王艷艷+沈友軒+王琦+王嬙

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 南京 210029）

摘要：目的：探討CBL（case-based learning）教學(xué)發(fā)在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果。方法：將36名在風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師隨機(jī)分為CBL教學(xué)組和傳統(tǒng)帶教組，經(jīng)1個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)后，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為基礎(chǔ)病例，對(duì)2組同學(xué)病史采集、病歷書寫、病歷分析、專業(yè)理論、專業(yè)操作、與患者溝通能力6方面進(jìn)行入、出科評(píng)價(jià)（主觀題）和考試分值（客觀題）比較。結(jié)果：CBL教學(xué)組無論主觀題還是客觀題的評(píng)分均顯著高于傳統(tǒng)帶教組。結(jié)論：在風(fēng)濕科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中恰當(dāng)引入CBL教學(xué)法，有助于提高住院醫(yī)師的臨床思維能力及診療、醫(yī)患溝通能力。

關(guān)鍵詞：CBL教學(xué)法；風(fēng)濕免疫科；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2016）49-0194-02

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床專科醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。風(fēng)濕病學(xué)是一門?？菩暂^強(qiáng)的學(xué)科，在本科及研究生教學(xué)中所展篇幅較少，絕大多數(shù)參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師對(duì)于風(fēng)濕病學(xué)的基本概念、疾病種類及實(shí)驗(yàn)室檢查知之甚少，而且，輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，在對(duì)風(fēng)濕病患者病情評(píng)估及溝通上也有待提高，故在實(shí)際工作中常常有住院醫(yī)師反映在1個(gè)月輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，對(duì)于風(fēng)濕病的診治仍毫無頭緒。因此，好的教學(xué)培訓(xùn)方法至關(guān)重要。以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）核心是以“臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”的討論式教學(xué)方式，現(xiàn)已逐漸成為臨床教學(xué)中的重要方法，且已在實(shí)習(xí)生教學(xué)中初見成效[1-4]。為探討CBL教學(xué)在住院醫(yī)師培訓(xùn)中的可行性，本研究以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus Erythmatosus，SLE）病例為基礎(chǔ)，以2015年3月至2016年3月進(jìn)入風(fēng)濕病輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、新入院醫(yī)師、臨床型研究生為研究對(duì)象進(jìn)行了初步研究。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：2015年3月至2016年3月進(jìn)入南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、新入院的內(nèi)科醫(yī)師、內(nèi)科臨床型研究生共36人。一組為實(shí)驗(yàn)組（18人）采用CBL教學(xué)方式，另一組為對(duì)照組（18人）采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式，即查房時(shí)直接灌輸式講授。

2.設(shè)計(jì)教案：本教案為一組系統(tǒng)性紅斑狼瘡的案例。

第1部分（第一周）病史信息：提供病例資料包括4例SLE患者：病例1，女，20歲，面部及雙手紅斑3月；病例2，女，21歲，雙下肢水腫6月；病例3，女，34歲，全身關(guān)節(jié)腫痛1年余，加重3月；病例4，女，22歲，發(fā)現(xiàn)血小板減少1月。問題：根據(jù)患者主訴，在病史采集中需要哪些信息進(jìn)一步明確或鑒別上訴4例病例中皮疹、水腫、關(guān)節(jié)炎及血小板減少的原因？根據(jù)患者自訴，還需要做哪些檢查來進(jìn)一步明確SLE診斷？

第2部分（第二周）臨床檢查：分別提供4例患者的血、尿常規(guī)、生化檢查、24小時(shí)尿蛋白、自身抗體檢查、心臟及腹部彩超等檢查結(jié)果。主要討論點(diǎn)：這些信息是否改變了你原先的初步診斷？如何根據(jù)患者病史及臨床實(shí)驗(yàn)室檢查判斷疾病的輕重程度及疾病的活動(dòng)性？和患者家屬進(jìn)行交流，怎樣向患者及家屬交代疾病的預(yù)后？

第3部分（第三周）治療：提供不同的治療方案供選擇。主要討論點(diǎn)：分別闡述不同病例選擇不同治療方案的依據(jù)。如何向患者解釋使用激素及免疫抑制劑的必要性及副作用？

第4部分（第四周）總結(jié)：復(fù)習(xí)并繪制大綱圖。復(fù)習(xí)所學(xué)基礎(chǔ)及臨床知識(shí)。討論學(xué)習(xí)心得及改進(jìn)意見。

3.實(shí)驗(yàn)組教學(xué)步驟：

（1）臨床帶教老師利用幻燈片，結(jié)合上述臨床病例，給住院醫(yī)師提出問題，布置家庭作業(yè)。

（2）住院醫(yī)師自行查閱資料，可分組討論，總結(jié)。

（3）周后集體討論，提交研究結(jié)果，帶教老師評(píng)價(jià)，并提供進(jìn)一步的病例資料，住院醫(yī)師自行查閱資料。

（4）再次集體討論，帶教老師評(píng)價(jià)。

（5）4周后，出科理論與操作考試。

4.對(duì)照組的教學(xué)步驟：

（1）帶教老師常規(guī)小講課，內(nèi)容為系統(tǒng)性紅斑狼瘡

（2）住院醫(yī)師常規(guī)輪轉(zhuǎn)工作，處理病例。

（3）4周后，出科理論及操作考試。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS11.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，比較2組住院醫(yī)師的出科成績（系統(tǒng)性紅斑狼瘡部分），采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有顯著性。

二、結(jié)果

1.兩組住院醫(yī)師的出科成績（客觀題）比較。實(shí)驗(yàn)組平均出科成績?yōu)椋?8.67±0.93）分，對(duì)照組平均出科成績?yōu)椋?1.61±1.25）分，實(shí)驗(yàn)組平均成績顯著高于對(duì)照組（P<0.001）。

2.兩組住院醫(yī)師的出科評(píng)價(jià)（主觀題）比較。實(shí)驗(yàn)組中優(yōu)秀人數(shù)為9人，良好為9人，差為0人；對(duì)照組中優(yōu)秀人數(shù)為1人，良好為12人，差為5人。實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率為100%，對(duì)照組優(yōu)良率為72.2%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。

三、討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是風(fēng)濕免疫科的常見病，其臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)雜。在住院醫(yī)師臨床實(shí)踐中往往易混淆及誤診。不同的狼瘡表現(xiàn)對(duì)應(yīng)不同的治療，要求規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師仔細(xì)檢查及詳細(xì)詢問病史，熟練掌握各種臨床癥狀的診斷和鑒別診斷，并能在臨床一線工作中與患者進(jìn)行有效的溝通，爭取患者的合作，完成治療程序。在CBL教學(xué)組中，通過對(duì)常見的各種狼瘡病例的討論，從發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷及治療、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等多方面提出問題，在自主學(xué)習(xí)的過程中，獨(dú)立分析及解決問題，住院醫(yī)師能很快的掌握病史采集、病歷書寫要點(diǎn)、診療原則和醫(yī)患關(guān)系處理技巧等。本研究通過出科考核的方式，發(fā)現(xiàn)CBL組住院醫(yī)師的臨床思維、分析能力和綜合應(yīng)用全科知識(shí)的能力顯著強(qiáng)于傳統(tǒng)帶教組。

CBL教學(xué)程序簡單，由于以真實(shí)病例為藍(lán)本，住院醫(yī)師及帶教老師參與度高，為住院醫(yī)師提供了大量運(yùn)用臨床技能的機(jī)會(huì)。在教學(xué)過程我們也發(fā)現(xiàn)，性格外向和內(nèi)科理論扎實(shí)的住院醫(yī)師在討論中積極主動(dòng)，能夠獲得較好的教學(xué)效果，但是一些消極參與及基礎(chǔ)理論不扎實(shí)的住院醫(yī)師，則教學(xué)效果較差。如何調(diào)動(dòng)這些住院醫(yī)師的積極性，協(xié)調(diào)不同住院醫(yī)師間的教學(xué)效果，能做到因材施教，是今后帶教工作中需要思考的問題。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中，臨床疾病的診療及臨床實(shí)踐能力是住院醫(yī)師培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。傳統(tǒng)帶教模式，以一帶多的灌輸式教學(xué)，住院醫(yī)師參與度不夠，不是自己床位往往會(huì)開小差，心不在焉，對(duì)于常見疾病的掌握在一個(gè)月內(nèi)存在困難。CBL教學(xué)中住院醫(yī)師參與度高，且從多方面進(jìn)行培訓(xùn)，取得了較好的教學(xué)下效果，但同時(shí)也存在一定的困難和問題。筆者認(rèn)為在住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中，參與CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)帶教模式相結(jié)合，相互取長補(bǔ)短，更能提高風(fēng)濕科住院醫(yī)師臨床工作的教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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