盧麗娟?黃勤

【摘要】臨床部分SLE患者可繼發(fā)抗磷脂抗體綜合征（APS），但同時合并非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的患者則較為罕見。該文報道1例SLE繼發(fā)APS合并Libman-Sacks心內(nèi)膜炎患者的診治過程。該患者入院前有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、咽痛和皮疹，入院后UCG示二尖瓣前葉贅生物形成，查狼瘡抗體、抗磷脂抗體、狼瘡樣抗凝物試驗(yàn)陽性，經(jīng)抗感染治療后病情未緩解，后患者突發(fā)頭暈、口周麻木、構(gòu)音不清、吞咽困難，查頭顱MRI見一新發(fā)的延髓梗死灶。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查，診斷為APS，Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，延髓梗死，SLE。予免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)、低分子肝素抗凝等治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。該例的診治提示，在UCG發(fā)現(xiàn)贅生物時，不僅要考慮感染性心內(nèi)膜炎，同時需要考慮SLE繼發(fā)APS可能，尤其是對于既往無明確心瓣膜病病史的年輕女性，早期診斷APS合并Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，并給予個體化抗凝治療，可取得良好療效。

【關(guān)鍵詞】抗磷脂抗體綜合征;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;Libman-Sacks心內(nèi)膜炎;抗凝治療;

感染性心內(nèi)膜炎;鑒別診斷

Antiphospholipid antibody syndrome secondary to SLE complicated with Libman-Sacks endocarditis： a case report Lu Lijuan， Huang Qin. Internal Medicine Training Base， Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

【Abstract】In clinical practice， partial patients with systemic lupus erythematosu （SLE） can develop secondary antiphospholipid antibody syndrome （APS）， whereas simultaneous complication with non-bacterial endocarditis is rarely encountered. In this article， the diagnosis and treatment of one case of APS secondary to SLE complicated with Libman-Sacks endocarditis were reported. Prior to admission， the patient presented with fever， joint pain， sore throat and rash. UCG upon admission revealed the mass in the anterior leaflet of mitral valve. The patient was tested positive for lupus antibody， antiphospholipid antibody and lupus-like anticoagulant test. The symptoms were not alleviated after anti-infection therapy. Subsequently， the patient suffered from dizziness， numbness around the mouth， unclear articulation and dysphagia. Cranial MRI revealed a new medullary infarction lesion. Combined with clinical manifestations， physical signs and auxiliary examinations， the patient was diagnosed with APS， Libman-Sacks endocarditis， medullary infarction and SLE. After immunosuppression， immunomodulation and low-molecule heparin anticoagulation interventions， the patient was improved and discharged from hospital. The diagnosis and treatment of this case prompted that besides IE， the possibility of APS secondary to SLE should also be considered when UCG revealed a neoplasm， especially for young women who had no clear history of valvular heart diseases. Early diagnosis of APS complicated with Libman-Sacks endocarditis and individualized anticoagulation therapy can yield favorable clinical efficacy.

【Key words】Antiphospholipid antibody syndrome;Systemic lupus erythematosus;

Libman-Sacks endocarditis;Anticoagulation therapy;Infective endocarditis;

Differential diagnosis

抗磷脂抗體綜合征（APS）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動脈、靜脈血栓形成，病態(tài)妊娠（妊娠早期流產(chǎn)和中晚期死胎）和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體，上述癥狀可以單獨(dú)或多個共同存在。多見于年輕人，男女發(fā)病率之比約為1∶9，女性發(fā)病的中位年齡為 30歲[1]。APS可出現(xiàn)在SLE的活動期，而SLE繼發(fā)APS同時合并Libman-Sacks心內(nèi)膜炎極為罕見。為提高臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識水平，現(xiàn)將近年我院收治的一例SLE繼發(fā)APS合并Libman-Sacks心內(nèi)膜炎患者的診治過程綜合報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，26歲。因發(fā)熱2 d、關(guān)節(jié)痛10 d、皮疹4 d于2019年8月5日收入我院風(fēng)濕免疫科。10 d前患者無誘因下出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹，伴膝關(guān)節(jié)以下麻木、疼痛感，后逐漸出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)腫痛，自感有低熱，但未測體溫，自行予止痛等對癥處理后效果欠佳。2 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4℃，伴畏寒、咽痛等不適，并開始出現(xiàn)雙下肢斑疹、淤斑，呈深紫色，伴明顯瘙癢，為進(jìn)一步診治來我院求診。起病以來，患者訴無寒戰(zhàn)、頭暈，無胸悶、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無皮疹，無口腔潰瘍等不適，平素患者易出現(xiàn)光敏感，精神、飲食、睡眠差，二便正常，近期體質(zhì)量無變化。否認(rèn)風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦?，有人工流產(chǎn)史2次，無靜脈吸毒史不良嗜好，發(fā)病前也無侵入性操作史。家族中母親有“風(fēng)濕病”，具體不詳，否認(rèn)代謝性疾病、遺傳性疾病史。

入院后體格檢查：體溫36.7℃，脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓102/72 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa），四肢散在深紫色皮疹，以下肢為主，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，無畸形，雙膝關(guān)節(jié)未觸及骨擦感。面部無皮疹。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫，無皮膚破潰。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查

血常規(guī)示白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板大致正常，ESR 115 mm/h，CRP 46.63 mg/L，D-二聚體7.04 mg/L，抗ds-DNA抗體陽性（++），抗核抗體 977 kU/L，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體IgG 97.7 kU/L，抗心磷脂抗體IgM 2.3 MPLU/ml。CD4+/CD8+ T淋巴細(xì)胞3.00，狼瘡樣抗凝物（+）。Ig及補(bǔ)體正常。心電圖：竇性心動過速，輕度ST段壓低，T波低平（Ⅱ，Ⅲ，aVF，V1 ～ V6導(dǎo)聯(lián)）。雙下肢動靜脈彩色多普勒超聲示未見明確血栓征象。于2019年8月9日完善UCG檢查，結(jié)果提示二尖瓣前葉贅生物形成？感染性心內(nèi)膜炎不能完全除外，見圖1A。完善抗“O”試驗(yàn)陰性，多次血培養(yǎng)均未見異常。

三、診治過程

入院后患者未再出現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染性心內(nèi)膜炎不能完全除外，于8月11日加用頭孢曲松鈉抗感染。于8月12日復(fù)查UCG，結(jié)果示二尖瓣瓣尖局限性增厚。結(jié)合患者病史，考慮Libman-Sacks心內(nèi)膜炎可能，見圖1。予以甲潑尼龍治療，起始劑量為80 mg/d口服，逐漸減量，7 d后減至40 mg/d口服，并予低分子肝素抗凝，加用環(huán)磷酰胺0.4 g，每2周1次，同時予營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃治療。8月20日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫為38.3℃，下肢搔抓處皮膚破損分泌物病原學(xué)培養(yǎng)出嗜麥芽窄食單胞菌，考慮患者發(fā)熱與此相關(guān)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果改用左氧氟沙星聯(lián)合復(fù)方磺胺甲唑抗感染，之后體溫降至正常。8月27日患者午休期間突發(fā)頭暈、口周麻木、構(gòu)音不清、吞咽困難，查頭顱MRI見一新發(fā)的延髓梗死灶。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查，主要診斷為：APS，Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，延髓梗死，SLE。繼續(xù)予甲潑尼龍40 mg/d抑制免疫、羥氯喹調(diào)節(jié)免疫，加用環(huán)磷酰胺0.4 g （累積量為1.2 g）、低分子肝素抗凝，同時抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸護(hù)胃治療，定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整華法林劑量，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，凝血酶原時間29.1 s，INR 2.80，無出血表現(xiàn)，患者病情好轉(zhuǎn)，于9月30日出院。出院后門診隨訪，一般情況可，至撰稿日無特殊不適。

討論

本文患者入院前有發(fā)熱、咽痛等不適，UCG示二尖瓣前葉贅生物形成，且查狼瘡抗體、抗磷脂抗體、狼瘡樣抗凝物試驗(yàn)陽性，需明確其是因感染性心內(nèi)膜炎（IE）還是由原發(fā)病導(dǎo)致的心臟瓣膜贅生物？

Libman-Sacks心內(nèi)膜炎又稱疣狀心內(nèi)膜炎，是由Libman和Sacks在1924年率先報道，主要見于SLE，在APS患者中更為常見，表現(xiàn)為瓣膜贅生物、瓣膜增厚，是一種發(fā)生在心內(nèi)膜上的多發(fā)性非細(xì)菌性疣狀贅生物，可侵犯心臟各瓣膜，以二尖瓣和主動脈瓣為多見[2-3]。其發(fā)病機(jī)制是由于自身Ig及補(bǔ)體沉積導(dǎo)致瓣膜增厚，且在瓣膜上形成纖維蛋白-血小板血栓[4]。Libman-Sacks心內(nèi)膜炎典型的組織病理學(xué)改變是外層為滲出性纖維蛋白、細(xì)胞核碎屑和蘇木素小體，中層由增生的毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞等組織組成，中央可見與薄壁血管相連的新生血管，該血管內(nèi)可發(fā)現(xiàn)Ig與補(bǔ)體的沉積[5-6]。

感染性心內(nèi)膜炎是指因細(xì)菌、真菌、病毒等微生物感染，通過血液流動直接侵犯心內(nèi)膜而導(dǎo)致的心內(nèi)膜炎癥。心內(nèi)膜損傷，內(nèi)層膠原暴露，血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和纖維蛋白積聚，從而為病原微生物的侵入創(chuàng)造了條件，反復(fù)發(fā)生的菌血癥可使機(jī)體循環(huán)中產(chǎn)生抗體如凝集素，有利于病原體在損傷部位黏附而與上述的各種成分一起形成贅生物。贅生物成為微生物的庇護(hù)處，使其免受宿主防御機(jī)制的作用。感染的贅生物通過血小板-纖維素聚集而逐漸增大，從而使瓣膜破壞加重[7]。

Libman-Sacks心內(nèi)膜炎極易與IE混淆而誤診[8]。其實(shí)兩者在本質(zhì)上有著明顯的區(qū)別。本例患者起病較急，先以雙下肢多發(fā)微血栓起病，伴有發(fā)熱，2次查UCG可見二尖瓣贅生物形成。從臨床表現(xiàn)看，患者發(fā)病前有發(fā)熱、畏寒、咽痛等上呼吸道感染癥狀，IE不能完全除外，但仔細(xì)分析此患者的病歷資料可見其與IE有著很大的區(qū)別：①患者既往體健，無明確風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、冠心病等損害心臟的病史，無靜脈吸毒史不良嗜好，發(fā)病前也無侵入性操作史，如拔牙、婦科檢查等。②反復(fù)幾次血培養(yǎng)均未見異常，病程中以大量足療程抗菌藥物治療情況下仍有反復(fù)發(fā)熱，而頭孢曲松鈉可使98%的IE患者達(dá)細(xì)菌學(xué)治愈，如若抗菌藥物治療無效，則會出現(xiàn)瓣膜損害逐漸加重，從而誘發(fā)心力衰竭或血流動力學(xué)障礙等問題[9]。③IE的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平和血液培養(yǎng)均可見異常[10]。SLE活動時白細(xì)胞減少，IE則相反。過高的CRP水平表明是感染的原因，因?yàn)镾LE患者不太可能對其產(chǎn)生強(qiáng)烈的反應(yīng)，然而明確的鑒別診斷還需依靠血培養(yǎng)。本例患者的白細(xì)胞正常，CRP水平不高，血培養(yǎng)陰性。④本例患者風(fēng)濕相關(guān)抗體陽性，UCG可見贅生物發(fā)生在瓣膜的交界處，不活動，邊緣不毛糙。而IE贅生物呈毛絨樣團(tuán)狀，隨瓣膜的活動而活動[11]。⑤APS可無發(fā)熱，本例患者治療過程中仍有反復(fù)發(fā)熱，考慮可能與雙下肢皮膚感染相關(guān)，根據(jù)皮膚分泌物藥物敏感試驗(yàn)改用敏感抗菌藥物后患者體溫即恢復(fù)正常，這驗(yàn)證了患者的發(fā)熱與雙下肢感染相關(guān)。本例的診治提示，在UCG發(fā)現(xiàn)贅生物時，不僅要考慮IE，同時需要考慮SLE繼發(fā)APS可能，尤其是既往無明確心瓣膜病病史的年輕女性。心臟瓣膜受累是原發(fā)性或繼發(fā)性APS常見的心臟表現(xiàn)，國外報道32%的APS可侵犯心臟瓣膜，造成瓣膜損害，包括瓣膜增厚、狹窄、反流及贅生物。多達(dá)70%的APS患者有UCG診斷的瓣膜異常，并多見于二尖瓣和主動脈瓣[12]。本例患者可能是因 SLE繼發(fā)APS導(dǎo)致無菌性心內(nèi)膜贅生物和腦梗死。對于該病的治療，長期抗凝是降低血栓事件的唯一手段，部分患者需要終生抗凝治療[13]。

綜上所述，對于非IE患者，需要考慮SLE繼發(fā)APS的可能性。通過對SLE及APS的不斷深入探索，期待發(fā)現(xiàn)更多的相關(guān)病例特點(diǎn)，從而提高臨床診療水平。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-07-17）

（本文編輯：林燕薇）