楊湘英 徐月花 石焱 寧麗

(1.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310006)

肺不張是氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥之一，患者常表現(xiàn)為胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛、低氧血癥、肺順應(yīng)性降低等，嚴重時可引起患者呼吸衰竭而致死[1]。肺不張還可造成患者嚴重的肺部感染以及難治性低氧血癥，增加治療難度的同時亦可延長患者的治療時間，增加治療的花費，惡化患者的臨床預(yù)后，因此如何有效預(yù)防和應(yīng)對氣管切開術(shù)后的肺不張對改善臨床療效具有十分重要的意義。有研究[2]表明，膨肺吸痰可促進呼吸氣道內(nèi)黏性痰液的順利排出，改善肺組織氧合狀態(tài)，避免肺不張的發(fā)生。我科聯(lián)合使用膨肺吸痰與穴位注射，利用中西醫(yī)結(jié)合的方法對氣管切開術(shù)后的成年患者進行預(yù)防性護理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月-2018年4月我院康復(fù)科收治的60例氣管切開術(shù)后的成年患者為研究對象。納入標準：(1)病情穩(wěn)定，留置氣管插管或氣管切開及機器輔助通氣患者。(2)年齡18～80歲。(3)意識清醒，無明顯智力障礙者。(4)心功能Ⅱ級以上。(5)無吸煙史。(6)自愿加入本實驗并簽署“知情同意書”者。排除標準：(1)有較嚴重的并發(fā)癥，如重度心衰、腎衰、癡呆、精神病、惡性腫瘤。(2)伴有肺大泡。(3)未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫。(4)嚴重肺水腫的患者。(5)不配合膨肺吸痰穴位注射或不能耐受者。脫落標準：(1)受試對象依從性差，不能按醫(yī)囑進行治療的患者。(2)受試過程中自行退出者。(3)患者死亡。膨肺吸痰聯(lián)合穴位注射治療中要使用標準的雙盲法是具有實際困難的[3]，原因在于干預(yù)過程中需要醫(yī)護人員直接面對患者進行膨肺吸痰和穴位注射操作，因此，研究中采用了類似意義上的單盲法，將隨機分配卡裝入依次編號的不透明信封，信封上的編號與卡片上的序號相同，按照進入試驗的順序依照信封編號拆封取卡，嚴格按卡片序號規(guī)定分組及治療[4]。根據(jù)隨機數(shù)字表法和盲法分為對照組和觀察組，各30例，其中對照組男22例，女8例，年齡28～71歲，平均年齡(45.7±6.3)歲；B組男20例，女10例，年齡26～69歲，平均年齡(46.9±6.6)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理，包括采用正常的濕化、加溫，落實氣管切開后護理、翻身、叩背；按照常規(guī)吸痰法，吸痰負壓為20～40 kPa，每次吸痰持續(xù)時間不超過15 s，吸痰前后給予2 min高流量吸氧10 L/min。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予膨肺吸痰和穴位注射。

1.2.2.1膨肺吸痰 每次給患者吸痰后用簡易呼吸氣囊連接氧氣進行正壓通氣。操作時由兩人同時進行，一位護士徹底吸凈呼吸道分泌物，另一位護士備好簡易呼吸氣囊連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量為10 L/min，將簡易呼吸氣囊終末正壓閥壓力調(diào)至10～15 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，待吸凈痰液后隨即將簡易呼吸氣囊連接氣管插管或氣管切開套管，雙手擠壓簡易呼吸氣囊，頻率為10～15次/min，持續(xù)2～3 min，每次擠壓球囊通氣量為患者平時潮氣量的1.5倍，氣道壓力達20～45 cmH2O，2次/min擠壓球囊，根據(jù)患者需要再次進行膨肺2 min或直接純氧吸入2～3 min，也可反復(fù)膨肺治療5次。

1.2.2.2穴位注射 取肺俞、尺澤穴[5]，局部皮膚常規(guī)消毒，采用甲鈷胺注射液行經(jīng)穴位注射,每個穴位注射1 mL，每日治療1次，每次注射一側(cè)穴位，左右兩側(cè)交替進行，連續(xù)治療14 d。

1.2.2.3護理 若患者在進行膨肺吸痰和穴位注射治療時出現(xiàn)意外情況，如暈針、血壓下降、心率改變以及血氧飽和度顯著下降時，均應(yīng)先立即停止治療，再根據(jù)患者的癥狀與意外事件的嚴重程度具體處理，確認不能繼續(xù)膨肺吸痰和穴位注射治療者退出試驗。

1.3觀察指標 隨訪觀察1個月，準確記錄護理前、實施膨肺吸痰聯(lián)合穴位注射14 d患者的胸部X片、肺CT、血氣分析、肺不張、呼吸功能參數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生的情況并進行組間比較。其中影像學(xué)檢查的評價指標包括；肺線狀或片狀密度影；根據(jù)患者的恢復(fù)情況將治療效果分為治愈、顯效、有效、無效四個等級，每個等級評定規(guī)則如下：治愈-患者無肺不張情況發(fā)生，肺X片，CT顯示結(jié)果良好，無肺線狀或片狀密度影，各項肺功能指標改善程度均大于10%；顯效-患者無肺不張情況發(fā)生，肺X片，CT顯示結(jié)果良好，無或有較少肺線狀或片狀密度影，各項肺功能指標中有三項改善程度大于10%；有效-患者無肺不張情況發(fā)生，肺X片，CT顯示結(jié)果有肺線狀或片狀密度影，各項肺功能指標有三項改善程度大于5%；無效-發(fā)生肺不張，肺X片，CT顯示結(jié)果有肺線狀或片狀密度影，各項肺功能指標有三項及以上改善程度不足5%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者護理前后呼吸功能比較 見表1。

表1 兩組患者護理前后呼吸功能比較

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及療效比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況及療效比較

3 討論

3.1膨肺吸痰聯(lián)合穴位注射能明顯改善患者的呼吸功能 膨肺吸痰法基礎(chǔ)是緩慢吸氣使通氣量增加，擴張小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴張，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性和肺的順應(yīng)性增加，有利于自主呼吸的加強和鍛煉。穴位注射法是將藥物注入中醫(yī)穴位以防治疾病的一種治療方法，是將針刺刺激和藥物的性能及對穴位的滲透作用相結(jié)合，發(fā)揮綜合療效經(jīng)皮給藥治療是目前世界衛(wèi)生組織大力倡導(dǎo)的第3條給藥途徑[6]，亦是臨床研究熱點，中醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)經(jīng)皮給藥的理論基礎(chǔ)是穴位經(jīng)絡(luò)等理論學(xué)說，將中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)腧穴理論與現(xiàn)代西醫(yī)藥學(xué)相結(jié)合促進藥物透皮吸收使藥物能直接經(jīng)皮進入機體，主要有以下優(yōu)點：(1)經(jīng)皮直接吸收藥物可以減少藥物在機體內(nèi)部的轉(zhuǎn)運代謝過程，從而降低機體對藥物刺激的反應(yīng)，減少胃腸道，肝腎損傷。(2)皮膚的間層也有儲存藥物的作用，能夠使藥物濃度曲線趨于平緩，減少了“峰谷現(xiàn)象”的產(chǎn)生概率，使血藥濃度能夠以穩(wěn)定持久的治療濃度維持較長一段時間的治療效果[7-8]。本研究中選擇了肺俞穴和尺澤穴，肺，肺臟；俞，輸注；本穴為肺之背俞穴，歸屬于足太陽膀胱經(jīng)，為足太陽膀胱經(jīng)循行路線上位于背部的背俞穴之一，背俞穴適用于治療相應(yīng)的臟腑病證及有關(guān)的組織器官病證，故肺俞穴是治療肺臟疾病的要穴。尺澤，經(jīng)穴名，別名鬼受、鬼堂，屬手太陰肺經(jīng)。主治咳嗽、氣喘、咯血、胸部煩滿、咽喉腫痛、肘臂攣痛等，可清宣肺氣，瀉火降逆。本研究在膨肺吸痰的基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位注射，對氣管切開術(shù)后的患者給予預(yù)防性護理，護理前后觀察組的潮氣量、SPO2、P(O2)均明顯高于對照組(P<0.05)，而氣道壓力、P(CO2)明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩者結(jié)合可明顯改善患者的肺功能。

3.2膨肺吸痰聯(lián)合穴位注射可以減少并發(fā)癥、提高療效 本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療有效率均明顯高于對照組(P<0.05)，提示膨肺吸痰聯(lián)合穴位注射可以減少并發(fā)癥、提高療效。這可能與膨肺吸痰時，快速通暢的呼氣可促使支氣管內(nèi)分泌物的充分排出，通過這種吸痰治療可使痰液徹底排出，降低肺部感染的發(fā)生，降低了肺不張的發(fā)生概率[9]，從而降低氣道阻塞的發(fā)生有關(guān)。穴位注射是針灸的續(xù)效治療[10]，本研究通過對肺俞穴和尺澤穴注射彌可保，對肺臟的功能修復(fù)以及植物神經(jīng)功能紊亂的再平衡具有顯著的促進作用，從而降低了氣道痙攣發(fā)生，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對接受氣管切開術(shù)的成年患者采用膨肺吸痰聯(lián)合穴位注射的療法，可以改善患者的肺功能，有效預(yù)防肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床療效，對促進患者盡快康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量具有積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。