張建 劉雅潔 張欽鑫 王歡歡 史雅文 殷敏

經(jīng)鼻內鏡手術目前是治療鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔鼻竇腫瘤等疾病的重要手術，內鏡下可以更全面地觀察病變、更精準地進行操作。但另一方面，鼻內鏡手術也帶來了一些手術并發(fā)癥，其中出血最為常見。尤其是術中黏膜出血，還可以導致術野不清，無法準確辨別重要組織，從而引起嚴重并發(fā)癥。為了更好地了解影響手術出血的因素，從而盡可能減少出血風險，我們對48例鼻內鏡手術的術中出血及相關因素進行了分析，報道如下。

資料與方法

1 一般資料

連續(xù)選取2019年9月～2020年1月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科行鼻內鏡手術48例，其中男性33例，女性15例，年齡22～60歲。

納入標準：①年齡22～60歲；②診斷為慢性鼻竇炎、慢性鼻竇炎伴鼻息肉、慢性鼻竇炎伴鼻中隔偏曲、復發(fā)性鼻竇炎等需要鼻內鏡手術者。排除標準：①伴有凝血功能障礙，②服用阿司匹林等抗凝藥物，③未經(jīng)控制的高血壓、糖尿病、哮喘等。

所有病人在全麻下行常規(guī)鼻內鏡鼻竇手術，術中監(jiān)測動脈血壓，并根據(jù)需要采取控制性降壓，手術均由三位高年資主任醫(yī)師完成。

2 觀察指標

術前觀察指標包括：①術前鼻內鏡及CT評分。鼻內鏡檢查根據(jù)Lund-Kennedy評分[1]，記錄鼻息肉、黏膜水腫以及鼻漏程度。單側0～6分，總分0～12分。CT檢查依據(jù)Lund-Mackay評分[2]，記錄各組鼻竇及竇口鼻道復合體病變程度。每側0～12分，總分0～24分。②合并變應性鼻炎患者根據(jù)癥狀嚴重程度，分為輕度和中重度，即變態(tài)反應評分分別計1分和2分，無則計為0分[3]。③凝血功能、血常規(guī)、血氣分析、術前血壓。

術中觀察指標包括：①手術量的計分。鼻中隔計1分，每側上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、額竇、蝶竇各計1分，息肉局限于中鼻道內則計1分，突出中鼻道外再計1分。單側0～7分，總分0～15分。②手術時間（分鐘）。③術中動態(tài)血壓。④術中出血量。術前更換吸引器瓶，以便計算吸引出液體總量。術中記錄沖洗用生理鹽水量，精確到毫升。術中收集棉片，術后稱重換算為出血量，精確到毫升。術中出血量=吸引器中液體量+帶血棉片數(shù)量-術中沖洗用生理鹽水量。

術后觀察指標包括：術后即刻血氣分析、次日血常規(guī)。

3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計，用單因素分析法分析臨床資料，計量資料采用±s進行表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料采取例數(shù)百分比比較，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，預測對出血量有影響的因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。

結果

1 一般情況

本文研究對象共48例，診斷為鼻竇炎23例，鼻竇炎伴息肉16例，鼻竇炎伴鼻中隔偏曲6例，復發(fā)性鼻竇炎3例。根據(jù)術中出血量的多少分為兩組，大于150ml者為A組，共13例。出血量小于、等于150ml者為B組，共35例。兩組患者性別、年齡、診斷構成上無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（例，%）

2 術中出血的影響因素比較

對兩組患者手術出血因素進行比較發(fā)現(xiàn)，這些因素主要存在于四個方面（表2）。首先是患者個體性體質差異，比如術前血壓、變態(tài)反應與嗜酸細胞（109/L）。其次是術中血壓控制情況，包括術中收縮壓與舒張壓。第三是病變范圍，表現(xiàn)在CT評分、鼻內鏡評分與手術量。第四是手術時間。而凝血功能、血氣分析、紅細胞（1012/L）、血紅蛋白（g/L）結果等對出血無顯著影響。

表2 兩組患者出血因素比較（例，%）

0.0 3 2術前血常規(guī)嗜酸粒細胞 0.3 8±0.0 9 0.2 3±0.0 4 9.5 8 5 0.0 1 5紅細胞 3.2 1±0.7 1 3.6 2±0.8 0 1.6 4 3 0.8 9 2血紅蛋白 1 1 6.3±1 5.6 1 1 7.8±1 6.1 1.1 5 1 0.8 7 4術前血氣分析P H 7.4 2±0.0 4 7.4 1±0.0 4 1.0 1 3 0.9 8 1 P O 2（m m H g）7 6.6±9.5 7 7.2±9.9 1.1 3 6 0.9 4 7 P a C O 2（m m H g）3 6.8±3.2 3 5.7±3.2 1.1 6 4 0.9 2 1術前凝血功能P T（S） 1 1.5±1.2 1 0.9±1.1 0.5 6 8 0.8 1 9 A P T T（S） 2 7.8±1.7 2 6.9±1.9 0.7 3 3 0.8 6 5 F I B（g/L） 2.8 2±0.3 6 2.8 9±0.3 5 0.6 6 7 0.7 6 9 T T（S） 1 6.7±1.9 1 7.8±1.8 0.7 3 1 0.8 2 7術中血壓收縮壓 1 2 7.9±2 2.1 1 0 3.3±1 4.5 0.3 5 4 0.0 2 7舒張壓 8 5.6±9.1 7 3.1±7.3 0.4 3 1 0.0 2 2手術相關評分手術范圍 4.6±0.8 2.4±0.3 7.7 9 8 0.0 3 2手術時間 3.8±0.7 2.7±0.5 0.4 8 8 0.0 2 9術后血常規(guī)嗜酸性粒細胞 0.1 2±0.0 4 0.1 2±0.0 4 0.9 2 3 0.9 4 3紅細胞 2.1 2±0.2 1 2.2 3±0.3 5 0.8 4 1 0.6 3 2血紅蛋白 1 0.2±1.1 1 2.2±1.2 0.7 5 4 0.6 1 1術后血氣分析P H 7.3 2±0.0 4 7.4 1±0.0 3 1.0 2 5 0.9 1 7 P O 2 7 7.1±8.6 7 5.2±8.1 1.1 5 3 0.9 3 2 P a C O 2 3 6.7±3.1 3 6.8±3.1 1.1 4 7 0.9 0 1術后凝血功能P T（S） 1 3.9±1.4 1 2.6±1.1 0.7 8 8 0.6 4 5指標 A組（n=1 3） B組（n=3 5） χ 2舒張壓 9 3.6±8.4 6 7.2±5.6 9.8 7 6 P值A P T T（S） 3 1.2±2.4 2 9.3±1.9 0.9 7 7 0.6 4 4 F I B（g/L） 2.0 1±0.2 1 2.3 3±0.2 2 0.8 9 4 0.8 1 2 T T（S） 1 9.3±2.0 1 8.2±1.8 0.7 4 5 0.8 2 4

3 Logistic回歸分析

出血量作為因變量，以上述有統(tǒng)計學差異的因素作為協(xié)變量，以Enter法納入Logistic回歸模型進行統(tǒng)計學分析（表3）。結果顯示ESS術前血壓、術中血壓、變態(tài)反應評分、術前嗜酸性粒細胞、手術時長、手術量評分、術前鼻內鏡評分、術前CT評分是影響鼻內鏡手術出血量的重要因素。

表3 多因素Logistic回歸分析

討論

鼻部血供來自頸內和頸外動脈兩個系統(tǒng)，血管網(wǎng)相互溝通，血供十分豐富[3]。經(jīng)鼻內鏡鼻腔鼻竇手術拓寬了手術視野，可以更好地切除病變，減少手術創(chuàng)傷。但另一方面，術中出血也給手術帶來了相應風險。因此了解影響術中出血的因素，對手術及預后非常重要。

為探討影響鼻內鏡手術出血因素，我們在實驗中根據(jù)術中出血量的多少分為兩組：出血量>150ml（A組），A組為出血量多組，共13例；出血量≤150ml（B組），B組為出血量少組，共35例。研究項目包括年齡、性別、疾病種類、術前血壓、鼻內鏡評分、CT評分、變態(tài)反應評分、血常規(guī)、血氣分析、凝血功能、手術量評分、術者因素、術中血壓、手術時長、術后血常規(guī)、術后血氣分析、術后凝血功能。結果：兩組患者的主刀醫(yī)生均為高年資主任醫(yī)師，兩組患者年齡、性別、血常規(guī)（紅細胞和血紅蛋白）、血氣分析、凝血功能差異均無統(tǒng)計學意義，P>0.05；術前血壓、鼻內鏡評分、CT評分、變態(tài)反應評分、嗜酸性粒細胞、手術量評分，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；術后血常規(guī)、術后血氣分析、術后凝血功能差異均無統(tǒng)計學意義，P>0.05；術中血壓、手術時長差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；Logistic回歸分析顯示術前血壓、鼻內鏡評分、CT評分、變態(tài)反應評分、術前嗜酸性粒細胞、手術量評分、術中血壓、手術時長是影響鼻內鏡手術出血量的相關因素，術后兩組嗜酸性粒細胞比較差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05，可能與A組出血量多，嗜酸性粒細胞數(shù)量下降有關。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，影響出血的因素主要在于以下幾個因素，包括術前術中血壓、變態(tài)反應狀態(tài)及病變范圍。

術前與術中的血壓是影響出血最重要的因素，并與術中出血量直接相關，其相關系數(shù)達到0.5。這一相關體現(xiàn)在術前血壓水平上，尤其對于高血壓患者，一方面術前必須將血壓控制在良好狀態(tài)，另一方面也影響術中控制性降壓效果。

術中控制性降壓的目的是減少術中出血、改善手術視野。采取控制性降壓減少術中出血[4，5]是安全有效的[6，7]，對于鼻內鏡手術的順利進行發(fā)揮了重要作用[8]?；裘绲萚9]將ESS病人分為兩組，降壓幅度分別為基礎血壓的20%和25%，研究發(fā)現(xiàn)25%組出血量明顯少于20%組，有研究認為減低心輸出量能提供更佳的手術視野[10，11]，但是過度低的心輸出量會減少腦、心、腎等重要臟器血供。其研究結果顯示[12]術中維持平均動脈壓（MAP）控制在 60～70mmHg，可望較好控制出血。而控制在麻醉前70%左右，則有利于術后恢復。術前血壓水平一方面是鼻黏膜血管的基礎狀態(tài)，同時影響術中控制性降壓的實施。而ESS術中出血主要是鼻黏膜毛細血管的出血，與平均動脈血壓、靜脈壓和毛細血管血流量直接相關[13]。

慢性鼻竇炎往往同時伴有變應性鼻炎，變態(tài)反應的狀態(tài)直接關系到手術出血。Berrettin等[14]對40例AR患者CT掃描發(fā)現(xiàn)67.5%的患者有鼻竇黏膜改變，與非變應性鼻竇炎比較，變應性鼻竇炎鼻竇CT改變更嚴重[15]，術前炎癥情況嚴重，導致術中出血多。組織學上黏膜毛細血管增生、黏膜水腫，都是導致出血量增加原因，而炎癥介質、炎性因子和細胞因子如白三烯、白介素、血小板激活因子、前列腺素、5-羥色胺、組胺等導致局部的血管擴張、血流量和血流速度增加，也是出血量增加的分子生物學機制。

鼻竇炎的病因與Th1/Th2免疫失衡有關，嗜酸性粒細胞增多型慢性鼻竇炎伴鼻息肉（ECRSwNP）Th2細胞計數(shù)增加[16]，研究表明ECRSwNP有逐漸成為我國鼻竇炎主要亞型的趨勢[17，18]。因嗜酸性粒細胞浸潤導致鼻腔、鼻竇黏膜的損傷[19]，進一步導致術中出血增加。其可能機制是嗜酸性粒細胞在黏膜中被激活后，釋放毒性遞質致上皮細胞凋亡脫落和組織水腫，鼻腔纖毛數(shù)量減少[20，21]，上皮損傷可募集Th2并極化T細胞，嗜酸性粒細胞還可產(chǎn)生IL-5，趨化及活化自身，IL-5受體表達增加后又能加強嗜酸性粒細胞生物學活性，對組織浸潤程度增加。另一方面，嗜酸性粒細胞浸潤程度影響患者的病變范圍,術前鼻內鏡和CT評分高，ECRSwNP通常又需要行擴大手術[22]。這些綜合因素作用下，ECRSwNP患者術中出血可能較多[23]。

手術時間長短是病變范圍、性質、術者熟練程度、圍手術期準備等各方面綜合影響的結果。在本研究中，術者為高年資主任醫(yī)師，因熟練程度造成的差異應該不大。針對每一個病例，為了盡可能減少術中出血，圍手術期應該做好充分準備，包括充分控制好鼻黏膜過敏和炎癥狀態(tài)、控制血壓、血糖、注意調整抗凝藥物，等等。而對每一個術者，也必須盡可能做到規(guī)范熟練。如此，可望減少術中出血。

本研究尚存在一些不足，主要在于樣本量較少，未能對鼻黏膜狀態(tài)、術者熟練程度、術中控制性降壓程度等進行分類和評估。但作為一個初步研究，我們的結果反應了一定趨勢。希望今后組織多中心的更大樣本的臨床研究，進一步探討影響鼻內鏡術中出血的相關因素。

綜上所述，術前血壓、術中血壓、變態(tài)反應評分、術前嗜酸性粒細胞、手術時長、手術量評分、術前鼻內鏡評分、術前CT評分是影響鼻內鏡手術出血量的重要因素。良好的圍手術期準備，規(guī)范而熟練的術中操作，是控制術中出血的重要因素。