜因素引起。有研究顯示術(shù)后并發(fā)癥是結(jié)直腸癌預(yù)后的危險因素，一方面術(shù)后并發(fā)癥可能影響機體抵御癌癥的免疫能力，另一方面術(shù)后并發(fā)癥可能影響患者的化學(xué)治療情況[12-13]。本研究顯示術(shù)后并發(fā)癥并未影響結(jié)直腸MA的預(yù)后。

結(jié)直腸癌的病理分期也會影響到結(jié)直腸癌預(yù)后，但本研究顯示結(jié)直腸MA的T4、N2、TNM Ⅲ期是預(yù)后的危險因素。其中，N分期對預(yù)后影響更大，多因素分析顯示N2是結(jié)直腸MA患者DFS和OS的獨立危險因素。因此建議治療結(jié)直腸MA患者，如果腫瘤分期高，在常規(guī)治療后的隨訪密度應(yīng)加強或者可嘗試調(diào)整化學(xué)治療方案（可加入靶向和免疫治療）。術(shù)前CA199和CEA水平是結(jié)直腸癌術(shù)后的預(yù)后影響因素，對結(jié)直腸癌治療和隨訪有重要參考作用[14-18]。CA199≥34 U/ml是結(jié)直腸MA的DFS危險因素，CA199≥34 U/ml和CEA≥5 ng/ml是結(jié)直腸MA患者OS的危險因素。多因素分析顯示CA199≥34 U/ml是結(jié)直腸MA患者DFS和OS的獨立危險因素。由于本研究中大部分CA199≥34 U/ml的患者，術(shù)前的CEA水平都高于10 ng/ml，可能術(shù)前CEA水平在比較高的水平才是結(jié)直腸MA預(yù)后的獨立危險因素。這提示我們在治療MA的時候仍然要注意患者術(shù)前的CEA和CA199水平，如果太高可以建議提高隨訪頻率。

結(jié)直腸MA對化學(xué)治療的敏感性仍然存在爭議，研究顯示晚期結(jié)直腸MA對化學(xué)治療的敏感性更差，一方面可能是因為MA患者的微衛(wèi)星不穩(wěn)定的比率較高，影響其對化學(xué)治療的反應(yīng)[3， 19]。另一方面可能是因為MA高表達拓?fù)洚悩?gòu)酶-1，導(dǎo)致其對氟尿嘧啶化學(xué)治療不敏感。本研究中（部分病歷未做微衛(wèi)星不穩(wěn)定檢測）20%（6/30）的患者微衛(wèi)星不穩(wěn)定，微衛(wèi)星不穩(wěn)定患者比率較高。盡管有些學(xué)者提出MA對化學(xué)治療的敏感性更差，但Hugen（2013年）提出輔助化學(xué)治療對MA治療意義重大，我們的研究結(jié)果也顯示輔助化學(xué)治療是直腸MA患者的保護因素，提示直腸MA患者可以從化學(xué)治療中獲益。因此，結(jié)直腸MA的輔助化學(xué)治療仍然有必要。

我們的研究也存在不足，比如因為MA發(fā)病率低，獲取研究樣本較少;同時我們?yōu)榛仡櫺匝芯浚赡艽嬖谄?，希望未來有更大型的前瞻性研究，進一步規(guī)范結(jié)直腸MA治療和隨診。

綜上所述，N2分期、CA199 ≥34 U/ml是結(jié)直腸MA術(shù)后患者預(yù)后的獨立危險因素，輔助化學(xué)治療是直腸MA術(shù)后患者預(yù)后的保護因素。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-10-12）

（本文編輯：楊江瑜）