戴偉利 袁書(shū)賢 邢彥倉(cāng)

變應(yīng)性鼻炎（AR）是臨床常見(jiàn)疾病，屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，以鼻塞、鼻癢、連續(xù)噴嚏及大量清水樣鼻涕為主癥，病情遷延，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近年來(lái)，AR發(fā)病率持續(xù)升高，西醫(yī)治療遠(yuǎn)期療效欠佳，且長(zhǎng)期服藥有副作用。中醫(yī)中藥療法因遠(yuǎn)期療效確切、不良反應(yīng)少而逐漸受到廣大患者歡迎。本研究以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，運(yùn)用穴位埋線療法，觀察其對(duì)肺脾虛寒型中重度持續(xù)性AR的療效和對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 一般資料

入組2018年10月～2019年5月在北京平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院診治的肺脾虛寒型中重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎（AR）患者，且采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為埋線組與西藥組，剔除脫落病例后，埋線組25例、西藥組23例。全部患者均完成9周的治療和18周的臨床觀察。埋線組男15例，女10例；平均年齡（40.4±7.8）歲；平均病程（6.9±4.1）年；癥狀評(píng)分（7.3±1.2）分。西藥組男14例，女9例；平均年齡（41.2±10.4）歲；平均病程（6.8±3.5）年；癥狀評(píng)分（7.6±1.65）分。兩組間年齡（t=-0.308，P=0.760）、病程（t=0.088，P=0.931）和癥狀評(píng)分（t=-0.681，P=0.499）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017BL-033-02），所有受試者均已簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中重度持續(xù)性AR西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015，天津）[1]。持續(xù)性AR：癥狀發(fā)作≥4d/周，且≥連續(xù)4周。中重度AR：癥狀較重或嚴(yán)重，對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“鼻鼽”辨證屬于肺脾虛寒型的標(biāo)準(zhǔn)。辨病特征：發(fā)作性鼻癢，噴嚏頻頻，清涕如水，鼻塞，嗅覺(jué)減退，伴眼癢、咽喉癢。辨證特征：鼻黏膜淡白或灰白，鼻甲腫大光滑，鼻道可見(jiàn)水樣分泌物。舌苔薄白，脈虛弱。辨證參考癥狀：常因感受風(fēng)冷異氣發(fā)病，畏風(fēng)怕冷，自汗，氣短懶言，語(yǔ)聲低怯，面色蒼白，或咳嗽痰稀，食少，便溏，四肢倦怠。

1.2.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度持續(xù)性AR西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015，天津）[1]及肺脾虛寒中醫(yī)證型；②年齡18～65歲，性別不限；③近2周內(nèi)未服用過(guò)抗過(guò)敏藥或抗組胺藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重過(guò)敏性體質(zhì)，可能對(duì)埋入線有過(guò)敏性高風(fēng)險(xiǎn)者；②經(jīng)期、妊娠期、哺乳期；③存在心、肝、腎等嚴(yán)重臟器疾病者；④既往有埋線或體內(nèi)留置物不良反應(yīng)的病史。

2 治療方法

2.1 埋線組

①取穴：以雙側(cè)肺俞、雙側(cè)脾俞、雙側(cè)腎俞、左側(cè)足三里為治療主穴。②操作：用碘伏將相應(yīng)穴位皮膚消毒后，戴上無(wú)菌手套，用無(wú)菌鑷子夾住已剪好的 1.0～2.0cm的醫(yī)用 POLYGLYCOLIC ACID Absorbable（3/0#）合成線段置入一次性使用埋線針（9#）中，然后左手固定穴區(qū)皮膚，右手持埋線針快速刺入穴位，徐徐進(jìn)針到達(dá)相應(yīng)深度后，覺(jué)有針感時(shí)，右手用平頭針芯抵住合成線段慢慢往里推進(jìn)，同時(shí)左手將針體慢慢往外退出，直至將合成線段置入相應(yīng)穴位中，線體不能露出皮膚表面，以防感染。出針后用碘伏棉簽按壓針孔稍許時(shí)間，外用創(chuàng)口貼敷蓋。③療程：每隔3周予埋線治療1次，共埋線3次后結(jié)束治療。

2.2 西藥組

鼻腔內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素（丙酸氟替卡松鼻用噴霧劑，每日晨起1次，每側(cè)鼻孔2噴，50μg/噴）；癥狀控制后，劑量可減至每側(cè)鼻孔1噴；癥狀消失后可停藥；癥狀復(fù)發(fā)時(shí)可再次使用。每隔3周門(mén)診復(fù)查1次，根據(jù)癥狀控制情況，調(diào)整用藥量，共連續(xù)治療9周。

3 觀察指標(biāo)

分別于治療前、治療9周、開(kāi)始治療18周后對(duì)下列指標(biāo)進(jìn)行觀察。

3.1 療效評(píng)定

臨床療效評(píng)定采用癥狀評(píng)分法，主要包括鼻癢、噴嚏、鼻塞及流清鼻涕4項(xiàng)主癥。根據(jù)病情輕重程度各項(xiàng)目均分4個(gè)等級(jí)，分別積分0～3分，0分為無(wú)癥狀；1分為輕度癥狀（癥狀輕微，易于忍受）；2分為中度癥狀（癥狀明顯，令人厭煩，但可以忍受）；3分為重度癥狀（癥狀不能忍受，影響日常生活和/或睡眠）。根據(jù)治療前后癥狀積分的總和，改善的百分率按下列公式評(píng)定療效：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。治療后總分減少≥90%為臨床痊愈，51%～89%為顯效，21%～50%為有效，≤20%為無(wú)效?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

3.2生活質(zhì)量評(píng)分

采用Elizabeth Juniper版RQLQ量表 (中文版)進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)分:分為活動(dòng)、睡眠、非鼻眼癥狀、實(shí)際問(wèn)題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感等7個(gè)維度，共24項(xiàng)提問(wèn)，每一項(xiàng)分別按0=無(wú)困擾，1=幾乎無(wú)困擾，2=有些困擾，3=中等程度困擾，4=十分困擾，5=很困擾，6=極度困擾進(jìn)行打分。各維度單獨(dú)記分,并算總分即為RQLQ總分，最高分為144分。在每次隨訪時(shí)由評(píng)價(jià)者對(duì)患者進(jìn)行詢問(wèn)后記錄。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組臨床療效比較

療程結(jié)束后埋線組治愈1例，顯效6例，有效9例，無(wú)效9例，總有效率64.0%；西藥組治愈4例，顯效9例，有效5例，無(wú)效5例，總有效率78.3%；兩組總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.179，P=0.278）。開(kāi)始治療18周后埋線組治愈3例，顯效6例，有效10例，無(wú)效6例，總有效率76.0%；西藥組治愈1例，顯效5例，有效3例，無(wú)效14例，總有效率39.1%；埋線組有效率顯著高于西藥組（χ2=6.70，P=0.010）。

2 兩組治療前后RQLQ評(píng)分比較（表1）

兩組治療前RQLQ量表中活動(dòng)、睡眠、非鼻眼癥狀、實(shí)際問(wèn)題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感等7個(gè)維度的分值無(wú)顯著差異（t≤1.067，均P＞0.05）。與同組治療前比較，療程結(jié)束后（治療9周）兩組RQLQ量表各項(xiàng)分值均顯著降低（t≥4.279，均P＜0.05）；與同組治療前比較，開(kāi)始治療18周后除西藥組睡眠、實(shí)際問(wèn)題、情感3方面RQLQ量表分值降低無(wú)顯著差異外（t≤0.578，均P＞0.05），西藥組其余各方面RQLQ量表分值及埋線組RQLQ量表各項(xiàng)分值均顯著降低（t≥2.085，均P＜0.05）。兩組療程結(jié)束后（治療9周）RQLQ量表各項(xiàng)分值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t≤0.802，均P＞0.05）；但兩組開(kāi)始治療 18 周后活動(dòng)、睡眠、實(shí)際問(wèn)題、鼻部癥狀及情感5方面評(píng)分埋線組顯著低于西藥組（t≥-6.682，均P＜0.05），非鼻眼部癥狀和眼部癥狀評(píng)分在兩組間無(wú)顯著差異（均在表1中，表中有治療前后比較、組間比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)）。

表1 兩組AR患者治療前后及開(kāi)始治療18周后隨訪時(shí)RQLQ評(píng)分比較

3 兩組不良反應(yīng)情況

埋線組有2例治療后第一周背部出現(xiàn)局部腫痛、少量滲血、硬結(jié)現(xiàn)象，6例足三里穴埋線處有輕微紅腫現(xiàn)象，囑患者注意休息，并局部熱敷，數(shù)天后患者各項(xiàng)表現(xiàn)均自行消失，無(wú)其他不適。西藥組有3例先后出現(xiàn)過(guò)少量鼻衄現(xiàn)象，未見(jiàn)明顯其他不良反應(yīng)。

討論

AR在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率持續(xù)升高，美國(guó)AR患者數(shù)量約占人口總數(shù)1/6[3]，在我國(guó)AR患病率為4%～38%，地區(qū)及城鄉(xiāng)之間差異較大[4]。中國(guó)總計(jì)近1.5億AR患者，其中20%～38%的患者合并哮喘；我國(guó)哮喘患者高達(dá)2000萬(wàn)，其中60%～78%的患者合并AR[5-7]。AR與哮喘是呼吸系統(tǒng)的同種疾病在不同部位的表現(xiàn)，互為因果，AR可使哮喘發(fā)展進(jìn)程加快。目前AR呈現(xiàn)出變應(yīng)原多樣性和異質(zhì)性、病程長(zhǎng)、病情程度重、反復(fù)發(fā)作及年輕化等特點(diǎn)，再加上發(fā)病過(guò)程復(fù)雜，沒(méi)有一種特效藥可以有效控制并治愈該??；變應(yīng)原特異性免疫治療也不能在短時(shí)間內(nèi)迅速改善鼻部癥狀、降低血清IgE抗體含量，療程通常達(dá)3年之久。西醫(yī)治療方法的復(fù)雜性及各種不良反應(yīng)已開(kāi)始令眾多患者對(duì)其產(chǎn)生抵觸心理?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，AR屬I(mǎi)型變態(tài)反應(yīng)，是體外環(huán)境中的過(guò)敏原作用于特應(yīng)性個(gè)體后出現(xiàn)IgE介導(dǎo)的鼻腔黏膜過(guò)敏性炎癥，發(fā)病與機(jī)體免疫功能紊亂密切相關(guān)。發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有多種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路參與。其中以Th1作用減弱Th2應(yīng)答增強(qiáng)最經(jīng)典，其次與Treg/Th17細(xì)胞失衡也有關(guān)。

近年來(lái)，中醫(yī)治療AR取得了肯定的療效，已得到廣泛認(rèn)可。中醫(yī)理論認(rèn)為，AR病因病機(jī)多為肺、脾、腎三臟虛損，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒侵襲所致。因氣和血都源自脾胃化生的水谷精微和腎中精氣，在病理情況下，肺脾腎三臟虛損，腎虛不能溫土，脾虛生血受制，肺虛生氣受制，凡此種種都將影響氣血的生成、宣化和運(yùn)行，導(dǎo)致氣血失衡，進(jìn)一步導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和。可見(jiàn)AR發(fā)病在標(biāo)為營(yíng)衛(wèi)失和，在本為氣血失調(diào)[8]。本研究選取雙側(cè)肺俞、雙側(cè)脾俞、雙側(cè)腎俞和單側(cè)足三里為治療主穴，即基于以上中醫(yī)理論；肺俞是肺之背俞穴，能疏風(fēng)解表，宣肺理氣，調(diào)理肺臟功能；脾俞是脾之腧穴，是人體內(nèi)最重要的補(bǔ)氣穴位之一，可補(bǔ)血益氣，祛濕散寒；腎俞穴在體內(nèi)對(duì)應(yīng)著腎臟，輸注到背部表面，具有溫陽(yáng)補(bǔ)虛，活血通絡(luò)之功；足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，具有補(bǔ)益氣血，益氣固表，納氣平喘，祛風(fēng)散寒，化痰理氣之功效，為強(qiáng)壯身心之大穴。諸穴通過(guò)協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)，從而達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)[9]。2015年美國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)（American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation,AAO-HNSF）專(zhuān)家組發(fā)布了變應(yīng)性鼻炎臨床實(shí)踐指南（Clinical Practice Guideline：Allergic Rhinitis）[10]，簡(jiǎn)稱(chēng) AGAR，首次將針刺納入西方國(guó)家AR治療指南，標(biāo)志著中醫(yī)外治法特別是針刺方法已經(jīng)獲得西方主流醫(yī)學(xué)的認(rèn)可。穴位埋線類(lèi)似針刺療法，是中醫(yī)外治法之一，治療AR具有明顯優(yōu)勢(shì)。其實(shí)質(zhì)是利用異體蛋白在體內(nèi)分解、吸收之前，對(duì)機(jī)體穴位形成一種長(zhǎng)達(dá)20天或更長(zhǎng)時(shí)間的生理及生物化學(xué)刺激，從而使機(jī)體獲得一種具有治療作用的“長(zhǎng)效針感”效應(yīng)[11]。另外，羊腸線作為一種異種蛋白，可誘導(dǎo)人體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，使淋巴組織致敏，配合抗體、巨噬細(xì)胞來(lái)破壞、分解、液化羊腸線，使之分解為多肽、氨基酸等。因此，穴位埋線是一種融合類(lèi)似于針刺作用于人體的進(jìn)針、留針、行針作用的穴位刺激和羊腸線異體蛋白的組織免疫療法為一體的復(fù)合性傳統(tǒng)療法[8]，是針灸理論與現(xiàn)代物理醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物。通過(guò)刺激作為運(yùn)行氣血、聯(lián)系臟腑、體表及全身各部的經(jīng)絡(luò)上的穴位，形成一種持久而柔和的非特異性刺激沖動(dòng)，以此協(xié)調(diào)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)等達(dá)到消除疾病的作用。有研究表明，穴位埋線療法通過(guò)對(duì)“經(jīng)絡(luò)氣血”的調(diào)節(jié)激發(fā)，使鼻黏膜免疫狀態(tài)和人體免疫穩(wěn)態(tài)達(dá)到平衡，從而提高患者免疫功能及抗過(guò)敏能力，對(duì)某些慢性過(guò)敏性疾病如哮喘等有良好療效，并可改善AR癥狀[9]。陳晴等[12]報(bào)道，穴位埋線可以通過(guò)調(diào)節(jié)變應(yīng)性鼻炎大鼠血清sIgE、IL-4、IL-10和INF-γ水平，進(jìn)而調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，最終改善變應(yīng)性鼻炎癥狀。劉敏等[13]報(bào)道，穴位埋線能明顯緩解AR大鼠變應(yīng)性鼻炎癥狀，其可能的機(jī)制是對(duì)AR大鼠鼻黏膜中 IFN-γ、IL-4 含量的調(diào)整。李昕蓉等[14，15]報(bào)道，面部穴位埋線通過(guò)改善以EOS及ICAM-1為標(biāo)志的變應(yīng)性鼻炎鼻黏膜最輕持續(xù)性炎癥狀態(tài)，并由此可能延長(zhǎng)了變應(yīng)性鼻炎的緩解期，降低其復(fù)發(fā)率。面部穴位埋線還通過(guò)改善由感覺(jué)神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和神經(jīng)激肽A（NKA）等參與的鼻黏膜神經(jīng)源性炎癥而改善變應(yīng)性鼻炎癥狀。鐘娟等[16]報(bào)道，穴位埋線治療AR患者的中樞效應(yīng)在大腦皮層內(nèi)的整合和邊緣系統(tǒng)有著密不可分的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，埋線組與西藥組在療程（治療9周）結(jié)束后均顯示出了較高的總有效率，兩組之間無(wú)顯著性差異。但開(kāi)始治療18周后隨訪評(píng)價(jià)時(shí)，埋線組的總有效率明顯高于西藥組（P=0.010），而且埋線組的總有效率較療程（治療9周）結(jié)束后上升了十二個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到76%。而西藥組的總有效率逐漸下降至39.1%。穴位埋線所具有的這種長(zhǎng)效機(jī)制可能與蛋白腸線對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的“長(zhǎng)效針感”效應(yīng)有關(guān)。

AR對(duì)患者生活質(zhì)量影響較為明顯。中-重度持續(xù)性AR的患者與正常人相比較，患抑郁癥[17]的風(fēng)險(xiǎn)性增加，甚至自殺。王敏等[18]將長(zhǎng)沙市814名10～17歲中小學(xué)生作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)AR對(duì)學(xué)生的情緒、性格、人際交流等各方面都產(chǎn)生了負(fù)面影響，會(huì)出現(xiàn)如疲勞、睡眠質(zhì)量下降、注意力不集中等一般癥狀，不利于學(xué)習(xí)與工作，嚴(yán)重者還出現(xiàn)了恐懼、焦慮、抑郁等心理疾病。穴位埋線療法更偏重于從整體上調(diào)節(jié)人體氣血和身心狀態(tài)，對(duì)許多慢性病的治療特別是在改善患者生活質(zhì)量方面可能較西藥更具優(yōu)勢(shì)。為探究穴位埋線治療AR的長(zhǎng)期生活質(zhì)量改善程度及中醫(yī)藥在治療慢性病方面的優(yōu)越性，本研究采用RQLQ進(jìn)行評(píng)價(jià)，且追蹤觀察18周。結(jié)果顯示，埋線組在活動(dòng)、睡眠、實(shí)際問(wèn)題、鼻部癥狀及情感5方面評(píng)分顯著優(yōu)于西藥組（均P<0.05）。這也歸因于中醫(yī)治病的核心理念“辨證論治”、“同證同治”及“整體調(diào)節(jié)”等。穴位埋線療法是從扶正固本的角度出發(fā)，通過(guò)調(diào)整全身免疫系統(tǒng)，增加機(jī)體抵抗力，從而逐步消除過(guò)敏癥狀，達(dá)到長(zhǎng)期緩解甚至防止再次復(fù)發(fā)的療效。這也凸顯了中醫(yī)藥療法較西醫(yī)療法在治療慢性病方面作用的優(yōu)勢(shì)，其臨床潛力值得進(jìn)一步挖掘。

綜上所述，穴位埋線療法能有效改善AR癥狀、提高患者生活質(zhì)量；較鼻噴激素治療有更好的遠(yuǎn)期療效，值得在臨床推廣。