王維山++張振東++李長俊++饒烽++彭方亮+++陳磊++孫建華++史晨輝

摘 要： 為了探討PBL小講課結(jié)合CBL教學(xué)法在骨科臨床教學(xué)中的效果。本研究將84名2011級臨床本科生隨機(jī)分為PBL教學(xué)法和PBL小講課結(jié)合CBL教學(xué)法，教學(xué)結(jié)束后通過調(diào)查問卷及考試形式對教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)。PBL小講課結(jié)合CBL組學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性、查閱文獻(xiàn)能力、案例分析能力明顯高于單純PBL教學(xué)法，其理論及案例分析考核成績明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），但兩組在技能操作考核上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PBL小講課結(jié)合聯(lián)合CBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性、查閱文獻(xiàn)、獨(dú)立思考和解決問題的臨床思維能力，可明顯提高理論教學(xué)質(zhì)量，但必須加強(qiáng)臨床技能操作的培訓(xùn)，方能全面提高骨科教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞： PBL小講課 CBL教學(xué)法 骨科臨床教學(xué) 教學(xué)應(yīng)用

臨床骨科學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)、實(shí)踐性突出、理論知識抽象及整體性要求較高的學(xué)科。由于其教學(xué)內(nèi)容繁多負(fù)責(zé)，導(dǎo)致其教學(xué)難度大大增加。研究表明傳統(tǒng)的基于課堂填鴨式的教學(xué)模式已很難取得良好的教學(xué)效果，學(xué)生很難在較短時(shí)間內(nèi)做到掌握知識點(diǎn)，并在臨床實(shí)踐中融會貫通[1]。因此，改進(jìn)教學(xué)模式，探索適合骨科的教學(xué)方法，使得學(xué)生在較短的時(shí)間內(nèi)較好地掌握理論知識，已經(jīng)成為骨科教學(xué)的挑戰(zhàn)。我們自2011年在臨床本科教育中實(shí)施“以問題為中心（Problem-Based Learning，PBL）”教學(xué)方式[2]，通過3年的教學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，可顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助其掌握知識點(diǎn)，但學(xué)生在實(shí)踐及復(fù)雜案例中應(yīng)用的能力仍然較差。2013年我們再次進(jìn)行教學(xué)改革，將PBL小課堂（minilecture）教學(xué)方法結(jié)合典型案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）[3]應(yīng)用在骨科教學(xué)中，以期為骨科及其他醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床教學(xué)改革提供一個(gè)新思路。

一、對象與方法

1.研究對象。選取石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院2010級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)在我院骨科見習(xí)的學(xué)生84人作為研究對象，隨機(jī)分為PBL組（PBL教學(xué)法）和PBL-M-CBL組（PBL小講課結(jié)合CBL教學(xué)法），每組42人，兩組同學(xué)在年齡、性別、入學(xué)成績、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程成績等方面齊同，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.研究方法。（1）PBL組教學(xué)實(shí)施：①學(xué)生隨機(jī)分為6組，每組7人，選定小組長；②授課教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，以所講授的理論知識為前提，選擇臨床病例，設(shè)置問題，授課前一周將所有資料發(fā)給每個(gè)學(xué)生，其根據(jù)老師的問題查閱相關(guān)資料，隨后各小組長組織成員進(jìn)行討論；③集中教學(xué)活動：授課老師激勵學(xué)生針對前期提出的問題展開討論，通過問題引導(dǎo)學(xué)生對病因、病理生理變化、發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)、初步診斷及治療方案等環(huán)節(jié)進(jìn)行歸納整理、分析總結(jié)，并梳理出明確的知識點(diǎn)予以掌握。（2）PBL-M-CBL組教學(xué)實(shí)施：①學(xué)生隨機(jī)分為6組，每組7人，選定小組長；②授課教師根據(jù)教學(xué)大綱要求，以所講授的理論知識為前提，選擇典型骨科臨床病例7例并設(shè)置臨床問題，授課前一周將所有資料發(fā)給每個(gè)學(xué)生，其根據(jù)老師的問題查閱相關(guān)資料，隨后各小組長組織成員進(jìn)行討論，并根據(jù)教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)置小講課（每次指定一人進(jìn)行授課）；③集中教學(xué)活動：首先學(xué)生進(jìn)行小講課，老師根據(jù)其表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評總結(jié)，隨后對前期提出的問題進(jìn)行逐條討論，重點(diǎn)對小講課學(xué)生所遺漏或不準(zhǔn)確的問題進(jìn)行補(bǔ)充講解，同樣引導(dǎo)學(xué)生對病因、病理生理變化、發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)、初步診斷及治療方案等環(huán)節(jié)進(jìn)行歸納整理、分析總結(jié)，并梳理出明確的知識點(diǎn)予以掌握。

3.效果評價(jià)。（1）命題考試：根據(jù)教學(xué)大綱，試題分理論知識筆試、案例分析、技能操作三部分組成，各項(xiàng)考試均百分制，取其平均值為最終成績。（2）調(diào)查問卷：考核結(jié)束后，向所有學(xué)生發(fā)放主觀調(diào)查問卷，分別從學(xué)習(xí)積極性、學(xué)習(xí)成效、對教學(xué)方法的感受、解決實(shí)際問題的能力等多個(gè)方面進(jìn)行調(diào)查并分析。所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以X±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

1.考核成績比較

PBL-M-CBL組學(xué)生的專業(yè)知識筆試成績和案例分析成績明顯高于PBL組（P<0.05），但兩組在技能操作成績上無明顯差異（P>0.05），結(jié)果表明無論哪種課堂教學(xué)，若無動手實(shí)踐培訓(xùn)，則都無法提高學(xué)生的技能操作能力（結(jié)果見表1）。

表1 PBL-M-CBL組和PBL組學(xué)生考試成績比較（x±s）

注：與PBL組比較，*P<0.05

2.問卷調(diào)查情況

本次共發(fā)放調(diào)查問卷84份，回收84份。結(jié)果顯示：PBL-M-CBL組81.3%的同學(xué)感覺PBL小講課結(jié)合典型案例教學(xué)幫助他們提高了學(xué)習(xí)興趣，超過83.5%的學(xué)生感覺通過該方式，自己的學(xué)習(xí)主動性明顯提高，另外有94.6%的學(xué)生認(rèn)為自己查閱文獻(xiàn)的能力顯著提高，有88.4%的學(xué)生認(rèn)為自己分析解決問題的能力較以往明顯提高，也有78.5%的學(xué)生發(fā)覺自己的團(tuán)隊(duì)協(xié)作及語言表達(dá)能力得到了鍛煉；PBL組學(xué)生前五項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯著低于PBL-M-CBL組，只有57.5%的學(xué)生認(rèn)為自己的臨床操作能力得到提高，此項(xiàng)結(jié)果與PBL-M-CBL組未見明顯差異，也進(jìn)一步表明課堂教學(xué)并不能提高學(xué)生的動手實(shí)踐能力（結(jié)果見表2）。

表2 PBL-M-CBL組和PBL組學(xué)生調(diào)查問卷比較

注：與PBL組比較，*P<0.05

三、討論

PBL教學(xué)方法已在國內(nèi)外絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校中廣泛應(yīng)用和發(fā)展，作為一種先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育方法，目前已成為教學(xué)方法改革的重點(diǎn)，實(shí)踐證明PBL有助于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生自學(xué)、臨床案例分析、團(tuán)隊(duì)合作和解決問題等能力的提高[4]。我們前期應(yīng)用PBL教學(xué)法以發(fā)現(xiàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生獨(dú)立發(fā)掘問題、解決問題的能力都大大提高，但在實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)一些弊端，諸如學(xué)生較少查閱相關(guān)資料、缺乏良好的溝通、案例綜合分析能力不足。如何提出全面且能體現(xiàn)相對真實(shí)的醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)學(xué)問題，并使學(xué)生最大限度地貼近真實(shí)病例，是提高骨科教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。教學(xué)實(shí)踐證實(shí)，結(jié)合典型病例，若將真實(shí)、生動、典型具體的病例呈現(xiàn)出來，讓學(xué)生在現(xiàn)實(shí)情景中，思考臨床問題、模擬臨床診治過程，則將更加有效地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)分析解決問題的能力。在實(shí)際的施教過程中，我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)學(xué)生缺乏大量查閱文獻(xiàn)、對文獻(xiàn)整理綜合分析的能力，為此我們在教學(xué)環(huán)節(jié)中增加了小講課，每次選定一名學(xué)生對疾病的病因、病理生理變化或臨床表現(xiàn)、診治方案某個(gè)方面進(jìn)行小講課，要求應(yīng)用多媒體網(wǎng)絡(luò)模式，老師及其他學(xué)生為聽眾。講者需要查閱國內(nèi)外最新文獻(xiàn)，結(jié)合具體案例進(jìn)行翔實(shí)的講解。

實(shí)踐證明，PBL小講課結(jié)合CBL教學(xué)方式，融合了多種教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)[3，5]，通過調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)該教學(xué)法新穎靈活，學(xué)生對所學(xué)知識更容易理解記憶和掌握，尤其是學(xué)生還學(xué)到了醫(yī)患溝通等方面知識，非常實(shí)用。通過小講課模式，使得學(xué)生語言表達(dá)能力、文獻(xiàn)查閱能力、制作幻燈能力都得到極大提高，其學(xué)習(xí)主動性及自學(xué)能力都明顯增強(qiáng)。由于CBL教學(xué)法特別重視對學(xué)生自主分析、解決問題能力的培養(yǎng)，因此通過兩種教學(xué)方式的結(jié)合，使得學(xué)生的分析具體案例、處置復(fù)雜病例的綜合能力得到提高。

本次研究表明兩種教學(xué)模式下學(xué)生的考核成績呈現(xiàn)一定差異，PBL小講課結(jié)合CBL教學(xué)方式組學(xué)生的理論考試成績明顯高于PBL組，案例分析考核成績顯著高于PBL組。由于PBL小講課結(jié)合CBL教學(xué)方式使得學(xué)生更加容易理解抽象的骨科專業(yè)知識，通過小講課環(huán)節(jié)[6]，學(xué)生必須查閱大量文獻(xiàn)并進(jìn)行歸納總結(jié)，因此其掌握專業(yè)知識更加牢固，案例教學(xué)法促進(jìn)了學(xué)生綜合分析的能力，能在實(shí)際臨床病例中自如靈活地應(yīng)用所學(xué)理論知識。

研究結(jié)果同時(shí)顯示，無論是PBL小講課結(jié)合CBL教學(xué)方式還是單純的PBL教學(xué)，都無法明顯提高學(xué)生的技能操作成績，這與部分作者的研究結(jié)果差異較大[2，7-8]，我們認(rèn)為作為臨床實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，骨科學(xué)需要更多的實(shí)踐性操作，如果學(xué)生的實(shí)際操作未獲得足夠的重視或培訓(xùn)，其技能操作能力就無法一蹴而就。

四、結(jié)語

在骨科理論授課的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)[9]，才能促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展，全面提高骨科教學(xué)質(zhì)量。實(shí)踐中每種教學(xué)方法都有優(yōu)勢和局限性，應(yīng)在有條件的情況下進(jìn)行對比分析并綜合使用，方能實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

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